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結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，結(jié)直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的概率大約為50%。近年來，隨著影像學(xué)設(shè)備的不斷發(fā)展和輔助/新輔助治療的廣泛應(yīng)用，影像學(xué)檢查已成為臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后、評(píng)價(jià)治療效果的重要手段，為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLMs）的規(guī)范化診療提供精準(zhǔn)信息。

臨床上，超聲、CT 和MRI 都是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移常用的診斷方法，它們?cè)诿舾行?、特異性和?zhǔn)確性方面各具特色，優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)各不相同?？傮w來說，對(duì)于體積較大、表現(xiàn)典型的肝轉(zhuǎn)移瘤，各種影像學(xué)方法均能有效檢出、診斷率相近；但對(duì)于病灶<10 mm 或表現(xiàn)不典型者，各種方法的檢出率差異極大。

超聲檢查是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移較為經(jīng)濟(jì)實(shí)用的診斷方法，臨床上常用于初篩或常規(guī)術(shù)后隨訪。常規(guī)超聲檢查的缺點(diǎn)是操作者依賴性較大，容易漏診部分位于檢查死角的病灶。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，其檢測(cè)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率高達(dá)91%，且對(duì)直徑<20 mm的病灶，靈敏度依然高達(dá)95%^[1]。

因此，2018版《中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》增加了超聲造影，作為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移高度疑似病例的推薦檢查。其缺點(diǎn)是掃描范圍小，只能觀察其中一個(gè)或臨近幾個(gè)病灶，不能顯示肝臟全貌。

增強(qiáng)CT檢查是目前結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和術(shù)前分期的首選影像學(xué)檢查。其優(yōu)點(diǎn)是掃描范圍廣，一次掃描可以很好地覆蓋整個(gè)胸/腹/骨盆，對(duì)整個(gè)肝臟進(jìn)行全面分析，能清楚顯示每個(gè)病灶的主要特征，如大小、邊緣、節(jié)段性空間分布，同時(shí)由于CT的高空間分辨率和各向同性成像，能實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的多平面重建和3D容積再現(xiàn)，清楚顯示病灶與血管和膽道結(jié)構(gòu)的關(guān)系，且能模擬手術(shù)切除，計(jì)算余下肝臟的體積（圖1A-B）。

但是增強(qiáng)CT對(duì)于病灶直徑<10 mm或伴發(fā)脂肪肝的情況，其敏感性和特異性均不太理想，特別是經(jīng)（輔助或新輔助）治療后，患者肝臟可能出現(xiàn)脂肪樣變，影響轉(zhuǎn)移瘤的檢出。

目前，MRI是診斷與評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的方法，敏感性約為91.0%～97.0%。即使對(duì)于<10 mm的病變，仍具有很高的檢出率。首先，MRI的高軟組織分辨率，能夠敏感地發(fā)現(xiàn)與肝臟信號(hào)存在差異的結(jié)節(jié)或腫塊；其次，多序列成像，如脂肪抑制序列將有效抑制脂肪信號(hào)（主要是脂肪肝）的影響，從而提高轉(zhuǎn)移瘤的檢出；最后，功能成像擴(kuò)散加權(quán)序列（DWI）可提高診斷轉(zhuǎn)移瘤的敏感性等（圖2）^[2]。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2018指南推薦，結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移瘤擬行局部治療的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估首選MRI，中國指南沒有完全認(rèn)同，分析原因，可能考慮了患者配合程度、經(jīng)濟(jì)承受能力及地區(qū)發(fā)展不平衡等因素。

近年來，特異性MRI對(duì)比劑的應(yīng)用日益引起人們關(guān)注。在肝臟疾病的診斷中，應(yīng)用細(xì)胞外間隙對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）相對(duì)普遍，但是特異性不高。釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）屬于新型肝臟特異性對(duì)比劑，包含有Gd-DTPA的特征，且其被肝細(xì)胞特異性攝取率可達(dá)50%，具有肝臟靶向成像的基礎(chǔ)，較常規(guī)MRI對(duì)比劑發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶敏感性更高[95%（Gd-EOB-DTPA）比87%（常規(guī)MRI對(duì)比劑）]^[3]。

Zech等^[4]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI優(yōu)于其他的影像學(xué)檢查（CT、常規(guī)增強(qiáng)MRI和PET/CT），若將其作為首選的影像學(xué)檢查手段對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移首次檢查后，無需進(jìn)一步做其他影像學(xué)檢查。Meta分析顯示Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI與DWI是評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳組合，尤其對(duì)于<10 mm的轉(zhuǎn)移灶具有顯著優(yōu)勢(shì)^[5]（圖3）。

因此，國外學(xué)者提出了Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI可作為評(píng)估結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的首選方法^[6]，而國內(nèi)專家共識(shí)亦認(rèn)為Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI為優(yōu)選的檢查方法^[7]。

PET/CT檢查結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的靈敏度隨轉(zhuǎn)移灶減小而降低。如腫瘤直徑> 20 mm，PET/CT靈敏度為100%；直徑在10 mm～20 mm之間，靈敏度降為54%；直徑<10 mm，靈敏度僅為32%^[8]。

因此，2018版《中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》，不推薦PET/CT作為肝轉(zhuǎn)移診斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的常規(guī)檢查，但針對(duì)CT和MRI無法確診的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移疑似病例，PET/CT仍有其應(yīng)用價(jià)值^[9]。

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療效果評(píng)價(jià)，在臨床醫(yī)生的進(jìn)一步?jīng)Q策中起著至關(guān)重要的作用。增強(qiáng)CT和MRI是目前評(píng)價(jià)治療效果應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)方法，傳統(tǒng)上，實(shí)體腫瘤治療效果的評(píng)價(jià)采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)，它的基本原則是通過增強(qiáng)CT或MRI橫斷位，測(cè)量腫瘤最長徑的變化來判斷。根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)，治療效果可分為完全緩解（CR，病灶消失）、部分緩解（PR，減少超過30%）、疾病進(jìn)展（PD，增加20%或出現(xiàn)新病灶）和疾病穩(wěn)定（SD）四個(gè)層次。

該方法的優(yōu)點(diǎn)是測(cè)量簡(jiǎn)單，適用范圍廣。然而，影像學(xué)觀察到的最大徑并不能代表腫瘤的實(shí)際體積，且并不能反映治療后腫瘤的病理應(yīng)答情況（病理應(yīng)答是指殘留活躍腫瘤細(xì)胞的百分比，與治療結(jié)局明顯相關(guān)）。

為克服這些不足，近期有學(xué)者根據(jù)CT顯示的腫瘤邊緣清晰度、腫瘤密度和邊緣環(huán)狀強(qiáng)化程度等形態(tài)學(xué)特征，將療效分為最佳緩解、部分緩解、無緩解三組（圖4）。研究顯示形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)價(jià)治療（尤其是化療聯(lián)合靶向藥物治療）療效方面效果優(yōu)于RECIST，并且與患者預(yù)后明顯相關(guān)^[9,10]。

在臨床實(shí)踐中，可應(yīng)用腫瘤治療前后的形態(tài)學(xué)變化，作為療效評(píng)估的補(bǔ)充，但該方法也存在不足，如評(píng)估的主觀性、小病灶的邊緣和密度評(píng)價(jià)等有一定的限制。

手術(shù)前（新）輔助治療可降低轉(zhuǎn)移灶的分期，或?qū)⒉≡顝牟豢汕谐D(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐≡睢ＥR床完全緩解是指影像學(xué)上靶病灶完全消失，但實(shí)際上，發(fā)生轉(zhuǎn)移灶“影像學(xué)消失”的患者不一定能真正達(dá)到病理完全緩解，因此絕大部分患者仍需接受手術(shù)治療。手術(shù)中，約有11%～67%的患者在轉(zhuǎn)移灶消失的部位仍可發(fā)現(xiàn)殘留的病變組織^[11]。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，化療后CT評(píng)估為完全緩解的病灶并未達(dá)到病理學(xué)完全緩解, 83%的病灶會(huì)有腫瘤殘留或早期（1年）復(fù)發(fā)^[12]。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI聯(lián)合應(yīng)用DWI可顯著提高判斷真正病理完全緩解的準(zhǔn)確性，1年原位復(fù)發(fā)率僅為10.9%^[13]，評(píng)估的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于增強(qiáng)CT（圖5）。

研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)為完全緩解的病灶，再行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI約26%的病灶可見，其中92%的病灶有腫瘤殘留^[14]。另一項(xiàng)研究表明，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對(duì)于腫瘤完全消失的陽性預(yù)測(cè)值明顯高于增強(qiáng)CT[78.0%（Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI）比35.2%（增強(qiáng)CT）, P<0.001）]^[15]。

除了監(jiān)測(cè)新輔助/輔助治療療效，識(shí)別化療常見的并發(fā)癥和毒性反應(yīng)是影像學(xué)在評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的另一個(gè)重要作用，常被應(yīng)用于脂肪肝和肝竇阻塞綜合征的鑒別。

肝脂肪變性，主要因5-FU和伊立替康等化療藥物相關(guān)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致肝臟密度彌漫性減低，而腫瘤轉(zhuǎn)移病灶可能因此被掩蓋。CT和MRI均可診斷肝脂肪變性，但MRI優(yōu)于CT。CT成像通過比較肝臟與脾臟的CT值，判斷脂肪肝的存在和程度；MRI可通過化學(xué)位移成像，以梯度雙回波同相位對(duì)脂肪變性進(jìn)行評(píng)價(jià)，反相位圖像上信號(hào)下降即提示脂肪肝的存在，尤其對(duì)于不均勻脂肪肝，MRI在鑒別正常肝島和轉(zhuǎn)移灶方面優(yōu)勢(shì)明顯。

此外，脂肪性肝炎，暗示活動(dòng)性炎癥以及脂肪的存在，病變可能發(fā)展為肝纖維化，最終形成肝硬化。除了脂肪變性，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI還可通過肝細(xì)胞吸收對(duì)比劑的能力，反映肝細(xì)胞的功能，從而有望輔助識(shí)別脂肪性肝炎及肝纖維化的程度^[16]。

肝竇阻塞綜合征的發(fā)生與基于奧沙利鉑的化療方案相關(guān)，主要為竇性損傷，可引起肝竇壁破壞、纖維化和結(jié)節(jié)性增生，其表現(xiàn)包括肝脾腫大、門脈高壓、門靜脈血流緩慢，門靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。在增強(qiáng)CT和MRI上出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)彌漫性不均勻強(qiáng)化，呈片狀改變，強(qiáng)烈提示存在肝竇阻塞綜合征，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI特異期呈特征性的網(wǎng)格狀低信號(hào)^[17]（圖6）。

局限性肝竇阻塞綜合征常與肝轉(zhuǎn)移混淆，準(zhǔn)確鑒別對(duì)于臨床治療有著重要的意義，局限性肝竇阻塞綜合征在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的特異期成像表現(xiàn)為邊界不清，這有助于與轉(zhuǎn)移灶的鑒別^[18]。另一方面，奧沙利鉑相關(guān)性肝損傷可導(dǎo)致局灶性結(jié)節(jié)增生樣(FNH-like)結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)是在化療后隨訪過程中新出現(xiàn)的病灶，因此，它與轉(zhuǎn)移灶的鑒別顯得非常重要。由于FNH-like結(jié)節(jié)與局灶性結(jié)節(jié)增生一樣，可吸收Gd-EOB-DTPA，因此，在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的特異期呈明顯高信號(hào)或環(huán)狀高信號(hào)（圖7），具有一定的特異性，可與轉(zhuǎn)移灶鑒別。