第十章 少陰特殊表里分 真陽虛損是根本
第一節(jié) 少陰表陰證 里虛證亦重
一、少陰病脈證病機與治則
少陰病是三陰的表病。病位反應(yīng)（病邪所反應(yīng)的病位）在三陰之表，為表陰證。病性（疾病性質(zhì)）屬于陰（寒）。病態(tài)（病理狀態(tài)）屬于虛。
少陰病的證候特點就是表、里皆虛寒。
少陰病的主要證候：脈微細、或浮弱，或沉遲無力，但欲寐，即困倦嗜睡但睡不著，似睡非睡，或失眠。欲吐不吐，心煩，自利而口渴，引水自救但喜熱飲。下焦虛有寒，如腰腹冷痛，小便色白，心痛，無汗或有汗，無熱或無大熱，畏寒怕冷，咽痛，頸項痛，或肩背痛，或四肢逆冷疼痛。
少陰病的病機：真陽不足，表里皆虛寒。
少陰病的治則：扶陽解表，溫化寒飲（溫法）。
少陰病一個總綱，三個分證。
二、關(guān)于少陰病特殊性的思考
上面已經(jīng)說了，少陰病為表陰證。但這個表，是三陰之表。
少陰病的表陰證是與太陽病的表陽證相對所說的。太陽病位于三陽之表，是在表的陽證，即表陽證；而少陰病位于三陰之表，是在表的陰證，即表陰證。
而少陰病比較特殊，相對于太陽屬于表陽為表證來說，少陰屬于表陰，而陰為里，少陰也屬于里證之一。
因為，三陰相對于三陽來說屬于里，少陰是三陰之表，而這個表陰是屬于三陰的區(qū)域，既然屬于三陰，那么，三陰是位于三陽之里層的，從這個意義上來說，少陰也為里陰證，但這個里陰證是位于里陰之表位的病證。
三陰證都有虛寒的特性，那么少陰病不僅有在表的陰證——表虛寒證；也有在里的陰證——里虛寒證。但這個里虛寒證，是位于三陰的最外層，是相對于三陽來說的里虛寒證。所以，少陰病是一個具有雙重身份的病證，而這個雙重身份實際上都體現(xiàn)于少陰病為表陰證的病位上。弄明白少陰病的特殊性，對臨證的意義很大。
關(guān)于少陰病既有表證也有里證的特殊性，也體現(xiàn)在胡希恕先生的觀點中。
胡希恕先生在談到少陰病的特征時說：“少陰病即表陰證，屬虛，表證類似太陽病，病在外而脈雖浮，但微細，因其虛弱，故病人困倦而喜臥。體虛或年老氣血不足之人，一旦外感，往往發(fā)生少陰病。”（《胡希恕講傷寒雜病論》）
“少陰病，陽息者死，陰脫者亦死，故死可有二因。陽盛陰虛者，原可壯水以制火，于陽證可用此法，用于陰陽俱虛的少陰證，則反促其死。陰雖虛，亦有生陽復(fù)陰之一道，故生者只有一法。”（《傷寒論通俗講話》）
胡希恕先生在談到少陰病的病理時說：“當(dāng)代謝機能的沉衰達到相當(dāng)程度時，體內(nèi)熱能和血液受此影響而大為減弱，脈微細即為其應(yīng)；營養(yǎng)失調(diào)，大腦皮層有不能自持的現(xiàn)象，故但欲寐?！保ā秱撏ㄋ字v話》）
胡希恕先生在談到少陰病的治療禁忌時說：“少陰病氣虛、血少，為病根，汗、下、火攻均當(dāng)忌。”（《傷寒論通俗講話》）
胡希恕先生在談到少陰病的治療原則時說：“少陰病與太陰病同是虛寒所致病，以溫性興奮藥為治療原則。但太陰病之虛，僅限于胃腸；而少陰病之虛已關(guān)系于氣血。病有輕重，法劑自亦不同?！保ā秱撏ㄋ字v話》）
上述所說的“表陰證，屬虛，表證類似太陽病”，就是說的少陰病屬于表陰證。而“陰陽俱虛的少陰證”，“少陰病氣虛，血少”，以及“少陰病與太陰病同是虛寒所致病……而少陰病之虛已關(guān)系于氣血”等論述，已經(jīng)涉及里陰證了。
我認為，胡希恕先生所說的“陰陽俱虛”的“陽”，就是指真陽，陽氣；“陰”，就是指津血。一旦病入少陰，機能虛寒沉衰，外則衛(wèi)氣津液虧虛，不能衛(wèi)外固密而易受外邪侵襲而發(fā)為少陰表證；里則真陽虧虛，根本不固，營血不足，溫煦濡養(yǎng)及氣化推動功能障礙而發(fā)為少陰里證，而這個少陰里證特別會涉及心陽。
心之陽氣根于真陽，有溫養(yǎng)心神、溫通鼓動氣血的重要功能，真陽虛衰，心陽勢必受到影響而致氣血運行失暢，導(dǎo)致各臟腑組織器官生理功能失養(yǎng)而紊亂，正如《素問·靈蘭秘典論》所說：“故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下者，其宗大危。”
由于少陰涉及表里內(nèi)外，一旦發(fā)病多危及機體的根本，所以，少陰病危重癥多見。歷代醫(yī)家也都認識到了這個問題，因此，現(xiàn)代各種版本的《傷寒論》教科書中以經(jīng)絡(luò)理論解讀《傷寒論》時，將心腎的功能歸屬于少陰，認為少陰病總屬心腎虛衰，水火不交之病變，非陽氣虛衰，即陰液虧損，標(biāo)志著全身抗病能力明顯衰退，為六經(jīng)病發(fā)展過程中的危重階段。
而這些論述是將少陰病作為里證之危重癥來對待的，并沒有說到少陰之表證，以至于人們學(xué)習(xí)這些理論后，大都認同“腹為陰，陰中之陰，腎也”（《素問·金匱真言論》），對少陰病為里陰證重癥的思維根深蒂固，根本無法接受少陰病為表陰證的理念。
這樣的認識，就難以圓滿解釋少陰病麻黃細辛附子湯及麻黃附子甘草湯等方證為何也會發(fā)熱，為何要用微發(fā)汗的治法來治療。傳統(tǒng)的解釋只說這是“少陰病寒化兼表”，而以這個說法來解釋這些方證似乎難以圓滿自洽。
因為，既然認為少陰病為單純的里虛寒證，那么，里虛寒重癥一定是“無熱惡寒的”，即使是兼表，也不能發(fā)熱，也一定是禁忌用汗法來治療的。既然說到少陰病比較危重，即所謂非陽氣虛衰，即陰液虧損，如再用汗法治療將會加重陰陽兩虛。而教科書中在談到麻黃細辛附子湯證時，說少陰病為“少陰寒化不應(yīng)發(fā)熱”，又說“始得之即出現(xiàn)發(fā)熱”，還說以“麻黃細辛附子湯中麻黃發(fā)汗解表”，這種說法似乎是與少陰之里證重癥的特點和治法相悖。
而胡希恕先生等醫(yī)家將少陰病定位定性于表陰，就比較完美地解決了這個理論圓滿自洽的問題。我們將少陰病定位為表，為表陰證，即將少陰病與表證聯(lián)系在一起，上述麻黃細辛附子湯及麻黃附子甘草湯等方證就能夠順理成章地來闡釋了，這也是非常切合臨床實際的。
這就是說，少陰病為三陰之表位，不是三陰之里位，雖然為陰，但衛(wèi)氣還有一點兒抗邪能力，剛得少陰傷寒證，會有短暫而輕度發(fā)熱的證候存在，也可以用麻黃細辛附子湯中的麻黃微微發(fā)汗解表，但因少陰病畢竟為陽氣不足，機能沉衰，就必須以附子助陽而祛表里虛寒和寒濕為后盾。
少陰病危重病證多見，如老年人受寒感冒最易誘發(fā)冠心病心絞痛及心力衰竭，感冒引發(fā)小兒病毒性心肌炎，以及腎陽不足或虛衰、心陽不足或虛衰及心神失養(yǎng)所致諸癥，少陰病多用四逆湯來辨治等。對于這些危重病證和用方，有人多有疑問：這些能用少陰為表證來說明么？心陽和真陽如何用表陰來解釋？
實際上，這些病證都與少陰病為表陰證的理論闡述是一致的。
心系病證、腎陽不足或虛衰所致諸證多與少陰病有關(guān)。上面已經(jīng)多次說過，少陰病為表陰證，即病證反應(yīng)為表的陰（里）位，也可以說是陰（里）的表位。
從三焦表里的劃分來說：上焦為表位，上焦以下的中下焦為里位，即上焦屬于表，下焦屬于里。外為陽，里為陰，上焦屬陽，下焦屬陰。
心位于上焦表位，但心為藏，屬于陰，為君主之官，位于上焦表位的最里層，所以心為表（上焦）的陰（里）位，屬于少陰。
心為上焦之陰位，為表中之里，即位于表（上焦）之陰（里）位、陰（里）之表（上焦）位，也屬于表陰的范疇。所以，心系病證就可從少陰來論治。臨床上，冠心病、心力衰竭及心肌炎等病證多見少陰病的證候及病機。
真陽位于下焦（里）而布達施用于上焦（表），即真陽在下焦而根于里（陰）為體，外出發(fā)于上、外之表而為用，也就是說，真陽本于下焦陰位為里，但功能發(fā)揮于上焦表位及體表，即功能發(fā)揮于下焦之外上的區(qū)域，癥狀反應(yīng)于下焦之外上的區(qū)域，即陰（里）之表位，所以真陽屬于少陰，亦為表陰。所以，腎陽不足或虛衰所致諸癥就可以從少陰來論治。
四逆湯是辨治三陰病的千古名方，特別在少陰病中用途最為廣泛。四逆湯不僅回陽救逆而逐在里之陰寒，而且可溫陽固表而驅(qū)在表之風(fēng)寒濕，為表里雙解之劑。
因為，《本經(jīng)》說附子：“味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒濕，踒躄拘攣，腳痛，不能行步。”這說明附子既主風(fēng)寒邪氣，又溫中驅(qū)寒濕，有表里雙解之功，是一味扶陽而雙解表里之要藥。
《本經(jīng)》說干姜：“味辛溫。主胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。”也是表里同治。干姜偏于溫中而能解表，生姜重在解表發(fā)汗而能溫中。
四逆湯的功用能有效針對少陰病為表里皆虛寒的病證病機，也是一個具有雙重治療身份的經(jīng)方。為便于加深大家的理解，再重復(fù)說一次，少陰病及四逆湯這個雙重身份實際上都體現(xiàn)于少陰病為表陰證的這個病位上。
三、少陰病提綱證
少陰病提綱證就是《傷寒論》第281條所說的脈證：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”少陰傷寒證、少陰中風(fēng)證和少陰病本證都有這個提綱證。
少陰病為三陰之表，為表陰證，即是一種表虛寒證。而三陰病都有虛寒的病機，所以少陰病也有里陰寒證的一面。
下焦的真陽和上焦的心陽也屬于表陰，為少陰病的范疇。
因為心為上焦之陰位，為表中之里；真陽位于下焦根于里（陰）為體，出于上、外之表為用，系陰中之表，所以屬于三陰之表。
少陰真陽是機體的根本，正如胡希恕先生所說：“少陰病氣虛，血少，為病根?！保ā秱撏ㄋ字v話》）人體氣血靠陽氣的溫煦和推動，真陽虛損，氣血虛寒，機體各部位的機能整體衰弱，心陽也無力鼓動血脈而營養(yǎng)心腦，即如胡希恕先生所說：“營養(yǎng)失調(diào)，大腦皮層有不能自持的現(xiàn)象”（《傷寒論通俗講話》），沒有精神了，就會出現(xiàn)“脈微細，但欲寐”的證候。
脈微細，就是因為機體虛寒沉衰，脈象就虛弱而收引，跳動無力，呈微細狀，或微浮細，或沉遲無力。
但欲寐，就是心、腦不得氣血的溫煦濡養(yǎng)，精神疲乏困頓，閉目不想睜眼，頭腦昏沉，想睡又睡不著，或嗜睡，也就是呼之就醒，繼而又睡的狀況。
判斷少陰病，必須有這個提綱證。
四、少陰里虛寒證條文解析
少陰病比較特殊，相對于三陽來說，三陽在外，三陰在里，少陰病也屬于里證。雖然為表，但是在三陰之表，也有里虛寒的脈證。
里虛寒證，會傳入太陰，陰寒水飲盛，可致真陽虛衰或欲脫而出現(xiàn)諸多危癥。
《傷寒論》第282條所說的就是少陰病的里虛寒證：“少陰病欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！?/p>
這一條，就是少陰病本證的主證，也就是少陰真陽不足，虛寒水飲不化所致的一系列證候。
少陰病里虛寒證，既然冠以少陰病，就必須具備少陰病提綱證，“脈微細，但欲寐”。
真陽虛損，寒飲不化而內(nèi)停，上逆就會有想吐又無物吐出的難受的癥狀。
陽虛水盛，水氣凌心，則心悸煩亂。
寒飲不化津液，心神不得濡養(yǎng)，則出現(xiàn)少陰病特有的“但欲寐”的證候，即精神疲乏困頓，想睡也睡不著，或失眠。
五六天自利而口渴，是病變傳入太陰了，但只是單純的自利，是少陰太陰合病，以少陰為主。
口渴是因為真陽虛損較重，水飲不化津液，津液虧虛而口渴，所以說“虛故引水自救”，津液不足而渴，就要喝水來自救，這也是機體的一種自我修復(fù)效應(yīng)。
但喝多少又尿出多少，尿頻尿多，是因為真陽不足，里有虛寒，不能制約水液，致使尿頻而清長。寒則水液必清冷，《內(nèi)經(jīng)》理論也是這么認為的，如《素問·至真要大論》說：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！?/p>
對于這一條的解釋，胡希恕先生說得也很明白：“少陰病里虛且有寒飲，向里傳變迅速，發(fā)為嘔吐下利之太陰病。少陰病津虛血少，傳里而為太陰后更下利傷津，故而口渴，即‘虛故引水自救’而欲飲水，補充津液，而非熱證，‘小便色白’而不紅赤即可證明。下焦虛有寒，機能沉衰，不可收攝水液，故小便色白?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》）
如果不渴就說明是病大部傳入太陰了，如《傷寒論》277條說：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也?！碧幒媰?nèi)停于中焦，臟有寒而無熱，所以雖下利而不渴。
少陰病里虛寒證的病機與太陰病病機基本相同，所以治療也是四逆湯類方藥，正如《傷寒論》277條說：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！?/p>
三陰病都有虛寒水飲，四逆輩方證病機為真陽虛和寒飲盛，所以不論太陰還是少陰都可以用四逆湯類經(jīng)方辨治。
五、醫(yī)案解析
（26）眩暈，心悸（冠心病，心律失常），腹瀉
韓某，女，73歲，2013年6月2日初診。
主訴：頭暈心慌伴腹瀉半月余。
病史：半月前，患者外出旅游時因汽車追尾而受到驚嚇，出現(xiàn)頭暈、心慌、腹瀉等癥狀，整天沒有精神，困乏欲睡。因患者平時有病經(jīng)常來找我開中藥，這次服西藥無明顯療效，又來求治。
既往有冠心病史6年，心律失常（房顫）史2年，經(jīng)常服西藥控制心率，平時也很少發(fā)作心慌。
刻診： 精神差，頭暈，陣發(fā)性心慌，驚惕不安，晨起為重，心口窩處滿悶，無氣短，白天困乏欲睡，夜眠差，出汗，畏冷，6月天已經(jīng)熱了還穿衣較厚。無發(fā)熱無口苦咽干，口不干不渴，納差，大便溏瀉，每日3～4次，過去大便也不成形但是每天1次，沒有現(xiàn)在的大便稀。小便頻而色白，過去小便不頻。舌暗，舌體胖大，苔白水滑，脈沉細數(shù)，叁伍不調(diào)。
血壓115/65mmHg。心電圖示：1.心房纖顫。心率98次/分。2.ST-T段改變。
六經(jīng)脈證解析： 精神差，困乏欲睡，眠差，心口窩、心下滿悶，出汗，畏冷小便頻而色白，舌暗，舌體胖大，苔白水滑，脈沉細數(shù)，叁伍不調(diào)，為少陰病，真陽虛損，下焦之氣沖逆。
頭暈，陣發(fā)性心慌，驚惕不安，心下滿悶，納差，大便溏，每日3～4次，舌體胖大，苔白水滑，脈沉細數(shù)，叁伍不調(diào)，為太陰病，虛寒水飲上逆。
六經(jīng)辨證： 太陰少陰合病。
病機： 真陽虧虛，陰寒飲盛，氣機逆亂，水飲上逆凌心，下注滑腸。
治療： 四逆湯合桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味：炮附子15g，干姜20g，炙甘草20g，桂枝30g，生白術(shù)20g，茯苓30g，生龍骨、生牡蠣各30g，生姜30g（切片），大棗10枚（掰開）。5劑，每日1劑，水煎分3次服。
二診 ：患者說，藥后感到心里平和，頭暈心慌、驚惕不安減輕，心下滿悶也有所減輕，仍怕冷，困乏想睡。原方炮附子加至30g，又開5劑。
三診： 患者自述癥狀大有改善，最大的效果就是已經(jīng)沒有怕冷、大便次數(shù)多和尿頻的現(xiàn)象了。能去公園散步了，感覺還沒有完全好轉(zhuǎn)，要求再服幾劑，又開5劑。患者諸癥基本消失，已經(jīng)恢復(fù)到此次病前比較穩(wěn)定的身體狀況。
六經(jīng)方證病機辨析思路
該案患者年高，加之慢性病久而素體真陽不足。雖有心律失常慢性房顫，卻因平時堅持服藥控制病情，能使身體陰陽達到一種相對平衡的基本穩(wěn)定狀態(tài)而不經(jīng)常出現(xiàn)癥狀。
此次發(fā)病是因受到極度驚嚇而引起，《素問·舉痛論》說：“驚則氣亂……驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！?/p>
這個氣亂即全身氣機紊亂，主要涉及上焦的心氣和下焦的腎氣，繼而引起機體陰陽平衡失調(diào)，加重陽氣損傷，從而使原有中焦內(nèi)停的寒飲上逆于上焦而出現(xiàn)頭暈、心慌、驚惕不安；下注于下焦而出現(xiàn)大便溏泄、次數(shù)增多及尿頻色白等諸癥。
該案證候病機關(guān)鍵就是真陽虧虛，陰寒飲盛，氣機逆亂。也就是說，下焦真陽虛損，加之驚則氣亂，“腹氣必虛而氣沖于上”（《胡希恕講傷寒雜病論》），下焦水飲亦上逆凌心，上冒清空，下注滑腸。
《傷寒論》第277條說：“自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。”四逆湯是四逆輩的代表方，方證病機為真陽虛衰，陰寒內(nèi)盛。太陰病和少陰病都可以用這個方子回陽救逆，溫陽化飲，通陽益氣。
該案患者真陽虛損是病機的關(guān)鍵，所以主方就用四逆湯扶真陽，溫中陽，化寒飲。
《傷寒論》第21條說：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！薄秱摗返?2條說：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”
桂枝去芍藥加附子湯方證病機為真陽虧虛，氣上沖胸，應(yīng)用該方可溫陽祛寒降逆氣。
《傷寒論》第28條說：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”胡希恕先生說：“此條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯應(yīng)遵《醫(yī)宗金鑒》之說法改去桂為去芍為當(dāng)。”（《胡希恕講傷寒雜病論》）從條文來分析，筆者個人認為：桂枝去芍藥應(yīng)是符合仲景原意的。
桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯方證病機為表不解，里虛水飲不化而沖逆。在該案中用之有多重功效：不僅能調(diào)和營衛(wèi)而止汗，而且能通陽化氣，降飲氣上逆而止驚悸眩暈，還能化水飲、養(yǎng)胃氣而止瀉。
這個方子從藥證上來看，也都符合該案的證候病機?！侗窘?jīng)》說桂枝：“味辛溫。主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣?！痹谠摪钢校潢P(guān)鍵功效在于可入上焦降逆氣，又能補中益氣。
《本經(jīng)》說茯苓：“味甘平。主胸脅逆氣，憂恚驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便?！痹谠摪钢校苫瘹饫篂a治尿頻，又可降逆寧心定悸。
《本經(jīng)》說白術(shù)：“味苦溫。主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食?！痹谠摪钢锌扇胩幹薪?jié)B濕止瀉，祛飲，止汗。
第二節(jié) 少陰傷寒證 二方須分清
一、少陰傷寒證條文解析
（一）麻黃細辛附子湯證
《傷寒論》第301條說：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”
這一條首先說“少陰病”，就是說這個病一定要有少陰病的提綱證：脈微細，但欲寐。
什么是“始得之，反發(fā)熱”呢？
表陰證應(yīng)當(dāng)是只惡寒而不發(fā)熱的，不發(fā)熱是少陰病本來應(yīng)當(dāng)具有的特征，因為《傷寒論》第7條說：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！?/p>
這就是說，發(fā)熱惡寒者，就是病發(fā)于太陽；無熱惡寒者，就是病發(fā)于少陰。后世大多醫(yī)家都認為第7條是《傷寒論》六經(jīng)的總綱。
少陰傷寒證，病發(fā)于陰，應(yīng)當(dāng)以不發(fā)熱為其常，即使是發(fā)熱，也是很短暫的，很快會傳變。
“反發(fā)熱”是說剛剛得了少陰表虛寒證，屬于新病，表邪比較明顯，衛(wèi)氣郁而發(fā)熱，是常中之變。
少陰病為表虛寒，而這個表虛寒還不是太重，況且剛得病，機體衛(wèi)氣還有一定的抗邪能力，可以趨表抗邪，所以發(fā)病之始會出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，因少陰病整體機能偏于沉衰，這個發(fā)熱也不是太高，也就是說沒有大熱，主要是以畏寒怕冷為重，甚至四肢冰涼。
實際上，臨床上所見到的寒熱有各種情況，就少陰傷寒證的發(fā)熱、惡寒來說，因為個體差異和感邪輕重的不同，病情的輕重程度是多有不同的：
有的是微微惡寒，有的表現(xiàn)為惡寒顫抖，有的是低熱，有的是熱度稍高一些，臨床上還會伴有鼻塞、流涕、頭痛、頸項強痛、身痛、腰痛、全身骨節(jié)疼痛、咽痛、咳喘等證候。
“脈沉”，這個脈對于辨識少陰病是非常重要的，含義有二：
一是沉脈與浮脈相對而言是屬于陰的，主病在里。少陰病為表陰證，雖為三陰之表，但三陰是屬于里的，所以病屬于里，所以這個“脈沉”與太陽病的浮脈相對而言，也顯示是沉的。
二是這個“脈沉”還提示少陰傷寒證也存在有表、里的寒飲。因為《金匱要略·水氣病脈證并治》中說：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水?！彼哉f，這個脈沉就是里有寒水（飲）的脈象。還可伴見遲、結(jié)、代、數(shù)、緊脈，也可見微浮脈，但脈象多是以無力為主。
除此之外，還可見體質(zhì)虛弱和舌質(zhì)淡白、胖嫩或水滑，也可偶見體質(zhì)較強的人脈證呈現(xiàn)為少陰病的。
因為，有不少患者剛得病時是一個表陽證，因為誤治或治療不當(dāng)而變成表陰證纏綿不愈，現(xiàn)在這種情況在臨床上是非常多見的。
這個證，就是少陰傷寒證，要以“麻黃細辛附子湯主之”。
這個麻黃細辛附子湯證，病機為外有傷寒表證，內(nèi)有里虛寒飲，即表虛寒夾內(nèi)寒飲。
臨床上凡見這個病機指征，就應(yīng)當(dāng)使用麻黃細辛附子湯，溫里解表兼以逐飲。
（二）麻黃附子甘草湯證
《傷寒論》第302條說：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也。”
這一條說的也是少陰傷寒證，是少陰傷寒的輕證。就是說，得少陰傷寒已經(jīng)兩三天了，病情并沒有向里傳變?！盁o證”就是沒有里證，病位還在少陰表位。這時可以用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗以扶陽解表。
麻黃細辛附子湯證與麻黃附子甘草湯證相比，麻黃附子甘草湯證的寒邪輕于麻黃細辛附子湯證。
少陰傷寒證的脈證除了表現(xiàn)為脈微細或脈浮弱、但欲寐、無發(fā)熱或無大熱等陰證虛寒衰弱之象外，其他證候與太陽傷寒證是基本相似的。因為都屬于傷寒表證，所以證候表現(xiàn)都可見發(fā)熱（少陰病一般不發(fā)熱或熱度較低）惡寒、無汗、頭項強痛、身痛、身重、腰痛、骨節(jié)疼痛、咽痛、鼻塞流涕、咳喘等。
對于虛人外感的治療，我臨床上常用《金匱要略·水氣病脈證并治》中的桂枝去芍藥加麻辛附子湯辨治，這個方子的方證條文為：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！痹焦δ転闇赝枤?，散寒化飲，主治元陽虛衰、陰寒凝聚、水氣留滯之各類水腫之證，如風(fēng)心病、肺心病、心力衰竭、肝硬化腹水等屬于陽虛陰凝病機者。
而這個方中實際上含有多個經(jīng)方：麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯、桂枝去芍藥湯，涵蓋面較廣。用這個方子治療少陰傷寒證療效很好。
用這個方子時，如有身痛、骨節(jié)疼痛，可加生白術(shù)。白術(shù)有良好的“主治風(fēng)寒濕痹……止汗，除熱”（《本經(jīng)》）的功能。
近現(xiàn)代蜀中名醫(yī)范中林治療外感或內(nèi)傷雜病時就常用麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯，或加上桂枝湯或四逆湯等合用，療效出奇。這幾個方子相合才六七味藥，配伍嚴謹，藥簡效宏。
二、少陰傷寒證的方證病機與治則方藥
（一）麻黃細辛附子湯證的脈證、病機、治則和方藥
辨證要點：脈微細或微浮細緊，但欲寐，無熱畏寒，或微發(fā)熱，頭項強痛，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，無汗，咳喘，咽痛，鼻塞流涕，噴嚏，手足寒，小便白等。
證候特征：脈微細或微浮細緊，但欲寐，無熱畏寒，無汗。
病機：元陽不足，寒邪束表，兼夾水飲。
治則：溫陽解表，祛寒化飲。
方藥：麻黃細辛附子湯方（《傷寒論》第301條）。
麻黃二兩（去節(jié)），細辛二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）。
煎服要點：上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
服藥禁忌：從“余如桂枝法將息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”的忌口法則。喜寒涼飲食者忌用。
（二）麻黃附子甘草湯證的脈證、病機、治則和方藥
辨證要點：脈微細或微浮細緊，但欲寐，無熱畏寒，或微發(fā)熱，頭項強痛，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，無汗，咳喘，咽痛，鼻塞流涕，噴嚏，手足寒，小便白等。證候與麻黃細辛附子湯基本相同，但癥狀輕于麻黃細辛附子湯。
證候特征：脈微細或微浮細緊，但欲寐，無熱畏寒，無汗。
病機：元陽不足，寒邪束表。
治則：溫陽解表，微汗祛邪。
方藥：麻黃附子甘草湯方（《傷寒論》第302條）。
麻黃二兩（去節(jié)），甘草二兩（炙），附子一枚（炮，去皮，破八片）。
煎服要點：上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
服藥禁忌：從“余如桂枝法將息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”的忌口法則。喜寒涼飲食者忌用。
三、醫(yī)案解析
（27）痹證（纖維肌痛綜合征）
王某，女，62歲，2012年5月28日初診。
主訴： 全身疼痛2個月余。
病史： 2個月前，患者做了左腎結(jié)石手術(shù)，術(shù)后感到渾身疼痛乏力，四肢小關(guān)節(jié)和腰痛較重。去某醫(yī)院查抗“O”、類風(fēng)濕因子及血沉等都沒有異常發(fā)現(xiàn)，懷疑為纖維肌痛綜合征?？诜p氯芬酸鈉片及布洛芬緩釋膠囊等西藥可以暫時緩解疼痛但因刺激胃而不敢常服。也服過十幾劑湯藥，沒有什么療效，求治。
刻診： 全身乏力，疼痛，四肢小關(guān)節(jié)和腰痛較重，有時感覺肌肉、皮膚都痛，呈酸痛狀，腰部感到發(fā)涼。無惡寒發(fā)熱，無頭痛眩暈，無口苦口干口渴，痛重時心煩，雙踝部輕度水腫，無汗，納可。大便初干后溏，每日1次，小便黃。舌暗苔白膩，脈寸浮細微緊，關(guān)尺沉。
六經(jīng)脈證解析： 全身疼痛，四肢小關(guān)節(jié)及腰痛較重，腰部發(fā)涼，舌苔白膩，脈寸浮細微緊，關(guān)尺沉，為少陰病。真陽虧損，寒濕困表，肢體失養(yǎng)。
全身乏力，雙踝部輕度水腫，大便溏，舌暗苔白膩，脈沉，為太陰病。水飲內(nèi)停。
心煩，大便初干，小便黃，為陽明微熱。
六經(jīng)辨證： 少陰太陰合病，兼夾陽明微熱。
病機： 真陽虧損，虛寒水濕，外有表痹，內(nèi)有飲停。
治療： 麻黃細辛附子湯合甘草附子湯、腎著湯、真武湯：炮附子20g（先煎1小時），生麻黃15g，細辛15g，茯苓30g，白芍30g，桂枝30g，生白術(shù)40g，炙甘草20g，干姜30g。4劑，每日1劑，水煎分3次服。
二診 ：患者說，諸疼痛減輕，踝部水腫消失，腰部（骶椎至肛門）處仍酸重疼痛。大便溏，排便順暢，小便可，舌暗苔白膩，脈寸浮細，關(guān)尺沉。
六經(jīng)辨證： 少陰太陰合病。
治療： 麻黃細辛附子湯合甘草附子湯、腎著湯：炮附子20g（先煎1小時），生麻黃15g，細辛15g，干姜40g，茯苓40g，桂枝30g，生白術(shù)40g，炙甘草20g。4劑，每日1劑，水煎分3次服。
三診： 患者說，療效一天比一天好，已經(jīng)不乏力了，全身疼痛也明顯減輕了。上方不變，又開4劑。痊愈。
六經(jīng)方證病機辨析思路
纖維肌痛綜合征是一種特發(fā)性疾病，生理病理原因不明，西醫(yī)沒有好的治療方法，只有對癥治療，以減低痛覺感受器的敏感性及改善肌肉血液循環(huán)等。
該案患者年高，正氣不足，又發(fā)病于手術(shù)之后，從中醫(yī)角度上考慮與術(shù)后真陽損傷有關(guān)。
真陽損傷，寒濕內(nèi)盛，外有水濕困表，肢體失養(yǎng)；內(nèi)有飲停，乏力水腫。這是表里皆病，就要表里同治。
《傷寒論》第301條說：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”麻黃細辛附子湯為少陰傷寒證的代表方，方證病機為真陽虧虛，表寒夾飲，是治療少陰表證陰寒濕飲凝聚、經(jīng)絡(luò)痹阻疼痛的效方，所以在該案中用作主方。
《傷寒論》第175條說：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！备什莞阶訙阶C病機為真陽虧損，虛寒水飲充斥表里，也是治療全身關(guān)節(jié)寒濕痹阻疼痛的好方子。
《傷寒論》第316條說：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅侵委熖摵嫷淖娣?。該案中合這個方子能溫陽祛陰寒，強力破除水飲瘀血凝聚而助通絡(luò)止痛。方中的白芍還能清除病證中的陽明微熱。
《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中說：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！备式咝g(shù)湯就是腎著湯，方證病機為寒濕痹著于下焦腰部經(jīng)絡(luò)肌肉。
這個方子治療腰以下寒濕痹阻不通所致的腰部、胯部及下肢沉重疼痛及寒痛有明顯的療效，我在臨床上常用。
該案腎著湯方中藥物的比例做了調(diào)整，白術(shù)用量較大，主要是加強“治風(fēng)寒濕痹”（《本經(jīng)》）的力量。
（28）內(nèi)傷發(fā)熱
賀某，女，40歲，2013年1月4日初診。
主訴： 發(fā)熱1月余。
病史： 1個月前，患者受寒感冒，頭痛身痛發(fā)熱乏力，當(dāng)時發(fā)熱最高38.3℃，經(jīng)口服抗生素及退熱藥等治療，又輸液4天，其他癥狀消失，但發(fā)熱不見好轉(zhuǎn)。每天早晨7、8點開始發(fā)熱，服退熱藥可出汗退燒，不服藥有時也可退熱。晚上6點多又開始發(fā)熱，比較有規(guī)律，熱度在37.5℃左右。
每次發(fā)熱前先感到全身畏冷無汗，發(fā)熱時就不冷了，但身困乏力不想動，總想睡覺。1個月來，斷斷續(xù)續(xù)吃過不少抗生素及退熱藥，又打過1周的靜脈點滴，沒有明顯療效，曾去某醫(yī)院拍X片和血常規(guī)等檢查，以及去結(jié)核病防治所做過結(jié)核菌素試驗、痰培養(yǎng)等檢查，排除了肺結(jié)核和血液病等疾病。求服中藥治療。
患者既往體質(zhì)素虛，易患感冒，但患者說，以往患感冒發(fā)熱治療時，從來沒有這么纏綿過。
刻診： 精神差，發(fā)熱，發(fā)熱前畏寒，發(fā)熱時不冷，乏力困頓，四肢困懶，不想活動，頭懵痛，無頭暈，無身痛關(guān)節(jié)痛，口干渴想喝熱水，晨起有清稀白色痰但不多，易患口腔潰瘍，無口苦咽干，無汗出，納可，眠可，二便可，舌淡苔薄白，脈細稍數(shù)，寸浮弱關(guān)尺沉。體溫37.3℃。
六經(jīng)脈證解析： 精神差，低熱，發(fā)熱前畏寒，乏力困頓，不想活動，頭懵痛，無汗，口干渴想喝熱水，易患口腔潰瘍，舌淡苔薄白，脈細稍數(shù)，寸浮弱關(guān)尺沉，為少陰傷寒證。真陽虧虛，寒邪困表。
四肢困懶，晨起有少量清稀白色痰，舌淡苔薄白滑膩，脈關(guān)尺沉，為太陰水飲。
早晨7、8點和晚上6點多定時發(fā)熱，脈寸浮弱，為桂枝湯證。
六經(jīng)辨證： 少陰太陰合病。少陰傷寒，太陰中風(fēng)。
病機： 真陽不足，寒邪困表夾飲，營衛(wèi)不和。
治療： 麻黃細辛附子湯合桂枝湯：炮附子12g，生麻黃12g，細辛12g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生姜30g（切片），大棗7枚（掰開）。4劑，每日1劑，水煎分2次服。晨起6點以前服1次，下午5點左右服1次。
二診 ：患者來診時很高興，說服藥后有勁兒了，服第3劑藥時基本上不發(fā)熱了，藥已經(jīng)見效，效不更方，開原方又服4劑，痊愈。
六經(jīng)方證病機辨析思路
該案患者長期低熱，也檢查不出任何器質(zhì)性病變，血象也不高，治療很棘手。
患者素體陽虛，平時就易患感冒，還易患口腔潰瘍。從患者一系列脈證表現(xiàn)上看，屬于陰證是無疑的，那么，屬于哪一經(jīng)的陰證呢？
患者當(dāng)初是感受風(fēng)寒之邪而病，因濫用抗生素和輸液等長期治療更傷陽氣，真陽不足，寒邪困表，纏綿不愈，脈證表現(xiàn)為少陰傷寒證。
《傷寒論》第301條說：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！痹撟C用麻黃細辛附子湯正對證候病機。
而定時發(fā)熱的癥狀，為桂枝湯營衛(wèi)不和之證，再加之患者有四肢困懶、晨起有少量清稀白色痰、脈關(guān)尺沉等證候夾雜，應(yīng)將定時發(fā)熱的桂枝湯證歸于太陰中風(fēng)證。
《傷寒論》第274條說：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈?！边@樣定位，比較容易將證候歸類，選方治療思路清晰。而且太陰中風(fēng)也可以用桂枝湯辨治，如《傷寒論》第276條所說：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/p>
《傷寒論》第54條說：“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！边@個臟無他病是內(nèi)里的臟腑沒有病，只有表證，每天定時發(fā)熱汗出，這也是肌表營衛(wèi)不和問題，可用桂枝湯在發(fā)熱前服用，除去肌表的邪氣，使衛(wèi)氣開合正常而病愈。
該案雖然發(fā)熱時沒有汗出，但定時發(fā)熱并服退熱藥時出汗，也是營衛(wèi)陰陽不和，可以用桂枝湯。
該案主證還是麻黃細辛附子湯證，所以，用麻黃細辛附子湯可起到溫陽解表、溫化寒飲而退熱的主要目的。
口干渴欲飲熱水、易于患口腔潰瘍的證候，皆是真陽虛損之證。陽虛寒飲盛，不能化水飲為津液，津液不能上承而口渴；下焦虛寒迫真陽上浮可致口腔潰瘍。對這些癥狀，切不可不詳細辨析就孟浪認為是熱證而濫用寒涼。真陽浮越可用附子、甘草治療，“二物相需并用，亦寓回陽之義……亦寓伏火之義”（鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶罚?/p>
（29）咳嗽，喘證（喘息性支氣管炎）
袁某，男，4個月。2012年12月10日初診。
主訴： 咳嗽、喘息10余天（其母代訴）。
病史： 其母親說，患兒才4個月，已經(jīng)因咳嗽、喘息住院2次了，這是第三次住院治療。10天前，患兒感冒并逐漸加重，發(fā)熱，咳嗽、喘息，去某醫(yī)院兒科診為喘息性支氣管炎住院治療8天，多次更換抗生素等藥輸液治療，發(fā)熱退，但咳喘依舊，住院醫(yī)師無奈推薦其母抱兒來診。
刻診： 精神差，頻發(fā)咳嗽喘息，凌晨4～7點喘息較重，喉中痰聲轆轆，無發(fā)熱，吃母乳正常，手足涼，無汗，大便溏，小便可，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白水滑，指紋鮮紅稍過風(fēng)關(guān)。聽診：雙肺呼吸音粗，聞及明顯痰鳴音和喘鳴音。
六經(jīng)脈證解析： 咳嗽喘息，凌晨較重，無汗，手足稍涼，指紋鮮紅過風(fēng)關(guān)，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白水滑，為少陰傷寒證。
咳嗽喘息，喉中痰聲轆轆，大便溏，舌質(zhì)淡嫩，舌苔白水滑，為太陰水飲上逆。
六經(jīng)辨證： 少陰太陰合病。
病機： 外寒里飲。
治療： 小青龍湯加味（免煎配方顆粒，劑量相當(dāng)于飲片量）：蜜麻黃5g，桂枝5g，干姜5g，旱半夏6g，炙甘草5g，白芍5g，五味子3g，細辛3g，紫菀6g，款冬花6g。2劑，每日1劑，開水沖服100mL，囑其母親采取頻頻喂服的方法，多次少量溫服。先不出院，但停止一切輸液。
二診 ：其母訴，當(dāng)天下午3點開始服藥，至夜晚11點左右服完1劑。第二天凌晨未再喘，咳嗽也減輕了，還有喉中痰鳴。
方擬小青龍湯合射干麻黃湯（免煎配方顆粒）：蜜麻黃5g，桂枝5g，干姜3g，旱半夏6g，炙甘草5g，白芍5g，五味子3g，細辛3g，射干6g，大棗9g，生姜3g，紫菀6g，款冬花6g。4劑，沖服法同上，服后痊愈出院。
六經(jīng)方證病機辨析思路
該案患兒幼小病重，又多日輸液，病不除又加重水飲，脈證合參，辨為少陰太陰合病。少陰傷寒夾太陰、少陰虛寒水飲上逆。
《傷寒論》第40條說：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！迸c該案證候病機相合，所以，主以小青龍湯解表止咳平喘，溫化寒飲降逆。
紫菀、款冬花是降逆化痰止咳的對藥，《本經(jīng)》說紫菀：“味苦溫。主咳逆上氣，胸中寒熱結(jié)氣”；款冬花“味辛溫。主咳逆上氣，善喘，喉痹……寒熱邪氣?！奔又约訌娭箍然到的嫫酱?。
二診 已經(jīng)見效，但仍然喉中痰鳴咳嗽，方擬小青龍湯合射干麻黃湯表里雙解，重在清除氣道痰涎阻塞。
由此案可知，小青龍湯為解表蠲飲、降逆止喘止咳的良方，不論成人還是小兒，辨證準確而應(yīng)用皆有良好而且快捷的效果。用好了，有時療效優(yōu)于西醫(yī)。
但辨治小兒一定要注意小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病容易，傳變迅速，易寒易熱，臟氣清靈，易趨康復(fù)等生理病理功能特點，用量當(dāng)據(jù)證斟酌，量不要重，中病即止，不可傷及小兒正氣。
第三節(jié) 少陰中風(fēng)證 溫陽與祛風(fēng)
一、少陰中風(fēng)證條文解析
《傷寒論》第20條說：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！边@一條說的就是少陰中風(fēng)證。
太陽病發(fā)汗不如法，發(fā)汗太過，導(dǎo)致表虛寒證而衛(wèi)外不固，出現(xiàn)汗出過多而不止等證候。
汗出過多，津液虧損，肢體筋脈失養(yǎng)，就會出現(xiàn)四肢拘急，難以屈伸。汗漏不止，津液不足，小便則澀少不暢。過汗傷津，腠理不固，加之肌表津液流失過多，所以會畏風(fēng)或畏寒。
少陰中風(fēng)證的治療，要用桂枝加附子湯溫陽解表固表，調(diào)和營衛(wèi)。
少陰中風(fēng)證表現(xiàn)為脈微細緩或脈浮弱，但欲寐，惡風(fēng)或惡寒，汗出多，四肢微急，難以屈伸，鼻鳴、干嘔，頭項強痛，支節(jié)煩疼等證候。
胡希恕先生對此分析得非常精辟，認為少陰中風(fēng)證就是“邪陷于陰而表證未解……陰證時該發(fā)汗時還要使用麻黃，該解肌時還要使用桂枝。此證雖需解肌，但機體處于陰寒狀態(tài)，還需加入附子，這樣既可達到解表的作用，同時沉衰機能也可得到恢復(fù)……桂枝湯加附子，就是桂枝湯證而現(xiàn)于陰證，或者說是少陰病現(xiàn)桂枝湯證”。
桂枝加附子湯的脈證、病機、治則和方藥
辨證要點：脈微細或微浮弱，但欲寐，汗出遂漏不止，惡風(fēng)，小便難，四肢微急難以屈伸，頭痛，咽痛，咳喘，鼻鳴干嘔，噴嚏，身冷，背惡寒，或四肢冷，支節(jié)煩疼。
證候特征：脈微細或微浮弱，但欲寐，汗出多，惡風(fēng)，四肢冷。
病機：真陽虛損，衛(wèi)陽不固，營陰外泄。
治則：溫陽解表固表，調(diào)和陰陽營衛(wèi)。
方藥：桂枝加附子湯。（《傷寒論》第20條）
桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草三兩（炙），生姜三兩，大棗十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。
煎服要點：上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加附子，將息如前法。
服藥禁忌：從“余如桂枝法將息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”的忌口法則。
二、醫(yī)案解析
（30）內(nèi)傷發(fā)熱
張某，男，11歲，2012年6月16日初診。
主訴： 發(fā)熱5個月余。
病史： 患者體質(zhì)素弱，經(jīng)常患感冒。5個月前，患病毒性腦炎住院治療好轉(zhuǎn)，出院后就一直不斷低熱，每到下午1點左右便開始發(fā)熱，持續(xù)到夜晚9點多，可以自行退燒，體溫在37.5℃左右，至今已經(jīng)持續(xù)5個多月。每到熱起時，上學(xué)就感到困懶。在此期間，又患過腮腺炎、腸炎。去某醫(yī)院檢查已經(jīng)排除血液病及結(jié)核病等。曾服用不少抗生素，還服過30多劑中藥，一直沒有明顯的療效，家長非常著急，求治。
刻診： 患者是上午來診，當(dāng)時體溫不高。家長說下午1點左右就會起燒。發(fā)熱時感到乏力，沒精神，四肢困懶想睡，常出虛汗，怕風(fēng)，不敢吹電扇，見風(fēng)就頭暈不適，納可，眠可，大便正常，小便可，舌淡苔薄白水滑，脈寸浮細，關(guān)尺沉細。
六經(jīng)脈證解析： 熱起時精神差，困懶想睡，常出虛汗，怕風(fēng)，脈寸浮細，舌淡苔薄白，為少陰中風(fēng)證。真陽不足，營衛(wèi)陰陽不和。
乏力，頭暈，四肢困懶，舌淡苔薄白水滑，脈關(guān)尺沉細，為太陰病。太陰中風(fēng)，水飲內(nèi)停。
下午1點左右定時發(fā)熱，為桂枝湯證。
六經(jīng)辨證： 少陰太陰合病。少陰、太陰中風(fēng)。
病機： 真陽不足，營衛(wèi)陰陽不和，水飲內(nèi)停。
治療： 桂枝加附子湯合真武湯：炮附子6g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生白術(shù)20g，茯苓20g，生姜20g（切開），大棗7枚（掰開）。
因患者是外縣人，來一趟不容易，所以開了7劑藥，每日1劑，水煎分2次服。囑其每天中午在熱起前1～2小時就開始服藥。
電話追訪，患者家長說很有效，體溫已經(jīng)正常了，能夠正常上學(xué)了，表示非常感謝。
六經(jīng)方證病機辨析思路
該案患者體質(zhì)素弱，因腦炎后低熱持續(xù)不退，與機體真陽不足有密切關(guān)系。
真陽不足，表陽虛弱，營衛(wèi)不和，加之虛寒飲盛，表不解而發(fā)熱惡風(fēng)，里飲盛而上逆則乏力困懶頭暈，也是表里皆病。
據(jù)脈證辨為少陰太陰合病，少陰病為少陰中風(fēng)證，而這個太陰病也是太陰中風(fēng)證。
因為燒起時四肢困懶，與《傷寒論》第274條所說相應(yīng)：“太陰中風(fēng)，四肢煩痛。”雖然不是煩痛，但困懶也與風(fēng)中太陰、虛寒水飲困表、四肢不得陽氣溫養(yǎng)有關(guān)。
《傷寒論》第20條說：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！惫鹬痈阶訙阶C病機為表虛寒而營衛(wèi)陰陽不和。
該案以桂枝加附子湯為主方，重點在于溫陽解表，調(diào)和營衛(wèi)陰陽。
三陰中風(fēng)都可用桂枝湯，而少陰中風(fēng)表虛寒涉及真陽虛損，所以要加附子溫陽解表。
《傷寒論》第54條說：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！睆倪@一條來看，桂枝湯有治療定時發(fā)熱等癥的特性，所以用桂枝湯治療定時發(fā)熱等癥狀時，要注意掌握用藥時間，治在機先，截斷病情。
《傷寒論》第82條說：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之?！?/p>
該案用真武湯是為加強溫表陽祛風(fēng)邪、調(diào)和營衛(wèi)、散寒化飲之力。
經(jīng)方相合，方子雖多，但藥味并不多，藥貴精專。該案方證病機相應(yīng)，近半年的低熱，7劑藥就痊愈了，這說明經(jīng)方用好了療效實在是不可思議。
（31）眩暈，汗證（后循環(huán)缺血，高血壓病，頸椎病）
趙某，女，42歲，2013年8月20日初診。
主訴： 眩暈伴出汗1個半月余。
病史： 患者于6月30日無任何誘因突發(fā)眩暈，當(dāng)時感到天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，全身大汗，當(dāng)即去某醫(yī)院診為后循環(huán)缺血、交感神經(jīng)型頸椎病、高血壓病而住院治療14天。出院后，劇烈的眩暈消失了，但每天仍然感到頭暈，頭重腳輕感時輕時重，伴全身出汗，動輒汗多。服藥療效不好，不久又去另一家醫(yī)院住院治療7天，前后在醫(yī)院輸液21天，仍然感到頭暈汗出癥狀無明顯減輕，無法上班。經(jīng)人介紹求服中藥。
既往有高血壓病史15年，糖尿病史2年。平時堅持服用降壓藥及降血糖藥，血壓、血糖控制尚可。
刻診： 精神差，頭暈?zāi)垦＃^重腳輕感，右側(cè)臥時眩暈加重，無耳鳴，不時出汗，動輒汗多，時惡心，乏力困頓，無頭痛身痛，無頸項強痛，無發(fā)熱惡寒，口渴不欲飲水，眠差，靠阿普唑侖片助眠，納可，大便可，小便清長色白?？诖阶习?，舌質(zhì)淡暗胖嫩，邊有齒痕，苔白滑膩，脈細，寸關(guān)弦尺沉。
血壓140/85mmHg。MRI示：C4～C5、C6～7C頸椎椎間盤膨出。
六經(jīng)脈證解析： 精神差，眩暈，頭重腳輕，乏力困頓，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕苔白滑膩，脈沉弦，為太陰病。太陰水飲內(nèi)停上逆。
乏力困頓，眠差，汗出多，惡心干嘔，眠差，小便清長色白，脈細，為少陰病。少陰中風(fēng)。
口渴不欲飲水，口唇紫暗，舌質(zhì)暗，頸椎椎間盤膨出，為瘀血。
六經(jīng)辨證： 太陰少陰合病，兼夾瘀血。
病機： 真陽虛損，水飲上逆，營衛(wèi)氣血不和。
治療： 桂枝加附子湯合真武湯、苓桂術(shù)甘湯加川芎：炮附子15g，桂枝30g赤芍30g，炙甘草20g，生白術(shù)20g，茯苓40g，川芎20g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。4劑，每日1劑，水煎分3次服。
二診 ：患者說，這幾劑中藥的療效比輸液強得多，藥后出汗明顯減輕，大暈少了，還有小暈，有精神了，能試著外出散步了。舌質(zhì)淡暗胖嫩，邊有齒痕，苔白水滑，脈沉細弦。血壓135/85mmHg。
在原方基礎(chǔ)上加澤瀉50g：炮附子15g，桂枝30g，赤芍30g，炙甘草20g，生白術(shù)20g，茯苓40g，川芎20g，澤瀉50g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。4劑，每日1劑，水煎分3次服。
三診： 患者說，癥狀已經(jīng)減輕大半，準備明天上班，二診方又服4劑。
四診： 患者復(fù)查，說頭已經(jīng)不暈了，也不出汗了，已經(jīng)能上班了?；颊吲略俜覆。€想再吃幾劑中藥鞏固療效。我說停藥觀察吧，沒有必要再服中藥了。囑其注意休息，按時作息，控制好血糖、血壓。
我臨床上用中藥治病一般主張中病即止，后續(xù)的恢復(fù)主要依靠機體自身修復(fù)能力，這樣既有利于機體安全又可減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。
六經(jīng)方證病機辨析思路
該案患者有高血壓病及糖尿病多年，又有頸椎間盤膨出，眩暈出汗與這些病證所并發(fā)的腦血管病變及交感神經(jīng)病變有關(guān)。西藥治療效果不好，中醫(yī)辨治是有一定優(yōu)勢的。
該案患者患病已近兩個月，又久有慢性病，素體真陽不足。從脈證辨，患者一派陰寒之象。所以，動輒汗出不能認為是陽明外證。雖然不是外感風(fēng)邪誤治而汗漏不止，但出現(xiàn)了少陰中風(fēng)證的證候，就應(yīng)以少陰中風(fēng)證論治。
患者眩暈，頭重腳輕，還伴體位性眩暈，六經(jīng)辨證為太陰水飲上逆，且水飲還比較重。因為，患者曾輸液20多天，病情并沒有好轉(zhuǎn)，說明患者本有陽虛水飲，又輸入液體，一天幾瓶。真陽本已虛損，氣不化水飲為津液，更會增加水飲而使病證難解。
因此，對于西醫(yī)輸液治療也要辯證來看，辨證時應(yīng)當(dāng)考慮這個因素。我臨床上觀察過一些病證，其寒飲盛的病機大多與輸液有關(guān)，如小兒或成人初感冒時并不咳嗽，或咳嗽輕微，一旦輸液之后便會出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或使原有的咳嗽加重等。
該案依據(jù)證舌脈，辨為太陰少陰合病，兼夾瘀血。證候病機為真陽虛損，水飲上逆，營衛(wèi)氣血不和。
《傷寒論》第21條說：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！?/p>
桂枝加附子湯可溫陽固衛(wèi)、和營祛瘀，能有效治療真陽不足、表虛寒衛(wèi)外不固而出汗不止等證候。
《傷寒論》第82條說：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之?！?/p>
真武湯方證病機為真陽虛損，寒飲內(nèi)停，是一個太陰少陰合病的方子，真陽虛陰寒盛、水飲停聚不化而上逆的眩暈等癥，用此方則正對方證病機。
《傷寒論》第378條說：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！钡?7條說：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”苓桂術(shù)甘湯溫化水飲，能治療因太陰虛寒水飲上逆于上焦而出現(xiàn)的頭暈?zāi)垦?、胸脅滿悶等證候。
這三個經(jīng)方相合，方證病機與證候病機相應(yīng)，所以用了就見效。
真武湯中的赤芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”（《本經(jīng)》），既可祛瘀血、利水飲，又因味苦性微寒，還可清陽明微熱。
患者有口渴的現(xiàn)象。雖然渴不欲飲水是瘀血的表現(xiàn)之一，但既然有渴就有津傷的病機。
考慮患者久病，又輸液21天，證舌脈都提示水飲較重，所以二診加澤瀉合成澤瀉湯，以加強化水飲而治療寒飲上逆所致眩暈的功效。
澤瀉、赤芍雖然性寒，但有附子等熱藥制約，能發(fā)揮化水飲生津液之效而不傷陽。
第四節(jié) 少陰三陰表 契合《傷寒》法
一、少陰病為表，思維獨特，義契《傷寒》，理合臨證
少陰病定位為表證，這是一個比較獨特的臨床學(xué)術(shù)觀點，非常契合《傷寒論》少陰病理法深意，經(jīng)過胡希恕先生的詳盡解讀和臨床應(yīng)用，證實這個觀點是非常符合臨床實際的。
這個表陰證是與太陽病相對而說的，太陽病位于三陽之表，是在表的陽證，即表陽證；而少陰病位于三陰之表，是在表的陰證，即表陰證。
但少陰病比較特殊，既然屬于三陰，三陰在里，都有虛寒的特性，那么少陰病不僅有在表的陰證，也有在里的陰證即里虛寒證，而這個表里皆虛寒的特征都體現(xiàn)于少陰病為表陰證的病位上。
少陰病是一個具有雙重身份的病證。所以，我們在辨治少陰病時，不僅要考慮表虛寒證，也要關(guān)注里虛寒證。
關(guān)于少陰病的定位定性，不少傷寒研究大家都有獨到的見解。
二、近代傷寒臨床大家的論點
近代傷寒大家惲鐵樵在《傷寒論研究》中說：“少陰為一陽初生，其地位近太陽，似少陰當(dāng)為三陰之表?！薄靶霸诒矶摵撸訇幰??！?/p>
這里就明確指出了少陰為三陰之表的地位。
近代福建名醫(yī)陳遜齋在《傷寒論改正并注·六經(jīng)概說》中說：“太陽、少陰皆為表，而太陽之表為實，少陰之表為虛……太陽可發(fā)汗，少陰則不可汗……同一表病，太陽則用麻桂，少陰則用附子。”
這段話也闡明了太陽、少陰都屬于表證的范疇，太陽之表為實證，少陰之表為虛證。
三、日本漢醫(yī)學(xué)家的論點
日本江戶時代的漢醫(yī)學(xué)家丹波元堅在《傷寒論述義》中也說：“少陰病者，表里虛寒證是也。有直中焉，有傳變焉，是故有專于表者，有專于里者，然至其重，則俱無不涉表里矣。
直中者，所謂發(fā)于陰者也，其人陽氣素衰，邪氣之中，不能相抗，為其所奪，直為虛寒者矣，而有輕重之分。
蓋里未甚衰，表專虛寒者，邪氣相得，以稽留表，故猶有發(fā)熱，此病為輕，如麻黃附子細辛甘草二湯證是也。表里徑為虛寒，蓋所謂無熱惡寒者，此病為重，如附子湯證是也?！?/p>
這段話就指出了少陰病既有表證也有里證的雙重特性，病性為虛寒，并且闡明了表證病輕而里證病重的方證區(qū)別。
日本的江戶時代就是1603～1867年，又稱德川時代，相當(dāng)于我國明朝的萬歷年間至清朝的同治年間，也就是明朝末期到滿清末期。
這位丹波元堅是日本江戶時代著名漢醫(yī)學(xué)家丹波元簡之子，研究《傷寒論》很有獨到的見解，他于1827年撰寫出《傷寒論述義》，補其父丹波元簡所著的《傷寒論輯義》之不足，并自成一家之言，頗為后世所推崇。
另一位日本漢醫(yī)學(xué)家山田宗俊在《傷寒論集成》中說得更為簡明：“所謂少陰乃邪中之表，從寒而化者，所謂太陰乃少陰之傳入而頗重者?！?/p>
這段話道出了少陰病的病機實質(zhì)。這就是說少陰為邪中三陰之表，性質(zhì)為從寒而化。太陰病是少陰病從三陰之表而傳入，病情較重。
日本還有一位漢醫(yī)學(xué)家喜多村直寬在《傷寒六經(jīng)析義》中說：“《經(jīng)》曰：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。是為全經(jīng)之綱領(lǐng)。不論老少強弱，感邪而其人陽盛，邪從陽化，此自太陽而受病也；其人陽虛，邪從陰化，此自少陰而受病也?！訇幉。砝锖C也。”
這段話也說明了少陰病為表里寒證。
日本古方派醫(yī)家比較務(wù)實，反對一些醫(yī)家將古中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》理論演繹得復(fù)雜化，讓人感覺玄奧艱澀難懂。他們在孫思邈等醫(yī)家方證理論的啟發(fā)下，力求探索《傷寒論》至簡至明的方證實質(zhì)，我認為切合臨證。
四、胡希恕先生的理念與中外傷寒醫(yī)家的學(xué)說一脈相承
由此可知，胡希恕先生的少陰病定性定位理念與這些有識之傷寒研究大家的六經(jīng)定性定位學(xué)說是一脈相承的。
也由此可以推測，胡希恕先生的老師王祥徵先生也肯定博覽群書，既深研過《傷寒論》古經(jīng)典及孫思邈等醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，也讀過日本漢方醫(yī)家《傷寒論》方證學(xué)派的有關(guān)論述。
第五節(jié) 太陽少陰證 臨證鑒別清
太陽和少陰表證臨證鑒別的基本要點：
一、發(fā)熱與無熱
發(fā)熱與否：
太陽病發(fā)熱惡寒。
少陰病無熱惡寒。
正如《傷寒論》第7條所說：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”這就是說，病發(fā)熱惡寒者發(fā)于太陽，無熱惡寒者就是發(fā)于少陰。
二、脈象及舌象的基本特征
舌脈的虛實：
太陽病脈浮緊或浮緩。
少陰病脈微細或浮弱，或脈弱浮大，或沉遲。舌質(zhì)淡，或暗淡，舌苔白。
三、真陽虧虛與否及證候的虛實
太陽病為表陽證，邪氣盛，正氣也盛，病性屬于實證、熱證，真陽不虛，外邪侵襲時，衛(wèi)氣津液聚集于體表和上焦與邪抗?fàn)?，機體呈現(xiàn)較強的抗邪能力，顯示一派充實的證象。雖然太陽病有傷寒表實證和中風(fēng)表虛證，但這個“虛”“實”是表虛和表實，而非全身的虛象。太陽病是基于機體正氣相對強盛的格局上的。
少陰病為表陰證，真陽不足，正氣弱，病性屬于虛證、寒證，是基于機體正氣相對虛弱的格局上的，機體整體虛弱沉衰，但欲寐，外邪侵襲時，機體呈現(xiàn)一派虛寒衰弱的證象。
四、有否寒飲及寒飲的多少
太陽病可兼夾少許太陰寒飲。
而少陰病真陽不足，多夾寒飲。
