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高血壓急癥是心內(nèi)科和急診科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的急危重癥之一，在我國(guó)，成人高血壓患病率為25.2%(預(yù)測(cè)人數(shù)為2.7億)，即每4人就有一人患高血壓，其中1%-2%高血壓患者可發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥患者急性期病死率達(dá)6.9%，部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個(gè)月內(nèi)病死率可達(dá)50%。

為此，今年9月，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，《中國(guó)高血壓急癥治療規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）正式問(wèn)世，為臨床醫(yī)生提供了實(shí)用的臨床指導(dǎo)，下面就一起來(lái)看看其中要點(diǎn)。

高血壓急癥是一組以急性血壓升高，伴有靶器官損傷，或原有功能受損進(jìn)行性加重為特征的一組臨床綜合征。若收縮壓(SBP)≥220mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥140mmHg，則無(wú)論有無(wú)癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥。新的規(guī)范采用血壓的突然、快速升高及所導(dǎo)致的調(diào)節(jié)機(jī)制失常來(lái)定義高血壓急癥，比使用特定的血壓閾值進(jìn)行定義要更加準(zhǔn)確。

高血壓急癥治療最重要的問(wèn)題是減少血壓過(guò)高對(duì)靶器官的持續(xù)損傷，同時(shí)避免降壓過(guò)快導(dǎo)致臟器灌注不足，并盡快糾正誘因。因此，所有高血壓急癥都應(yīng)使用起效快的靜脈降壓藥物。此外，高血壓急癥包括多種致命性靶器官損傷，不同疾病的降壓目標(biāo)、降壓速度也不盡相同，為此，《規(guī)范》為我們制定了總體降壓原則，在明確診斷后再行調(diào)整。

與中國(guó)急診高血壓診療專(zhuān)家共識(shí)（2017修訂版）相一致，《規(guī)范》提出同樣的三階段降壓方案：

①初始階段(1h內(nèi))血壓控制目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓(MAP)的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%；

②在隨后的2~6h將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，但需根據(jù)不同疾病的降壓目標(biāo)和降壓速度進(jìn)行后續(xù)的血壓管理；

③當(dāng)病情穩(wěn)定后，24~48h血壓逐漸降至正常水平。

高血壓急癥的常見(jiàn)靶器官損害有：

急性冠脈綜合征（ACS）、急性心力衰竭、急性缺血性卒中、急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、子癇前期和子癇、惡性高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤。

1. ACS：患者血壓控制在130/80mmHg以下，但維持舒張壓（DBP）>60mmHg。

推薦藥物：硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、地爾硫卓；利尿劑及ACEI、ARB。

2. 急性左心衰：患者在初始1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓（MAP）的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%，目標(biāo)血壓SBP<140mmHg，但不低于120/70mmHg。

在聯(lián)合使用利尿劑基礎(chǔ)上，推薦擴(kuò)血管藥物：硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、烏拉地爾和ACEI、ARB。

3.急性缺血性卒中：溶栓患者血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg；不溶栓患者降壓應(yīng)謹(jǐn)慎，當(dāng)SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg，可以控制性降壓，1h內(nèi)MAP降低15%，但收縮壓（SBP）不低于160mmHg；

推薦降壓藥物優(yōu)選拉貝洛爾、尼卡地平，次選硝普鈉。

4. 腦出血患者：血壓升高時(shí)，沒(méi)有明顯禁忌證情況下，把SBP維持在130-180mmHg；

推薦藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。可聯(lián)合甘露醇等脫水治療。

5. SAH患者：建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓以上20%，動(dòng)脈瘤手術(shù)之后SBP可以維持在140~160mmHg；

推薦藥物：尼卡地平、烏拉地爾、尼莫地平。

6. 高血壓腦病：血壓急劇升高時(shí)，建議第1小時(shí)將MAP降低20%~25%，初步降壓目標(biāo)160~180/100~110mmHg；

推薦降壓藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉，可聯(lián)合使用脫水降顱壓藥物甘露醇、利尿劑等。

7. 主動(dòng)脈夾層：在保證組織灌注條件下，目標(biāo)血壓SBP至少<120mmHg，心率50~60次/分。

推薦首選β受體阻滯劑，并聯(lián)合尼卡地平、硝普鈉、烏拉地爾等藥物。

8. 重度先兆子癇或子癇：靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。薦靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓<160/110mmHg。

推薦藥物：尼卡地平、拉貝洛爾、肼屈嗪、硫酸鎂、烏拉地爾。

9. 惡性高血壓：降壓不宜過(guò)快，數(shù)小時(shí)內(nèi)MAP降低20%~25%；

推薦藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。

10. 嗜鉻細(xì)胞瘤危象：術(shù)前血壓控制在160/90mmHg以下；

首選α受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，也可選擇硝普鈉、尼卡地平。

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值得注意的是，新版《規(guī)范》中對(duì)尼卡地平的推薦適應(yīng)證增加。高血壓急癥的早期治療原則是減少血壓過(guò)高對(duì)靶器官的持續(xù)損傷，同時(shí)避免降壓過(guò)快導(dǎo)致臟器灌注不足，因此需要選擇起效快、可控性強(qiáng)、具有靶器官保護(hù)作用的靜脈降壓藥物。

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部分靜脈降壓藥物使用方法