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Hp感染是胃癌的重要致病因素。早在2001年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)隨訪近八年的日本研究結(jié)果就顯示，Hp感染組的患者胃癌發(fā)生率要明顯高于非感染組的（2.9% vs. 0）。Hp感染后胃黏膜就有發(fā)生癌變的可能，該演進(jìn)過程為“淺表性胃炎—萎縮性胃炎—腸上皮化生—異型增生—胃癌”（圖1）。雖然經(jīng)過這一演進(jìn)過程，僅有<1%的患者會(huì)發(fā)生胃癌，但是如果在胃癌癌前病變期間盡早進(jìn)行Hp根除，那么或可阻斷甚至逆轉(zhuǎn)胃癌的發(fā)生發(fā)展從而降低胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外有研究結(jié)果顯示，即使是進(jìn)展至早期胃癌，行內(nèi)鏡下治療后，根除Hp仍可以有效降低異時(shí)性胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，從臨床研究上看，根除Hp不管對(duì)于胃癌，還是異時(shí)性胃癌，都有預(yù)防作用（圖2左）。

通過胃癌的發(fā)生發(fā)展模式來看，根除Hp后，胃黏膜會(huì)發(fā)生不同的變化，部分減緩甚至逆轉(zhuǎn)了胃癌的發(fā)生發(fā)展，部分腫瘤繼續(xù)發(fā)展卻未能得到檢出，這就是根除Hp后仍有部分患者發(fā)生胃癌的原因。對(duì)于這部分患者胃癌的預(yù)測(cè)因素是什么呢？研究結(jié)果表明，胃黏膜萎縮、胃黏膜萎縮的范圍、胃黏膜分型（木村分型）開放型是Hp根除后患者胃癌發(fā)展的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

圖1 根除Hp對(duì)胃黏膜病變進(jìn)展的影響

圖2 根除Hp對(duì)胃黏膜的影響

Hp檢測(cè)的方式有很多，通過內(nèi)鏡下黏膜不同的表現(xiàn)識(shí)別Hp感染也是一項(xiàng)有價(jià)值的檢測(cè)方式。在京都共識(shí)之后，內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)于Hp感染的內(nèi)鏡下表現(xiàn)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，雖然Hp感染或未感染的胃黏膜在內(nèi)鏡下表現(xiàn)多種多樣，但是通過歸納分類，也發(fā)現(xiàn)了一定的規(guī)律。

胃竇和胃角黏膜下的集合小靜脈（RAC）規(guī)律排列清晰可見的話，考慮患者無Hp感染；如果在胃竇和胃體鏡下可見彌漫性紅斑、黏膜腫脹、結(jié)節(jié)狀態(tài)，則考慮患者很可能是處于Hp感染中；如果鏡下可見黏膜呈地圖樣發(fā)紅（Hp根除治療的重要征象），則考慮患者已行Hp根除治療（圖3）。

Hp感染后的征象主要是由于黏膜發(fā)生了炎癥反應(yīng)，在Hp根除后，已出現(xiàn)萎縮的區(qū)域因?yàn)檠装Y的消退而發(fā)生了色調(diào)逆轉(zhuǎn)（圖4）。

圖3 Hp感染狀態(tài)與胃鏡下特征

圖4 Hp根除后的胃鏡下征象

長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果表明，Hp根除后胃癌發(fā)生在Hp根除后的13~78個(gè)月（平均39個(gè)月），其中80%的病例發(fā)生在Hp根除后的48個(gè)月之內(nèi)（圖5）。Hp根除后早期胃癌的特征為：

• 大?。海?cm

• 位置：胃中、下部

• 形態(tài)：Ⅱc樣

• 組織學(xué)類型：分化型

因此，Hp根除后的4~5年是早期胃癌防治的重要時(shí)期。

圖5 Hp根除后的早期胃癌

Hp根除可使胃腫瘤形態(tài)發(fā)生一定的變化：一是會(huì)變得更加平坦，二是腫瘤的邊緣會(huì)覆蓋正常上皮或修復(fù)性上皮，影響診斷。另外，Hp根除后發(fā)生的早期初發(fā)癌和ESD異時(shí)性胃癌也有各自不同的特點(diǎn)，初發(fā)癌更多表現(xiàn)為凹陷型，如IIc型；異時(shí)癌因?yàn)榕R床中較為緊密的隨訪，所以通常在發(fā)現(xiàn)時(shí)形態(tài)較?。?cm左右）。

呂教授指出，Hp根除后的早癌在內(nèi)鏡下多呈胃炎樣的改變，白光內(nèi)鏡下，黏膜結(jié)構(gòu)與周邊非癌區(qū)域無明顯差異，可輕微隆起、凹陷；在NBI-ME下可見Hp相關(guān)性萎縮性胃炎的背景，即卵圓形/裂縫樣腺管開口，周邊呈溝槽狀/管狀/顆粒狀，微血管結(jié)構(gòu)規(guī)則（圖6）。研究結(jié)果表明，與白光內(nèi)鏡、染色相比，NBI-ME仍然是較為可靠的診斷此類疾病的方式。

圖6 Hp根除后早期胃癌內(nèi)鏡下胃炎樣表現(xiàn)特征

在內(nèi)鏡診斷時(shí)，可通過以下四方面提高診斷力：

• 內(nèi)鏡醫(yī)生的意識(shí)：

  Hp根除后早期胃癌形態(tài)趨于胃炎樣

• NBI-ME可顯示病灶與周邊非癌黏膜的差異

• 采用NBI-ME細(xì)致觀察可發(fā)現(xiàn)輕微的不規(guī)則

• 與病理醫(yī)師反復(fù)溝通，內(nèi)鏡/病理不符時(shí)，

  考慮診斷性ESD

Hp根除可以降低胃癌的發(fā)生率，但是依舊存在發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于這部分患者，依然需要進(jìn)行定期胃鏡細(xì)致隨訪，尤其需要注意凹陷型病灶。Hp根除后早期胃癌常呈“胃炎樣”表現(xiàn)，邊界模糊、癌癥特征不明顯，因此對(duì)于“胃炎樣改變”也應(yīng)格外留意。白光內(nèi)鏡對(duì)于Hp根除后早期胃癌的發(fā)現(xiàn)和定性診斷比較困難，NBI-ME有助于判斷。因缺少細(xì)胞/結(jié)構(gòu)異常，或非腫瘤上皮覆蓋，活檢病例診斷存在困難，因此內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)和病理科醫(yī)生進(jìn)行良好溝通，共同提高對(duì)此類疾病的診斷能力。