張介賓早在《景岳全書》就明確提出：“經(jīng)閉有血隔、血枯之不同，隔者病發(fā)于暫，通之而愈，枯者其來也漸，補養(yǎng)乃充?！闭f明閉經(jīng)有虛實之異，治法亦攻補有別，血枯宜補，血滯宜通。但從臨床來看，本病實中多可夾虛，虛中又可兼實，故臨證時一定要詳審病機，辨清其虛實的兼夾情況，采用相應(yīng)的治療方法，以達到邪去正復(fù)的目的。在臨床治療中，室女經(jīng)閉以虛證或虛實夾雜為主，以虛證腎虛血虧型較為多見，梅師治以補腎養(yǎng)血，認為血者陰類，其運在陽，故注重“溫，通”二字，每以四物湯合柏子仁丸加減，如當(dāng)歸、
川芎、
熟地、柏子仁、卷柏、澤蘭、川牛膝、續(xù)斷、
枸杞子、菟絲子等，補腎養(yǎng)血之中不失活血通經(jīng)之義。腎虛乃致病之本，故治療閉經(jīng)當(dāng)重在補腎，溫補腎陽，滋補腎陰，溫養(yǎng)腎氣。臨證處方中常以生地、
熟地、
枸杞子、山萸肉、
黃精、鹿角霜以及菟絲子、川斷、
女貞子、杜仲、淫羊藿、仙靈脾、紫河車、紫石英為主藥。除重治腎之外，尚須調(diào)理肝脾，佐以化瘀。在臨診中常以香附、柴胡、廣木香、陳皮、砂仁、焦山楂以及丹皮、丹參、
川芎、川牛膝。卷柏、澤蘭、雞血藤、益母草之屬，伍于補腎之劑中，以使肝氣暢達，脾氣健運，瘀滯得除，沖任通暢，月事依時。畢竟是閉而不通，應(yīng)以通為治，然通經(jīng)之法絕非破氣、破血所能囊括，通經(jīng)之要，妙在變通，這里變通在于想要通之，首先充之，正如《景岳全書》言：“枯之為義，無血而然故，或以羸弱，或以困倦……無非血枯經(jīng)閉之候，欲其不枯，無如養(yǎng)營，欲以通之，無如充之，但使雪消春水自來，血盈則經(jīng)脈自至。”對于閉經(jīng)挾實者，觀其所類，每酌加針對性地酌加祛邪藥：如兼
痰濕者，加薏苡仁、茯苓、浙貝母、蒼術(shù)等；如兼瘀滯者加蒲黃、三七、路路通等，如兼癜瘕者則加鱉甲、昆布等，但很少用破血藥。同時，治療中不可過用辛溫香燥之品，以防劫津傷陰之弊。即或應(yīng)用，也須配以養(yǎng)血和陰之品，使氣順血和，則病自愈。即或欲補，亦當(dāng)補中有行，以利氣血化生。
在長期的臨床實踐中，梅師對本病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，自擬溫腎通經(jīng)湯，辨證加減治療本病，每收可喜療效。溫腎通經(jīng)湯由當(dāng)歸、川芎、熟地、香附、益母草、柏子仁、卷柏、澤蘭、川牛膝、續(xù)斷、枸杞子、菟絲子、鹿角霜、茯苓組成。方中當(dāng)歸、川芎補血而不滯血，行血而不傷血，為血中動藥，具有溫養(yǎng)流動之機，養(yǎng)血之中兼行血之妙；益母草味辛，苦，性微進，活血化瘀，卷柏、澤蘭辛散溫通，善活血通經(jīng)；“欲其不枯，無如養(yǎng)營，欲以通之，無如充之?！?/div>
精充血足，經(jīng)候通暢自行，所選當(dāng)歸、川芎、卷柏、澤蘭、益母草，皆養(yǎng)血活血通經(jīng)之品，通不破散，養(yǎng)在其中。柏子仁甘平質(zhì)潤，歸心、腎經(jīng)，能養(yǎng)心通經(jīng)，交通心腎；熟地味甘而厚，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，不僅善于補血，更能滋補肝腎之陰，生精益髓，為補益肝腎的要藥，續(xù)斷補肝腎，同時又能生新血，破瘀血，調(diào)血脈；又助以菟絲子、枸杞子溫潤填精，溫養(yǎng)腎中真陰之氣，加用鹿角霜溫補腎陽，鹿角下連督脈，故能補人身之督脈，補督脈即補一身之陽氣，此合扶陽育陰于一法，其目的在于協(xié)調(diào)陰陽，使陰生陽長，溫陽補火助其生化。朱丹溪日：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，故萬物之生，皆由陽氣，補腎填精，滋其化源，以治其本。抓住腎就抓住了本源，正如前人所說，“通經(jīng)之法在于開源”。茯苓味甘、淡、性平，入藥具有利水滲濕、益脾和胃、寧心安神之功，其藥性平和，利濕而不傷正氣。香附為“氣病之總司，女科之主師”，既能行氣解郁，又為血中之氣藥，能引血藥至氣分而生血，故稱婦人要藥也。全方共奏補腎養(yǎng)精，益血通經(jīng)之效。重在養(yǎng)經(jīng)血以資血之源，既不孟浪攻破，亦不滋膩呆補。腎氣充，腎精足，肝氣疏，氣血充盈，沖任得養(yǎng)，經(jīng)水有源，則月經(jīng)自然來潮。
3 典型病例
患者，女，17 歲，2014 年 2 月 15 日初診。
主訴：月經(jīng)停閉半年?，F(xiàn)病史：患者 14 歲月經(jīng)初潮，以往月經(jīng)量少色淡，時有推后，后因升學(xué)考試壓力，思慮過度，月經(jīng)停閉半年之久。曾服用補血養(yǎng)血中藥 20 余劑，月經(jīng)仍未來潮，后轉(zhuǎn)來我院就診。末次月經(jīng)于 2013年 8 月來潮。刻診：現(xiàn)月經(jīng)仍未潮，平時白帶量少，無痛經(jīng)，無腹痛，無乳脹。患者形體消瘦，皮膚干澀，倦怠乏力，頭目昏暈，納可，眠可，大便溏薄，觀其面色胱白無華，舌質(zhì)淡苔薄白，診其脈象沉細。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。證屬腎虛血虧型，治宜補腎養(yǎng)血為主。
藥用：當(dāng)歸 20g、川芎 10g、澤蘭 10g、柴胡6g、香附 12g、山萸肉 12g、菟絲子 15g、黃精 10g、紫河車 5g（另包）、鹿角霜 15g、玫瑰花 6g、卷柏 10g、川牛膝 10g、茯苓 15g ，7 劑，水煎服。
2014 年 2 月 22 日復(fù)診：服藥后，末次月經(jīng)于 2 月 18 日來潮，經(jīng)量不多，色淡，無明顯血塊，無痛經(jīng)。納可，眠可，二便調(diào)。
觀其面色轉(zhuǎn)紅潤，舌質(zhì)淡苔薄白，診其脈象沉細。2 月 20 日我院作血液生殖激素水平測定，報告單示：雌二醇（E2）48.93pg/ml, 偏低。繼服上方，加丹參 15g、雞血藤 15g、杜仲 10g、王不留行 10g，12 劑，水煎服，囑繼續(xù)調(diào)理觀察。
體會：治療閉經(jīng)一病，在辨清患者虛實情況下，應(yīng)采用辨證施治，以補腎為本，溫補腎陽，滋補腎陰，溫養(yǎng)腎氣。對血滯者不宜強攻，以通為治；血枯者亦不宜峻補，以補為治。在藥物的運用上，無論血滯、血枯，常常加用活血化瘀之品。初治時可于大量補益之品中加用少量作用平緩的和血之品，使補而不滯，以促進血行；或者初治時不予活血，待用補益之品治療一段時間后，血海漸充，氣血漸復(fù)時，再佐以少量活血之品使任沖脈盛，經(jīng)通血行，月事以時下。經(jīng)通之后，為了鞏固療效，應(yīng)予滋陰養(yǎng)血之品調(diào)理善后。
參考文獻
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