做一個合格的摸金校尉，掌握盜墓時代最新的 SAP 診療實踐指南。感謝您繼續(xù)關注，上周我們分享了關于急性重癥胰腺炎的診斷以及分級（最新重癥胰腺炎診療指南：做合格的「摸金校尉」診斷篇），今天我們繼續(xù)來分享關于抗生素治療以及重癥監(jiān)護單元的內(nèi)容。
1. SAP 病例使用抗微生物藥物治療的指征是哪些？
2. 無菌性 SAP 預防性使用抗生素有效嗎？
3. 采用抗微生物藥物治療的正確時機是何時？
4. 應該使用哪種抗微生物藥物？
5. 抗微生物藥物治療的正確療程如何？
預防性使用抗生素
指南內(nèi)容
1. 最近的證據(jù)表明，AP 患者預防性使用抗生素并沒有顯著降低病死率或并發(fā)癥發(fā)生率。因此，不再推薦對所有 AP 患者常規(guī)預防性使用抗生素（1A）。
雖然早期的試驗表明無菌性壞死的患者使用抗生素可能會預防感染性并發(fā)癥，但后續(xù)的設計更好的試驗一直未能證實其優(yōu)勢。
感染性壞死和抗生素
指南內(nèi)容
1. 感染性 SAP 一直推薦接受抗生素治療（2A）。
2. 血清降鈣素原（PCT）檢測可能有助于預測發(fā)生感染性胰腺壞死的風險（1B）。
3. CT 引導下細針穿刺抽吸（FNA）進行革蘭染色和細菌培養(yǎng)可確診感染性 SAP，指導抗生素治療，但不再作為常規(guī)使用（1B）。
感染性 SAP 一直推薦接受抗生素治療。然而，由于臨床很難將之與 AP 引起的其他感染性并發(fā)癥或炎癥狀態(tài)區(qū)分開來，在診斷上有困難。
多項研究表明，血清 PCT 的測定可能有助于預測發(fā)生感染性胰腺壞死的風險。
CT 引導下細針穿刺抽吸（FNA）胰腺壞死區(qū)域仍然是首選診斷方法。但由于高假陰性率，一些中心已不再常規(guī)使用 FNA。
SAP 患者腹膜后區(qū)域出現(xiàn)氣體被認為能提示出現(xiàn)感染，但僅有有限數(shù)量的患者出現(xiàn)該表現(xiàn)。
選用何種抗生素
指南內(nèi)容
1. 有感染性壞死的患者應使用可穿透胰腺壞死組織的抗生素（1B）
2. 有感染性壞死的患者，經(jīng)驗性使用抗生素的抗菌譜需要覆蓋需氧和厭氧，革蘭陽性和革蘭陰性微生物。感染性 AP 患者不建議常規(guī)預防性使用抗真菌藥物，盡管念珠菌感染在感染性胰腺壞死患者中常見且提示患者有較高的病死率（1B）
標準靜脈注射劑量的氨基糖苷類抗生素不能充分滲透胰腺組織，達到有效最低抑制濃度。
酰脲類青霉素類和三代頭孢菌素有中等程度的胰腺組織滲透性，能有效對抗革蘭陰性微生物。在這些抗生素中，只有哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陽性細菌和厭氧菌有效。
喹諾酮類藥物和碳青霉烯類藥物都顯示出對胰腺組織良好的滲透性和抗厭氧菌能力。但由于高耐藥率，只應限于對β內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者。碳青霉烯類藥物只能用于非常危重的患者。
甲硝唑的殺菌譜幾乎只針對厭氧菌，但它能很好地滲透胰腺組織。
真菌感染是 AP 的嚴重并發(fā)癥，雖然并發(fā)真菌感染通常與胰腺壞死程度正相關，但沒有足夠的數(shù)據(jù)支持預防真菌感染，因此不推薦使用。
1. 收入 ICU 的指征是什么？
2. 何時需要進行液體復蘇，應使用哪種液體？初次復蘇的最佳輸液率和反應監(jiān)測如何？對于持續(xù)性休克，首選的藥理學方法是什么？
3. 止痛的正確方法是什么？
4. 機械通氣的指征有哪些？
5. 腹腔間隔綜合征的內(nèi)科治療方法是什么？甲磺酸加貝酯和生長抑素類似物等藥物的價值如何？
6. 腸內(nèi)營養(yǎng)：指征是什么，應使用哪種營養(yǎng)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳方法是哪種？
收入重癥監(jiān)護的標準
指南內(nèi)容
1. 如果發(fā)生器官功能障礙，需要在 ICU 持續(xù)監(jiān)測生命體征。盡管進行了充分的液體復蘇，但仍有持續(xù)性器官功能障礙或器官衰竭的發(fā)生，這是收入 ICU 的一個指征（1C）。
液體復蘇
指南內(nèi)容
1. 早期液體復蘇是為了優(yōu)化組織灌注目標，無需等到血流動力學惡化才開始。由于液體超負荷會產(chǎn)生有害影響，因此應通過頻繁重新評估血流動力學狀態(tài)來指導液體給藥。等滲晶體液是首選（1B）。
過去十年來， SAP 病死率的下降可能就是得益于更廣泛的液體復蘇，通過維持微循環(huán)來預防胰腺壞死。預防壞死或改善預后所需液體量必須根據(jù)患者的年齡，體重和既往的腎和/或心臟狀況調(diào)整。
紅細胞比積，血尿素氮，肌酐和乳酸是判斷血量和組織灌注是否充分的實驗室指標，應加以監(jiān)測。乳酸林格氏液可能有抗炎作用，但根據(jù)隨機試驗結果，并沒有乳酸林格氏液比生理鹽水更為優(yōu)越的有力證據(jù)。其在校正鉀含量方面可能更好。
是否需要止痛
指南內(nèi)容
1. 沒有任何證據(jù)或推薦限制鎮(zhèn)痛藥物。急性腎損傷（AKI）時應避免使用非甾體抗炎藥（NSAID）。硬膜外鎮(zhèn)痛應作為多模式止痛策略中靜脈鎮(zhèn)痛的一個替代或協(xié)同方案。患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）應納入每一種策略（1c）。對未插管患者，鹽酸二氫嗎啡酮優(yōu)于嗎啡或芬太尼。
疼痛是 AP 的主要癥狀，緩解疼痛是臨床首要任務之一。所有 AP 患者在入院 24 h 內(nèi)都必須接受某種形式的鎮(zhèn)痛治療。需要長期大劑量阿片類藥物治療的重癥和急性危重癥胰腺炎患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。
由于仍不能確定首選鎮(zhèn)痛劑和最佳給藥方法。因此，當前推薦最好按照圍手術期最新的急性疼痛管理指南操作。
機械通氣
指南內(nèi)容
1. 如果已經(jīng)供氧，但即便經(jīng)鼻高流量氧療，或持續(xù)氣道正壓通氣都無法有效糾正呼吸急促和呼吸困難，就必須進行機械通氣。無創(chuàng)或有創(chuàng)技術均可使用。
但當患者無法有效清除支氣管分泌物和/或患者已經(jīng)或?qū)⒁跁r，應強制使用有創(chuàng)通氣。需要有創(chuàng)通氣時，應注意采用肺保護策略（1C）。
低氧血癥是導致不同程度的呼吸急促和呼吸困難的部分原因。疼痛，可能的腹內(nèi)高壓和胸腔積液，也可導致這些癥狀，盡管有足夠的動脈氧合。全身通透性增加可導致液體復蘇后的肺水腫。此時要考慮機械通氣。
腹內(nèi)壓升高
指南內(nèi)容
1. 建議限制鎮(zhèn)靜劑，液體和血管活性藥物的使用，以達到復蘇目標的正常低限。在進行腹部手術減壓之前，如果所有其他非手術治療（包括經(jīng)皮腹腔液體引流）都無效，則可能需要深度鎮(zhèn)靜和麻醉來限制腹內(nèi)高壓（1B）。
全身炎癥引起的全身通透性增加，以及液體復蘇和血管活性藥物等治療嘗試，與腸道衰竭和腹內(nèi)高壓加重有關。過量的鎮(zhèn)靜劑會進一步加重腸道功能障礙，從而增加腹內(nèi)壓。當副作用超過益處時，限制「常規(guī) ICU 藥物」至關重要。
腸內(nèi)營養(yǎng)
指南內(nèi)容
1. 除器官支持和營養(yǎng)外，不應給予特殊的藥物治療（1B）。
2. 建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)以預防腸功能衰竭和感染性并發(fā)癥。應避免全腸外營養(yǎng)（TPN），但如果腸內(nèi)途徑不能完全耐受，應考慮部分腸外營養(yǎng)，以滿足熱量和蛋白質(zhì)需求。胃和空腸喂養(yǎng)均能安全實現(xiàn)（1A）。
盡管進行了大量的研究，但還沒有發(fā)現(xiàn)有效的藥物治療方法。腸內(nèi)喂養(yǎng)能維持腸道粘膜屏障，防止損傷，預防導致胰腺壞死的細菌移位。大多數(shù)單位都偏向于持續(xù)輸注。腸內(nèi)營養(yǎng)與全腸外營養(yǎng)相比，可減少感染并發(fā)癥，器官衰竭和病死率。
第二部分分享結束，下集預告：外科干預時機及策略～
2.2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis
