目前射頻消融治療已經(jīng)成為陣發(fā)性室上性心動過速 (PSVT)的首選治療方法,在射頻消融治療前判斷心動過速類型有利于手術(shù)的準(zhǔn)備和進(jìn)行 。體表心電圖有助于 PSVT的鑒別診斷 。標(biāo)準(zhǔn)心電圖算法 (V1 導(dǎo)聯(lián)偽R及下壁導(dǎo)聯(lián)偽 S波 )及近年來提出的新算法已經(jīng)用于房室結(jié)折返性心動過速 (AVNRT)和房室折返性心動過速 (AVRT)的鑒別 ,但是單純 avL導(dǎo)聯(lián)對 AVNRT和 AVRT的鑒別作用還未得到證實 。本研究的目的在于探討體表心電圖單純 avL導(dǎo)聯(lián)對 AVNRT和 AVRT的鑒別作用 。
1 資料與方法
病例選擇:選取 2009-01至 2009-11因癥狀性 PSVT在我院行心臟射頻消融術(shù)(RFCA)治療的連續(xù)病例 112例,按心動過速類型分為 AVNRT者 (n=60)和 AVRT者(n=52)。排除標(biāo)準(zhǔn):①房性心動過速 ;②顯性預(yù)激綜合征 ;③竇性心律時存在束支傳導(dǎo)阻滯;④經(jīng)電生理檢查不能明確心動過速類型.
分析方法和分析指標(biāo):分別記錄竇性心律及心動過速時的體表 12導(dǎo)聯(lián)心電圖,記錄標(biāo)準(zhǔn)為紙速 25 mm/s,振幅 10 mm/mV, 濾波頻率 100 Hz。AVNRT和 AVRT的標(biāo)準(zhǔn)心電圖算法定義如下:V1導(dǎo)聯(lián)偽R心動過速時V1 導(dǎo)聯(lián) QRS波終末部正向波折, 類似不完全性右束支阻滯 ,竇性節(jié)律時不存在;下壁導(dǎo)聯(lián)偽 S波:心動過速時下壁導(dǎo)聯(lián) QRS波終末部負(fù)向波折 ,竇性節(jié)律時不存在。aVL導(dǎo)聯(lián)切跡:心動過速時 aVL導(dǎo)聯(lián)終末部正向的波折,竇性節(jié)律時不存在;aVR導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 :心動過速時 aVR導(dǎo)聯(lián) ST段水平型或上斜型抬高≥1.0 mm,持續(xù)時間 ≥80 ms,下斜型抬高≥1.5 mm,持續(xù)時間≥80 ms,竇性心律時不存在 ;QRS電交替:心動過速時至少一個導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) QRS波幅震蕩≥1 mm。(圖 1 ～ 3)
2 結(jié)果
112 例入選病例中, AVNRT60 例 (53.6%)和AVRT52例(46.4%),兩者在年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05), AVNRT者與 AVRT者比較女性的比例高 (55.6%和 33.3%), 心電圖統(tǒng)計特點:aVL切跡發(fā)生比例大(53.3%和 17.9%), V1 導(dǎo)聯(lián)偽 R波發(fā)生比例大(46.7%和 15.4%),下壁導(dǎo)聯(lián)偽 S波發(fā)生比例大(42.2%和 5.1%),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均 <0.05 ～0.01)。aVR導(dǎo)聯(lián) ST段抬高發(fā)生在 AVNRT的比例(37.1%)低于 AVRT(71.8%)(P=0.001),差異有統(tǒng)計學(xué)意義 。aVR導(dǎo)聯(lián) ST段抬高的 AVRT患者中 71.4%為左側(cè)旁路 。QRS電交替兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表 1)aVL切跡和 V1 導(dǎo)聯(lián)偽 R波及下壁導(dǎo)聯(lián)偽 S波診斷 AVNRT的敏感性分別為 53.3%、46.7%, 42.2%, 特 異 性 分 別 是 82.1%、 84.6%、94.9%。aVL切跡診斷 AVNRT的敏感性高于 V1 導(dǎo)聯(lián)偽 R波及下壁導(dǎo)聯(lián)偽 S波 (標(biāo)準(zhǔn)心電圖算法 ), 但是三者之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05), 特異性三者之間亦無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。
3 討論
AVNRT和 AVRT是折返性心動過速的最常見類型 ,約占陣發(fā)性室上性心動過速的 90%。多個研究已經(jīng)證實標(biāo)準(zhǔn)心電圖算法對 AVNRT及 AVRT的鑒別價值[ 1-3]。但是單純 aVL導(dǎo)聯(lián)對 AVNRT和 AVRT的鑒別作用還尚未得到證實.
研究發(fā)現(xiàn)對少數(shù)右側(cè)慢徑反復(fù)消融仍不能成功的AVNRT患者 ,嘗試左側(cè)消融大多能成功[ 4]。左側(cè)消融成功的病例提示 ,一些患者可能存在左側(cè)方向的房室結(jié)致密體及連接纖維并參與了慢徑甚至快徑的構(gòu)成[ 5]?，F(xiàn)代電生理標(biāo)測與射頻消融實踐均證實典型AVNRT的折返環(huán)并不是局限在房室結(jié)內(nèi) ,而是由房室結(jié)、心房與房室結(jié)之間位于不同部位的兩條徑路及這兩條徑路之間的心房組織構(gòu)成[ 6]。病理組織學(xué)研究也證實,房室結(jié)致密體大多存在右側(cè)后延伸, 后延伸部位為電生理慢徑的病理基質(zhì),但 62%同時存在左側(cè)后延伸,這種左側(cè)的傳導(dǎo)纖維同樣可以參與折返環(huán)的構(gòu)成[ 7]。
因此,推測 aVL導(dǎo)聯(lián)或許能夠部分反映這種左側(cè)連接纖維參與的 AVNRT特點 。
Anselme等[ 8] 報道 47% AVNRT患者 , 在冠狀竇遠(yuǎn)段記錄到最早心房電位, 這表明來自房室結(jié)的激動利用左側(cè)的心房與房室結(jié)連接早于右側(cè)結(jié)構(gòu)更快速到達(dá)冠狀竇,并通過冠狀竇肌肉組織擴(kuò)布到右房流入道,然后進(jìn)入慢徑并激動希氏束, 冠狀竇肌肉組織和左心房也同時激動。由于左心房和希氏束幾乎同時激動,導(dǎo)致 QRS波與折返性 P波幾近融合, 在 aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)出 QRS波終末部切跡 。
本研究通過回顧性分析 112例 PSVT患者的心電圖特點 ,發(fā)現(xiàn) aVL切跡診斷 AVNRT具有與標(biāo)準(zhǔn)心電圖算法相似的敏感性和特異性。DiToro等[ 9] 的研究中 , aVL切跡發(fā)生在 AVNRT和 AVRT的比例分別為51.3%和 7.4%(P≤0.001),其敏感性和特異性分別為 48.6%和 92.6%,并且均高于標(biāo)準(zhǔn)心電圖算法, 但三者之間同樣沒有統(tǒng)計學(xué)差異 。aVL切跡發(fā)生在AVNRT的比例遠(yuǎn)大于左側(cè)消融成功的比例說明 aVL切跡僅僅證明的是雙徑路的存在, 而不是說 aVL切跡存在時就一定需要在左側(cè)才能消融成功 ,這也與絕大多數(shù) AVNRT仍是在右側(cè)消融成功相吻合.
本研究同時證實 aVR導(dǎo)聯(lián) ST段抬高對 AVRT的診斷價值,并且與 Ho等[ 10] 的結(jié)果一致 。雖然 González-Torrecilla等[ 11] 通過回歸分析后認(rèn)為 QRS電交替是AVRT的獨立預(yù)測因素 ,本研究并沒有得到相同的結(jié)論,這也與多數(shù)研究認(rèn)為 QRS電交替只是一種頻率相關(guān)現(xiàn)象一致。
總之, aVL切跡作為鑒別 PSVT的新的心電圖算法是一次新的探索, 也是對雙徑路解剖結(jié)構(gòu)及電生理特點的進(jìn)一步認(rèn)識, 而且從目前的研究來看 , 其診斷AVNRT的敏感性和特異性是可以被接受的。
版權(quán) 中國循環(huán)雜志
利益沖突：無
