傷寒論第63條言：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”
第162條言：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。
從上述2條中得出麻黃杏仁甘草石膏湯證是肺熱喘咳證。何以得此？惡寒發(fā)熱無汗而喘者，為麻黃湯證。汗出惡風(fēng)，發(fā)熱脈浮緩，氣逆而喘者，為桂枝加厚樸杏子湯證。而麻黃杏仁甘草石膏湯之汗出而喘，則異于表實(shí)無汗之麻黃湯證；有汗而身不惡風(fēng)，脈不浮緩，則又異于桂枝加厚樸杏子湯證。由此可知，麻黃杏仁甘草石膏湯之汗出，為里熱所迫而非表虛，喘為肺熱，而非肺寒，且無大熱，此無大熱實(shí)為體表反無大熱，為熱郁于肺的明證。因此，此證內(nèi)熱壅盛，所以汗出；肺氣不利，所以作喘。如用桂枝湯，陽盛則斃。至于條文中所言，“發(fā)汗后”和“下后”的問題，“發(fā)汗后”，表邪化熱，熱邪犯肺而喘；“下后”，乃表證誤用下法后，發(fā)生的變證之一，下后表邪不得外解，反而入里，導(dǎo)致肺氣壅遏，不得宣通，郁而化熱，熱邪犯肺而喘。條文中“發(fā)汗后”和“下后”雖然發(fā)病原因不同，但熱邪犯肺的肺熱喘咳證病機(jī)同一，因此治療也相同。
Ref：楊文.《傷寒論》麻黃杏仁甘草石膏湯剖析[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43(01)：70-71.
原文第63條指出：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”第162條則指出：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯?！倍咭灰蛘`汗，一因誤下，但均為誤治后病邪由表入里化熱，熱邪壅肺。方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中指出：“夫以汗下不同而治同者，汗與下雖殊，其為反誤而致變喘則一。唯其喘一，所以同歸于一治也?！甭櫥菝窠淌谥赋觯骸皟蓷l皆為倒裝筆法，文中‘不可更行桂枝湯’句應(yīng)接在‘無大熱者’后方可理順其意。”誤治后導(dǎo)致表熱入里，內(nèi)陷于肺，或肺素蘊(yùn)熱，辛溫發(fā)汗，益更助熱，導(dǎo)致肺熱壅盛。肺熱實(shí)證，一般身熱較重，甚則壯熱不退，但有時(shí)因肺熱內(nèi)壅，反而“無大熱”。無大熱，與桂枝湯證的“翕翕發(fā)熱”頗為相近，同樣本證的“汗出”不是外邪侵襲，營衛(wèi)不和所致，而是肺熱蒸騰，迫津外泄所為。本證為肺熱喘證，雖見汗出，無大熱，但“不可更行桂枝湯”。陳亦人教授認(rèn)為：“麻黃杏仁甘草石膏湯證條文是‘汗出而喘，無大熱’，假使是‘無汗而喘，大熱’，該方能否使用？從臨床來看，就容易得出‘汗出而喘，無大熱’不是麻杏石甘湯的必見證，而是可能發(fā)生的變局。”從這兩條的比較看，汗或下只是前提條件，臨床見證才是根據(jù)，“汗出”、“無大熱”為非特異性表現(xiàn)，咳喘為應(yīng)用麻杏石甘湯的第一線索，肺熱是麻杏石甘湯證的病理關(guān)鍵。《傷寒貫珠集》論及本方曰：“發(fā)汗后汗出而喘，無大熱者，其邪不在肌腠而入肺中。緣邪氣外閉之時(shí)，肺中已自發(fā)熱。發(fā)汗之后，其邪不從汗出之表者，必從內(nèi)而并于肺耳?！薄睹t(yī)方論》也認(rèn)為：“此治寒深入肺，發(fā)為喘熱也。汗既出矣而喘，是寒邪未盡，若身無大熱，則是熱壅于肺?！惫暑櫸滠娊淌谥赋雠R床上凡肺氣閉郁的熱證、實(shí)證，不管有汗、無汗，有無大熱均可使用。肺熱氣閉的喘證可用之，風(fēng)熱咳嗽亦可用之，外寒里熱的支氣管肺炎、急慢性氣管炎、麻疹合并肺炎、大葉性肺炎均可用本方加減治療?？扰c喘均是肺氣上逆的表現(xiàn)，與肺的宣降失調(diào)相關(guān)，而宣肺止咳平喘，首推麻黃，其性味辛苦而溫，既善于宣通肺氣，又長于降逆止咳平喘，被譽(yù)為肺經(jīng)專藥。《本草正義》指出：“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是為治外感第一要藥。雖曰解表，實(shí)為開肺。雖曰散寒，實(shí)為泄邪。風(fēng)寒固得之外散，即溫?zé)嵋酂o不賴以宣通。而俗以為專主表寒之猛劑，誤矣。”石膏辛甘大寒，清泄肺胃之熱以生津，兩藥相輔相成，既能宣肺，又能泄熱。石膏倍用于麻黃，不失為辛涼之劑，麻黃得石膏，則宣肺平喘而不助熱；石膏得麻黃，清解肺熱而不涼遏。杏仁苦微溫，降利肺氣而平喘咳，與麻黃相配則宣降相用，合石膏相伍則清肅協(xié)通。炙甘草既能益氣和中，與石膏相合而生津止渴，更能調(diào)和于寒溫宣降之間。尤在涇曰：“蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發(fā)，而寒郁之熱，非石膏不能除?！本C觀全方，藥僅四味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，清宣降三法俱備，共奏辛涼宣泄、清肺平喘之功。
Ref：馬超，趙鳴芳.麻黃杏仁甘草石膏湯應(yīng)用思路及機(jī)理分析[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43(06)：66-68.
整理丨菟絲子
★
★版權(quán)聲明★
