急性冠狀動脈綜合征，尤其是ST段抬高的急性心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中風險最高的一類患者，通過再灌注治療（介入治療和溶栓治療）在發(fā)病早期充分、持續(xù)地開通“罪犯”血管恢復冠狀動脈前向血流，以挽救正在缺血、損傷乃至壞死的心肌，可以改善患者近、遠期臨床預后，因此，急性心肌梗死患者的急診介入治療臨床獲益極大。靜脈溶栓治療也是常用的再灌注治療手段，但介入治療再通率顯著優(yōu)于溶栓治療，而且禁忌證較靜脈溶栓治療少，臨床適用范圍更廣，因此，所有的ST段抬高急性心肌梗死患者，除非存在禁忌證，均應當在再灌注治療時間窗內接受急診介入治療。
結合心電圖改變和冠脈造影影像，術者比較容易識別急性心肌梗死介入治療的靶病變（即引起心肌梗死的“罪犯”病變），而該病變是急性血栓形成導致的急性閉塞病變，導絲和其它器械容易通過，因此治療難度一般不高，但急性心肌梗死的介入治療有一些不同于擇期介入治療的特點，需要在臨床實踐中加以注意。
01
不是所有急性心肌梗死
的介入治療都應該置入支架
急性心肌梗死介入治療的目標是使“罪犯”血管恢復前向血流（造影時達到TIMI 3級血流），這個目標是所有急性心肌梗死介入治療指南的共識。要達到這個目標，通常需要對“罪犯”病變進行球囊擴張、支架置入、血栓抽吸等操作，但切記置入支架不是必須的，在某些情況下，例如罪犯病變內存在大量血栓時，置入支架可能會使已經恢復的前向血流變差，反而不利于達到恢復前向血流的治療目標。如果遇到類似情況，恢復血流后應當先強化抗栓治療，擇期復查冠狀動脈造影再決定是否置入支架。
02
急診介入治療時指引導絲
的選擇
急性心肌梗死的病變兩個重要的特點：
首先，“罪犯”病變是急性血栓病變，導絲通過往往比較容易；
其次，閉塞遠端血管走形不明，導絲遠端有可能會進入夾層或小的分支引起冠脈穿孔。因此推薦首選工作導絲，比如雅培公司的BMW、泰爾茂公司的Runthrough、Ashahi公司的Sion等，這類導絲的特點是安全性好，不容易損傷血管內膜、極少導致遠端血管穿孔而且具有比較好的支撐力，便于支架球囊的輸送。
如果閉塞近段血管顯著迂曲，工作導絲難以通過，可考慮選用頭端硬度低的樹脂護套（超滑）導絲，例如雅培公司的Pilot 50、Ashahi公司的Fielder FC等，但這類導絲支撐力通常較弱，且導致冠狀動脈穿孔的可能性增加，術者需要密切注意導絲頭端的位置。
03
血栓抽吸導管的使用
急性心肌梗死的“罪犯”病變幾乎都是血栓病變，理論上講，取出血栓、恢復血流是最佳的再灌注手段。
但近年來進行的血栓抽吸臨床研究結果不盡一致，總體而言，血栓抽吸有可能改善心肌灌注、減少遠端栓塞，但對急性心肌梗死患者預后（死亡、再次心肌梗死和支架內血栓）的改善作用不明顯，因此目前指南不建議急性心肌梗死介入治療時常規(guī)進行血栓抽吸，只有當“罪犯”病變血栓負荷重、TIMI血流0至1級、血管供血范圍大時才考慮使用血栓抽吸（見病例一）。
在使用血栓抽吸導管時應當謹慎操作，防止抽吸導管及其它器械將冠脈內血栓帶到主動脈內并脫落造成腦動脈或其它部位動脈栓塞（見病例二）。近年來機械抽吸裝置逐漸應用于臨床，初步研究提示其抽吸效果優(yōu)于手工抽吸。
病例一：患者男性，48歲，突發(fā)胸痛3小時入院，心電圖提示急性下壁心肌梗死。圖一示右冠造影提示右冠遠端100%閉塞，局部可見大塊血栓影像。圖二示手工抽吸出的大塊血栓。圖三為抽吸后復查造影前向血流恢復，但局部仍有嚴重管腔狹窄。圖四置入支架后的最終結果。
病例二：患者男性，60歲，因突發(fā)胸痛4小時入院，心電圖示急性下后壁心肌梗死。圖一示造影見右冠近段100%閉塞，右冠起始部即可見大塊血栓影像。圖二示導絲通過球囊擴張后右冠起始部血栓影消失。圖三示右冠前向血流恢復，但遠端仍可見大量血栓影。介入過程中患者突發(fā)神志改變，當時血壓心率正常，腦顱CT除外腦出血，神經內科會診提示存在大腦中動脈閉塞體征。緊急經皮腦血管取栓治療后患者恢復較好，但仍遺留輕度左側肢體運動障礙。
04
無再流和慢血流的防治
無復流和慢血流是血小板聚集、遠端栓塞、冠狀動脈微循環(huán)痙攣、中性粒細胞栓塞、組織水腫及氧化應激增加等眾多機制共同作用的結果，介入治療中總體發(fā)生率為0.6%至5%，ST段抬高急性心肌梗死介入治療中發(fā)生率可高達20至30％。從發(fā)生機制分析，血栓抽吸和遠端保護裝置的應用應該能改善無復流和慢血流的發(fā)生率，但近年來的臨床研究并沒有證實血栓抽吸和遠端保護裝置的明確獲益。
目前公認最有效的改善無復流/慢血流的藥物是硝普鈉，每次100至200微克，冠脈內注射，可以多次注射。使用微導管或血栓抽吸導管直接把藥物注射至遠端血管內療效更佳、對血壓的影響也較小。如果患者血壓偏低，間斷給予腎上腺素50至100微克冠脈內注射，可以提高血壓、改善無復流/慢血流。其它可能有效的治療措施還包括冠脈內注射腺苷、替羅非班，以及積極的循環(huán)支持。
另外，減少向冠脈內注射造影劑也是無復流治療中非常重要的措施，術者需要克制自己總想注射造影劑觀察前向血流是否恢復的欲望，更多地根據心電圖及患者的癥狀進行判斷。多次注射硝普鈉，根據患者癥狀及心電圖推測前向血流恢復后才能再進行冠脈造影。
05
錯過再灌注治療時間窗患者
的干預時機
急性心肌梗死的再灌注治療時間窗通常為發(fā)病后12個小時內，即在該時間段內所有無禁忌證的急性心肌梗死患者均應當接受再灌注治療（介入或溶栓治療），發(fā)病12個小時后，如果患者仍然有持續(xù)性或發(fā)作性的缺血癥狀、出現室性心動過速或伴有心源性休克，這些患者也應該立刻接受介入治療。如果錯過了再灌注治療時間窗，且無顯著缺血癥狀，這類患者何時接受介入治療是長期以來存在爭議的話題。
主張延遲干預的理由是，經過一段時間后，病變部位血栓充分機化，介入治療中發(fā)生遠端栓塞、無復流等并發(fā)癥的可能性減小。既往指南中幾乎沒有對這一問題作出明確推薦，今年發(fā)布的歐洲心肌血運重建指南將發(fā)病后12至48小時常規(guī)行介入治療作為IIa類推薦。在臨床實踐中，高?；颊撸ê喜⑿牧λソ摺⒍嘀а懿∽儯┩ǔＶ鲝堅缙诜e極接受血運重建治療，低?；颊撸ㄐ墓δ苷！沃а懿∽儯┩ǔＶ鲝埧梢韵冉邮芩幬镏委熂斑M一步無創(chuàng)評估。
06
非梗死相關血管病變
的處理時機
多支血管病變的急性心肌梗死患者在臨床上很常見，如何處理非梗死相關血管的嚴重狹窄也是爭議多年的話題。
既往的指南一般推薦急診介入治療通常只干預“罪犯”血管，如果患者合并心源性休克，可考慮同時干預非梗死相關血管達到完全性血運重建來改善患者的預后；如果患者心功能正常，非梗死相關血管需要在病情穩(wěn)定后按穩(wěn)定型冠心病的原則進一步評估是否需要血運重建治療。
近年來的一些臨床研究在這個問題上進行了探索，主要達成兩點共識：首先，對合并心源性休克的患者而言，同時干預非梗死相關血管不會帶來進一步的生存率獲益，因此，2018年歐洲心肌血運重建指南將合并心源性休克的急性心肌梗死患者干預非梗死相關血管作為III類適應證，即不建議干預非梗死相關血管。
其次，對未合并心源性休克的多支病變患者，可以在同一次住院期間對非梗死相關血管進行血運重建治療，2018年歐洲心肌血運重建指南將其作為IIa類適應證。
總結
1、急性心肌梗死急診介入治療的目標是恢復前向血流，有時過于積極的置入支架可能會適得其反；
2、首選安全性好的工作導絲；
3、不建議常規(guī)進行血栓抽吸，只有血栓負荷重的患者需要抽吸；
4、硝普鈉是治療無復流/慢血流的最有效藥物；
5、錯過再灌注治療時間窗的高?；颊呖梢钥紤]早期血運重建，低危患者進一步評估；
6、合并心源性休克患者不建議同時干預非梗死相關血管，多支病變患者可在同一次住院期間干預非梗死相關血管。
