原創(chuàng) 師春煥 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 收錄于合集 #呼吸用藥 87個
病情評估、治療原則及藥物選擇一文總結(jié)！
咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經(jīng)咳嗽動作從口腔排出的過程。咯血往往提示重要的器質(zhì)性疾病，需要高度重視。止血藥物種類較多，那么咯血如何進(jìn)行藥物止血呢？讓我們一起來學(xué)習(xí)一下~
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評估咯血嚴(yán)重程度
咯血的出血量可多可少：少到痰中帶血絲，多到危及生命?！犊┭\治專家共識（2020）》[1]根據(jù)咯血量大致可分為小量咯血、中量咯血和大咯血（圖1）。《大咯血診療規(guī)范（2019）》[2]將大咯血定義為任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的任何咯血量。
圖1 咯血量的界定
目前對于兒童咯血量的界定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！秲和┭\斷與治療專家共識（2016）》[3]認(rèn)為，24h內(nèi)咯血>8mL/kg或200mL為大咯血，需積極處理。
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咯血治療原則
應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和病因確定相應(yīng)的治療措施，包括止血、病因治療、預(yù)防咯血引起的窒息及失血性休克等。
（1）一般治療：臥床休息，緩解緊張情緒，保持大便通暢；吸氧，保持氣道通暢，鼓勵將血咯出，祛痰，咳嗽劇烈的可適當(dāng)止咳。
（2）止血治療：包括藥物止血、非藥物止血（支氣管動脈栓塞治療、經(jīng)支氣管鏡治療、手術(shù)治療等），藥物止血治療仍然為首選方法。
（3）病因治療：例如感染引起的咯血應(yīng)積極抗感染，腫瘤引起的咯血應(yīng)給予適當(dāng)?shù)哪[瘤相關(guān)治療；
（4）咯血并發(fā)癥治療：主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不張等并發(fā)癥，應(yīng)注意及時通暢氣道、擴(kuò)容、抗感染等。
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診療指南/專家共識推薦的止血藥
《咯血診治專家共識（2020）》[1]：鑒于臨床上咯血多由支氣管動脈或肺動脈血管破裂所致，故咯血的藥物選擇以垂體后葉素、催產(chǎn)素及血管擴(kuò)張劑為主。首選藥物為垂體后葉素，垂體后葉素禁忌或無效時選擇酚妥拉明。其他止血藥物只能作為輔助治療措施。
《大咯血診療規(guī)范（2019）》[2]：大出血時推薦使用垂體后葉素、血凝酶（如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛頭蝮蛇血凝酶等），以上兩種藥物在大咯血治療時可同時聯(lián)合使用，加強(qiáng)止血效果；其他藥物包括卡絡(luò)磺鈉、腎上腺色腙、酚磺乙胺等。
《兒童咯血診斷與治療專家共識（2016）》[3]：推薦垂體后葉素、血凝酶等。
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止血藥物介紹
▌ 垂體后葉素：咯血，尤其是大咯血的首選藥物。它是目前治療咯血最常用、最有效，且起效快的止血藥，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。
表1
▌ 酚妥拉明：用于垂體后葉素禁忌或無效時，尤其對于咯血伴有高血壓、肺心病患者更為適宜[5]。但由于其強(qiáng)大的舒張血管作用，對于出血量較大的咯血患者，可能會誘發(fā)休克[6]。
表2
▌ 血凝酶：血凝酶是自蛇毒中分離和純化而來，不含神經(jīng)毒素及其它毒素。不同品種來源不同，矛頭蝮蛇血凝酶來自巴西矛頭蝮蛇，白眉蛇毒血凝酶來自長白山白眉蝮蛇，尖吻蝮蛇血凝酶來自尖吻蝮蛇；普通血凝酶來自巴西矛頭蝮蛇。
表3
▌ 聯(lián)合用藥：
表4
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其他止血藥物：
其他止血藥物有6-氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。在大咯血急救時作用較弱，但可用于后續(xù)止血的處理，作為輔助治療措施。如果咯血是由藥物因素引起，如華法林、肝素等則使用相應(yīng)的拮抗藥物維生素K、魚精蛋白。
表5
注：氨甲苯酸和酚磺乙胺療效有限，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
小結(jié)：
遇到咯血不能盲目止血，一定要明確病因及出血部位，及時進(jìn)行對因處理。止血藥物的使用應(yīng)注意個體化，特別是應(yīng)注意患者咯血的發(fā)生機(jī)制以及合并癥。
參考文獻(xiàn)：
[1]北京醫(yī)師協(xié)會呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師分會咯血診治專家共識編寫組，咯血診治專家共識.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2020,19:1-11.
[2]中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學(xué)分會呼吸專業(yè)委員會. 大咯血診療規(guī)范[J]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2019, 12（1）:8.
[3]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組, 《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會. 兒童咯血診斷與治療專家共識[J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2016, 31（20）: 1525-1530.
[4]陳新謙, 金有豫, 湯光. 新編藥物學(xué).17 版 [M]. 人民衛(wèi)生出版社,2011.
[5]余暉. 酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素治療支氣管擴(kuò)張并大咯血 [J]. 臨床肺科雜志,2014,（02）:303-305
[6]付云杰, 童國強(qiáng), 胡燕霞, 王熠. 酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素治療老年支氣管擴(kuò)張伴大咯血的療效觀察 [J]. 臨床合理用藥雜志,2015,（09）:59-60
[7]李林東. 垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明治療支氣管擴(kuò)張大咯血的療效觀察 [ J ]. 中國醫(yī)藥指南,2013,11 （35）:55-56
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本文作者：師春煥
審核專家：孫丹雄
責(zé)任編輯：彭建萍 戴戴
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