李世鋒，李中健，申繼紅，劉 儒，李帥兵
鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科
【關(guān)鍵詞】 心律失常，竇性; 心動過速，竇性; 心動過緩; 竇性停搏，心臟; 心電描記術(shù)
竇房結(jié)是位于右心房與上腔靜脈連接處心外膜下的卵圓形柱體，由特殊心肌細胞 “P” 細胞 組 成，是心臟的第一起搏點，具有自律性和傳導(dǎo)性。竇房結(jié)是心臟搏動的最高 “司令部”，可以自動地、有節(jié)律地產(chǎn)生電流，電流按心臟傳導(dǎo)組織的順序傳送到心臟的各個部位，從而引起心肌細胞的收縮和舒張。
正常心臟激動由竇房結(jié)控制，凡激動起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律，其中包括正常竇性心律與竇性心律失常。竇房結(jié)因自身原因或外來因素導(dǎo)致其自律性、興奮性及傳導(dǎo)性發(fā)生改變，竇房結(jié)失去正常活動規(guī)律，稱為竇性心律失常。竇性心律失常包括: 竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊 ( 包含竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié) 律) 、竇 性 停 搏、竇 性 期 前 收 縮( 早搏) 等，下面對其做簡單介紹。
1 竇性心動過速
竇性激動的頻率≥100 次/min 稱為竇性心動過速，這是最常見的一種心動過速類型，臨床多表現(xiàn)為心悸，伴或不伴出汗、頭昏、眼花、乏力等癥狀。
1.1 發(fā)生原因
1.1.1 生理因素
引起竇性心動過速的生理因素很多，如正常人體力活動時、情緒激動、飽餐、飲濃茶、喝咖啡、吸煙、飲酒等，均可使交感神經(jīng)興奮，心率加快。另外，當(dāng)體位發(fā)生改變時，如立位時交感神經(jīng)興奮，心率增快，而臥位時心率則減慢。
1.1.2 病理因素
( 1) 心力衰竭: 多發(fā)生在心力衰竭的早期;
( 2) 甲狀腺功能亢進;
( 3) 急性心肌梗死: 在急性心肌梗死病程中，竇性心動過速的發(fā)生率可達到 30% ～ 40% ;
( 4) 休克: 輕度休克時心率可達到 100 次/min 以上; 重度休克時心率更快，可 ＞ 120 次/min;
( 5) 急性心肌炎;
( 6) 其他器質(zhì)性心臟病;
( 7)其他: 貧血、發(fā)熱、感染、缺氧、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟手術(shù)后等，均可出現(xiàn)竇性心動過速;
( 8) 藥物: 腎上腺素類、阿托品類和其他抗膽堿類藥物也能引起竇性心動過速。
1.2 常規(guī)心電圖特點
1.2.1 P 波形態(tài)竇性心動過速時，P波由竇房結(jié)發(fā)放激動形成，符合竇性 P 波的特點 ( Ⅰ、Ⅱ、V4 ～ V6 導(dǎo)聯(lián) P 波直立，aVＲ 導(dǎo)聯(lián) P 波倒置; P － Ｒ 間期 ＞ 0. 12 s;P － P 間期互差 ＜ 0. 12 s) ，但 P 波振幅常較正常竇性心律時稍高。
1.2.2 P波頻率P波頻率 ≥100 次/min。P 波頻率≥160 次/min 時需與陣發(fā)性室上性心動過速相鑒別。成年人竇性心動過速時 P 波頻率常為 100 ～ 160 次/min，多在 130 次/min 左右，個別可達 160 ～180 次/min。嬰幼兒心率較成人略快，不同年齡竇性心動過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，如1 歲以內(nèi) ＞ 140 次/min，1 ～ 6 歲 ＞ 120 次/min，6 歲以上與成人相同， ＞ 100 次/min，通常不超過 160 次/min。個別嬰幼兒的竇性心動過速時心率可達 230 次/min左右 ( 見圖 1) 。
1.3 24 h 動態(tài)心電圖特點
1.3.1 一過性竇性心動過速時，竇性 P波頻率由慢逐漸加快至 100 次/min 以上，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后，又逐漸減慢至原有水平，心動過速發(fā)生時 P 波形態(tài)與正常竇性 P 波的形態(tài)相同。
1.3.2 持續(xù)性竇性心動過速時，24 h 動態(tài)心電圖記錄到的P波總數(shù)應(yīng) ＞ 14. 4萬次。
1.3.3 其他伴隨情況
( 1) P 波形態(tài)變尖或振幅增高，提示激動起源于竇房結(jié)頭部;
( 2) P － Ｒ 段下移是由于受心房復(fù)極波的影響所致;
( 3) 當(dāng)發(fā)生竇性心動過速時，原有 ST － T 改變可恢復(fù)正常;
( 4)Q － T 間期縮短。
2 竇性心動過緩
竇性激動的頻率低于 60 次/min 稱為竇性心動過緩，輕者可出現(xiàn)乏力、頭暈、記憶力差、反應(yīng)遲鈍等，嚴重者可有黑蒙、暈厥或阿 － 斯綜合征發(fā)作。
2.1 發(fā)生原因
2.1.1 心內(nèi)因素
( 1) 迷走神經(jīng)興奮:大多通過神經(jīng)、體液機制經(jīng)心臟外神經(jīng)而起作用，或是直接作用于竇房結(jié)而引起竇性心動過緩;
( 2) 竇房結(jié)功能受損: 指由竇房結(jié)受損 ( 如炎癥、缺血、中毒或退行性變的損害等) 而引起的竇性心動過緩;
( 3) 急性心肌梗死: 竇性心動過緩在急性心肌梗死發(fā)病早期發(fā)生率最高，發(fā)生率為 20% ～ 40% ( 特別是下壁心肌梗死) 。
2.1.2 心外因素
心外因素所致的竇性心動過緩，絕大多數(shù)伴有迷走神經(jīng)亢進現(xiàn)象，是神經(jīng)性的，心率不甚穩(wěn)定。
( 1)正常人，特別是在睡眠中;
( 2) 運動員或高強度體力勞動者;
( 3) 運用心血管藥物: β 受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑等;
( 4) 中樞神經(jīng)影響;
( 5) 其他: 頸部腫瘤、縱隔腫瘤、嘔吐反射、低溫等因素。
2.2 常規(guī)心電圖特點
2.2.1 P 波形態(tài)具備竇性心律特點。
2.2.2 P 波頻率
P 波頻率 ＜ 60 次/min。
通常 為 40 ～ 59 次/min，多 在 45 次/min以上。
＜ 45 次/min 為嚴重竇性心動過緩。
嬰幼兒竇性心動過緩的心率，在 1 歲以下＜ 100 次/min，1 ～ 6 歲 ＜ 80 次/min，6 歲以上 ＜ 60 次/min。
注意: 竇性心動過緩時，平均心率≤40 次/min 有致命危險。
2.2.3 Q － T 間期 Q － T 間期按比例延長，但校正后 Q － Tc 間期則在正常范圍內(nèi) ( 見圖 2) 。
2.3 24 h 動態(tài)心電圖特點
24 h 動態(tài)心電圖記錄到的 P 波總數(shù)應(yīng) ＜ 8 萬次。
3 竇性心律不齊
凡由于竇房結(jié)不規(guī)則發(fā)放沖動而產(chǎn)生節(jié)律不勻齊的心律，稱為竇性心律不齊。
3. 1 發(fā)生原因
竇性心律不齊常與生氣、情緒不穩(wěn)定或使用某些藥物 ( 如洋地黃、嗎啡等) 有關(guān)。
3. 2 常規(guī)心電圖特點
3. 2. 1 P － P ( Ｒ － Ｒ) 間期不勻齊，同一導(dǎo)聯(lián)長短差值≥0. 12 s，多與呼吸周期有關(guān)。
3. 2. 2 其余具備正常竇性心律特征 ( 見圖 3) 。
3. 3 分類
3. 3. 1 呼吸性竇性心律不齊
心率在吸氣時增快，呼氣時減慢; 屏住呼吸可使心律不齊消失或變得不明顯。
3. 3. 2 非呼吸性竇性心律不齊
心率變化與呼吸周期無關(guān)，常為病理性表現(xiàn)，多見于冠心病、顱內(nèi)壓增高、腦血管意外等。
3. 3. 3 竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律
竇性激動起搏點不固定，在竇房結(jié)內(nèi)游走，心電圖表現(xiàn)同一導(dǎo)聯(lián) P 波形態(tài)、振幅及 P － Ｒ 間期略有變化。
3. 3. 4 心房內(nèi)游走節(jié)律
竇性起搏點有時從竇房結(jié)移行到心房甚至房室交界區(qū)，心電圖表現(xiàn)同一導(dǎo)聯(lián)至少有 3 種以上形態(tài)P 波。
3. 3. 5 室性時相性竇性心律不齊
是一種特殊類型的竇性心律不齊，多見于完全性或二度房室傳導(dǎo)阻滯。
4 竇性停搏
由于某種原因，竇房結(jié)在較長時間內(nèi)不能發(fā)放激動，使心房或心室暫時不能除極，稱為竇性停搏。臨床可表現(xiàn)氣短、疲勞、頭暈、胸悶等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)暈厥，冠心病患者可出現(xiàn)心絞痛。過長時間的竇性停搏可使患者出現(xiàn)眩暈、黑蒙或短暫意識障礙，嚴重者甚至發(fā)生抽搐。
4. 1 發(fā)生原因
4. 1. 1 原發(fā)性竇性停搏
此型較多見，主要是由于竇房結(jié)本身受到損害，多由器質(zhì)性心臟病引起，例如冠心病、急性心肌炎、心肌梗死、心肌病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房結(jié)和心房肌退行性纖維化、瀕死性停搏等。
4. 1. 2 繼發(fā)性竇性停搏
( 1) 繼發(fā)于各種快速性心律失常之后的短暫性竇性停搏 ( 2 ～ 4 s) : 最常見于室上性心動過速，經(jīng)刺激迷走神經(jīng)以及藥物治療或食管調(diào)搏術(shù)超速抑制后，室上性心動過速被突然糾正后而發(fā)生的竇性停搏，多為短暫發(fā)生。( 2) 抗心律失常藥物過量或中毒可致竇性停搏: 如洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等。
( 3) 迷走神經(jīng)張力增高對竇房結(jié)功能抑制作用致竇性停搏: 如壓迫眼球、按摩頸動脈竇、刺激咽部、氣管插管等。正常人有時也可發(fā)生。
( 4) 心臟外傷或心臟外科手術(shù)時損傷竇房結(jié): 可于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)竇性停搏。冠狀動脈造影等也可導(dǎo)致竇性停搏。
( 5) 高血鉀、低血鉀亦可引起竇性停搏。
4. 2 常規(guī)心電圖特點
4. 2. 1 在竇性心律周期
P － P 有規(guī)律出現(xiàn)的序 列 中，無先兆地突然出現(xiàn)一個長P － P間期，這個長 P － P 間期不與竇性心律周期呈整倍數(shù)，?？沙霈F(xiàn)交界性逸搏。大多數(shù)長 P － P 間期 ＞ 1. 6 ～ 2. 0 s。
4. 2. 2 其余具備正常竇性心律特征 ( 見圖 4) 。
5 竇性早搏
由竇房結(jié)內(nèi)正常起搏點附近部位提早激動所引起的心搏稱為竇性早搏，這是一種少見的過早搏動。常規(guī)心電圖特點:
( 1) 提早出現(xiàn)的 P波形態(tài)與竇性 P 波完全相同;
( 2) 聯(lián)律間期多固定;
( 3) 代償間歇為等周期代償 ( 見圖 5) 。
6 治療
一般竇性心律失常不出現(xiàn)臨床癥狀，臨床意義不大，不需做特殊治療。只有明顯竇性心動過緩的竇性心律失常才需用阿托品、異丙腎上腺素、氨茶堿等增加心率的藥物治療。對由心臟病或藥物等引起的非呼吸性竇性心律失常者，應(yīng)針對病因進行處理。
無癥狀者可定期做心電圖檢查，密切觀察病情，定性定量分析。心率顯著緩慢或伴自覺癥狀者可試用阿托品、沙丁胺醇( 舒喘靈) 等藥物減輕患者癥狀。雙結(jié)病變、慢 － 快綜合征以及有明顯腦供血不足癥狀，如長期出現(xiàn)眩暈、黑蒙或短暫意識障礙的患者，宜安置人工心臟起搏器。
7 預(yù)防
7. 1 預(yù)防誘因
積極治療原發(fā)病，如高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進等，及時消除原發(fā)病因和誘因是預(yù)防竇性心律失常發(fā)生的關(guān)鍵。
7. 2 以竇性心動過緩為主，甚至出現(xiàn)竇性停搏時，要警惕病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生，進一步檢查竇房結(jié)功能以明確診斷。
7. 3 穩(wěn)定情緒 保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張。
7. 4 定期體檢 定期復(fù)查心電圖、電解質(zhì)、甲狀腺功能等。
7. 5 生活規(guī)律 按時作息，保證睡眠，適量運動，健康飲食，預(yù)防感冒。
