肺癌已成為我國危害最為嚴(yán)重的惡性腫瘤，許多肺癌患者在確診時(shí)往往已經(jīng)是中晚期，錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)。
鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌是臨床上最常見的四種類型，常將鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及大細(xì)胞癌合稱為非小細(xì)胞肺癌，占所有肺癌 80%-85% 左右。
肺癌的臨床表現(xiàn)
非特異性癥狀：咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、喘鳴等；
伴隨癥狀：杵狀指、男性乳房發(fā)育、貧血、黑棘皮病、類癌綜合征等
壓迫癥狀：上腔靜脈綜合征（壓迫上腔靜脈出現(xiàn)頭頸部，上肢的水腫），Horner 綜合征（壓迫交感神經(jīng)出現(xiàn)病灶同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，面部無汗等），Pancoast 綜合征（壓迫臂叢神經(jīng)出現(xiàn)肩部，前臂及手指的疼痛），聲音嘶啞（壓迫喉返神經(jīng)），吞咽困難（壓迫食管）等。
與肺癌相鑒別的疾病類型
肺結(jié)核
① 肺結(jié)核球易與周圍型肺癌混淆。結(jié)核球多見于青年，一般病程較長，發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖后段或下葉背段。X 線片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常有散在性結(jié)核灶。
② 粟粒性肺結(jié)核易與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌混淆。粟粒性結(jié)核常見于青年，全身結(jié)核毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。
③ 肺門淋巴結(jié)核在 X 線片上可能誤診為中心型肺癌。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青幼年，常有結(jié)核感染癥狀，很少咯血。應(yīng)當(dāng)注意，肺癌可以與肺結(jié)核合并存在。應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，X 線片、痰細(xì)胞學(xué)及支氣管鏡檢，早期明確診斷，以免延誤治療。
肺部炎癥
①支氣管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀比較重，全身感染癥狀明顯。X 線片上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個(gè)肺段或肺葉。經(jīng)抗感染治療后癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。
②肺膿腫：肺癌中央部分壞死液化形成空洞時(shí) X 線片上表現(xiàn)容易與肺膿腫混淆。肺膿腫在急性期有明顯感染癥狀，痰量較多、呈膿性，X 線片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織常有浸潤，胸膜有炎性變。
肺部其他腫瘤
①肺部良性腫瘤：如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。一般肺部良性腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床大多沒有癥狀。X 線片上呈現(xiàn)為類圓形塊影，密度均勻，可有鈣化點(diǎn)。輪廓整齊，多無分葉。
②支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌輕，女性多見。臨床表現(xiàn)與肺癌相似，有刺激性咳嗽、反復(fù)咯血，X 線表現(xiàn)可有阻塞性肺炎或有段或葉的局限性肺不張，斷層片可見管腔內(nèi)軟組織影，纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)表面光滑的腫瘤。
縱隔淋巴肉瘤
縱隔淋巴肉瘤可與中心型肺癌混淆,縱隔淋巴肉瘤生長迅速，臨床常有發(fā)熱和其他部位的表淺淋巴結(jié)腫大，X 線片上表現(xiàn)為兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)影增大。對放射治療敏感，小劑量照射后即可見到塊影縮小。
肺癌的腫瘤標(biāo)志物
早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是肺癌防與治的關(guān)鍵，腫瘤標(biāo)志物檢測具有無需定位、微創(chuàng)安全、快速準(zhǔn)確、易于推廣等優(yōu)勢，可為肺癌的診療、病情預(yù)測提供重要指導(dǎo)意義。
? 癌胚抗癌（CEA）
CEA 是起源于大腸癌組織的一類免疫糖蛋白，是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，廣泛存在于乳腺癌、肺癌、腸癌等惡性腫瘤組織。CEA 已經(jīng)成為了非小細(xì)胞肺癌可靠腫瘤標(biāo)志物之一，陽性檢出率可達(dá) 40%-80%，其中腺癌最高，對小細(xì)胞肺癌的敏感性較差，約為 30%。
? 糖類抗原 125（CA125）
CA125 是起源于卵巢癌上皮組織，CA125 的上調(diào)表達(dá)可提示宮頸癌、卵巢癌病變風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究提示，在肺癌患者血清中，CA125 陽性率可達(dá) 60%-70%，可見 CA125 檢測在肺癌早期篩查、預(yù)后判定中均具有重要意義。
? 鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）
SCC 參與腫瘤細(xì)胞調(diào)控過程，在各種類型的肺癌中，以肺鱗癌的診斷特異性最高，SCC 升高程度與腫瘤的惡性程度密切相關(guān)，SCC 升高一般提示病情惡化或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此可用于療效評估及預(yù)后判斷。
? 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (NSE)
NSE 在正常人腦組織中含量最高，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤組織也異常表達(dá)。NSE 是小細(xì)胞癌的敏感、特異性指標(biāo)之一，靈敏度達(dá) 80%，特異性達(dá) 80%～90%，而其他組織型肺癌僅 10%～20% 的病人 NSE 升高。因此它可作為小細(xì)胞肺癌特異性和高靈敏度的標(biāo)志物。
? 胃泌素前體釋放肽片段（Pro-GRP）
研究證實(shí)，小細(xì)胞肺癌患者血清內(nèi)可特異性分泌 Pro-GRP，因此在臨床中被作為小細(xì)胞肺癌診斷的重要指標(biāo)，其敏感度高達(dá) 85%。
? 細(xì)胞角蛋白 19 片段（CYFRA21-1）
CYFRA21-1 是肺泡上皮細(xì)胞凋亡碎片角蛋白經(jīng)降解后進(jìn)入血液的可溶性物質(zhì)，是小細(xì)胞肺癌、肺鱗癌的特異性腫瘤標(biāo)志物。血清 CYFRA21-1 的濃度及敏感性隨病情進(jìn)展而升高，CYFRA21-1 對肺癌的敏感性為 40%～60%，從組織學(xué)角度看，其對鱗癌的敏感性高于腺癌及小細(xì)胞肺癌，CEA 與 CYFRA21-1 聯(lián)合檢測，準(zhǔn)確率高達(dá) 70% 以上，有助于早期診斷和預(yù)后判斷及監(jiān)測肺鱗癌的化療療效。
腫瘤標(biāo)志物只是為肺癌的診斷提供參考，且上述腫瘤標(biāo)志物大部分并沒有特異性，也就是說，某一個(gè)指標(biāo)升高，除了肺癌可以引起，也有其他原因可以引起，比如炎癥、其他部位的腫瘤等，必要時(shí)，對于肺癌的診斷，還要結(jié)合其他檢查。
影像 活檢
根據(jù) CT、MRI、ECT、PET-CT 等這些檢查明確原發(fā)腫瘤（T：腫瘤大?。?、淋巴結(jié)情況（N：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）以及有無轉(zhuǎn)移（M：有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），對肺癌進(jìn)行 TNM 分期。
診斷準(zhǔn)確性最高的是 PET-CT，可達(dá)到 80% 左右的診斷符合率，比 CT 準(zhǔn)確率高。
進(jìn)一步確診肺癌后，需要進(jìn)行進(jìn)行活檢，一方面進(jìn)行病理確診，另一方面進(jìn)行基因檢測，以期找到適合靶向治療的靶點(diǎn)。通常需做氣管鏡和肺穿刺，前者主要用于中央型肺癌，創(chuàng)傷較??；后者主要用于周圍型肺癌，存在出血及氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。
CT 上顯示肺部小結(jié)就是肺癌？
近年來由于胸部 CT 檢測的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)的患者越來越多。這些肺部小結(jié)節(jié)中有一部分是肺癌，但更常見的病變?yōu)檠装Y、感染、結(jié)核、霉菌、亞段肺不張、出血等。
研究表明：＜5 mm、5-10 mm、＞10 mm 的小結(jié)節(jié)肺癌的可能性分別為 0.6%、0.9-5.8%、8.9-26.1%。因此，胸部 CT 發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)并不可怕，重要的是正確對待、正規(guī)處理、密切隨訪。
如果是孤立的肺結(jié)節(jié)，一般根據(jù)下面的原則處理：
? 小于 8 mm 的肺結(jié)節(jié)，可以影像學(xué)（CT 等檢查）隨訪觀察；
? 對于大于 8 mm 的實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)，可以考慮行 PET-CT 檢查，如果 PET-CT 結(jié)果考慮肺癌可能性低，3 個(gè)月之后進(jìn)行低劑量 CT 檢查；如果懷疑肺癌可能，考慮進(jìn)行活檢或手術(shù)切除，然后視病理結(jié)果決定下一步；
? 對于非實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，如果大小在 10 mm 以下，可以影像學(xué)（比如 CT）隨訪；
? 對于非實(shí)性或部分實(shí)性，但大于 10 mm，建議 3-6 個(gè)月復(fù)查低劑量 CT，如果穩(wěn)定，可以 6-12 個(gè)月再復(fù)查，或活檢，或考慮手術(shù)切除；如果變大或?qū)嵭猿煞衷黾?，可以行手術(shù)切除，然后根據(jù)活檢或切除的病理結(jié)果再?zèng)Q定下一步。
基因突變檢測成「標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作」
肺癌本質(zhì)上是一種基因病，與癌癥發(fā)生發(fā)展相關(guān)的重要基因被稱之為驅(qū)動(dòng)基因。當(dāng)驅(qū)動(dòng)基因突變后，就會(huì)把癌細(xì)胞「驅(qū)動(dòng)」起來。
目前，已知有基因突變的肺癌患者已達(dá)肺癌總數(shù)的 2/3 左右。除 EGFR、ALK 之外，越來越多新的驅(qū)動(dòng)基因靶點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，包括 ROS1 融合、RET 基因融合、Met 點(diǎn)突變、HER2 突變、BRAF 突變、NTRK 融合等。
作用于特異性驅(qū)動(dòng)基因的靶向藥物療效顯著，生存時(shí)間延長，且副作用低，因而基因檢測已成為接受靶向治療的「標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作」。
肺癌的預(yù)防和篩查
肺癌是最可預(yù)防的癌癥之一，腫瘤預(yù)防可分為三級預(yù)防。
一級預(yù)防即為病因預(yù)防，基本原則是「合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡」，為 WHO 提出的人類健康四大基石。
二級預(yù)防即為「早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療」的三早預(yù)防，癌癥篩查及健康體檢是有效手段。
三級預(yù)防即為臨床預(yù)防，主要目標(biāo)是防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率。
長期吸煙人群；年齡大于 55 歲，且有腫瘤家族史；有職業(yè)暴露史，接觸放射線，或者在粉塵環(huán)境里工作；有肺部基礎(chǔ)性疾病等肺癌高危人群，需定期體檢，進(jìn)行肺癌篩查。
低劑量螺旋 CT 是國際上通用的篩查早期肺癌的方法。其放射線劑量是普通 CT 的六分之一左右，且準(zhǔn)確高，可查出兩毫米以上的微小結(jié)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)早期肺癌。
低劑量螺旋 CT 與分子標(biāo)志物在肺癌篩查早診中的聯(lián)合應(yīng)用，必將為肺癌的篩查和早診帶來新的希望。
