急性腦卒中合并主動脈夾層，是靜脈溶栓的禁忌癥，如不能早期識別，將會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。今天我們就聊聊如何識別這類患者。
病例 1
此時患者的翻譯到場，追問病史患者發(fā)病前明顯的胸痛，繼而腹痛，直至上救護(hù)車時疼痛消失。
進(jìn)一步完善胸部增強 CT（大血管 CTA），結(jié)果提示主動脈夾層（Stanford A 型），累及頭臂干及右側(cè)頸總動脈近端，心包積血。測量雙上肢血壓，右上肢血壓明顯降低，雙側(cè)血壓相差達(dá) 30 mmHg。
結(jié)合患者病史特點及輔助檢查結(jié)果，診斷為腦梗死、主動脈夾層（Stanford A 型）、高血壓病。
病例 2
患者王 x x，28 歲男性，因「突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體無力 3 小時」由外院轉(zhuǎn)至我院急診。
無特殊既往史，查體：NIHSS = 12，BP 152/82 mmHg，血糖 9.5 mmol/L。頭顱 CT 平掃未見明顯異常（ASPECTS = 10）。
仔細(xì)詢問病史，患者訴發(fā)病前有明顯胸痛病史。遂進(jìn)一步完善胸部增強 CT，提示主動脈夾層，De Bakey I 型。頭頸 CTA + CTP 提示未見明顯缺血灌注異常。
主動脈夾層，De Bakey I 型：破口始于升主動脈，累及頭臂干季左鎖骨下動脈起始段、右側(cè)頸總動脈全程及右側(cè)頸內(nèi)、頸外動脈起始段；雙腎動脈真假腔，雙腎灌注不良。
頭頸 CTA+CTP 提示未見明顯缺血灌注異常。
主動脈夾層分型
主動脈夾層分型最廣泛應(yīng)用的分型方法是 1965 年 De Bakey 等人提出的 3 型分類方法：
I 型：內(nèi)膜撕裂口位于升主動脈，主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈。
II 型：撕裂口同 I 型，主動脈夾層累及范圍限于升主動脈。
III 型：內(nèi)膜撕裂口位于降主動脈，主動脈夾層累及降主動脈，如向下未累及腹主動脈者為 III A 型，累及腹主動脈者為 III B 型。
1970 年，Stanford 大學(xué) Daily 等提出了一種主要依據(jù)近端內(nèi)膜撕裂口位置的分型方法，Stanford A 型相當(dāng)于 De Bakey I 型和 II 型，Standford B 型相當(dāng)于 De Bakey III 型。
主動脈夾層的臨床表現(xiàn)
及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)
典型的急性主動脈夾層病人往往發(fā)生在 60 歲左右的男性，90% 伴有高血壓病和突然劇烈胸背痛史。如果并存主動脈瓣嚴(yán)重返流，可迅速出現(xiàn)心衰、心包填塞，導(dǎo)致低血壓和暈厥。
主動脈分支閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等。
急性主動脈夾層的患者 17～40% 可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
表 1. 急性主動脈夾層引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
Standford B 型夾層發(fā)生在左鎖骨下動脈分叉以遠(yuǎn)的降主動脈，極少引起腦血管并發(fā)癥。
急性 Stanford A 型主動脈夾層
與腦卒中
急性 Stanford A 型主動脈（acute type A aortic dissection，ATAAD）指累及升主動脈的夾層。文獻(xiàn)報道 6% 的 ATAAD 夾層會累及頭頸部血管，或者由于夾層部位的栓塞，并發(fā)腦卒中或者 TIA。
ATAAD 最典型的臨床表現(xiàn)為胸背痛，但只有 50% 并發(fā)腦卒中的患者有此表現(xiàn)；這可能與卒中后的失語、意識障礙、遺忘等皮層癥狀有關(guān)。
ATAAD 引起的腦梗死，主要為右腦梗死（故左側(cè)肢體累及多見），還可表現(xiàn)為意識障礙/暈厥、癇性發(fā)作、缺血缺氧性腦病等。
腦卒中患者合并主動脈夾層的識別
日本學(xué)者對發(fā)病 4.5 h 的急性腦梗死，有或無 ATAAD 患者的臨床特點進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：
D-二聚體 ≥ 4.1 ug/ml（靈敏度 100%，特異度 86%）、頸部血管超聲超聲提示頸總動脈夾層/閉塞（靈敏度 84%，特異度 99%）、雙上肢血壓明顯不等 ≥ 17 mmHg（靈敏度 80%，特異度 75%）對 ATAAD 具有很好的預(yù)測價值。
據(jù)此，學(xué)者也提出了在綠色通道診治過程中，需要注意：
（1）胸背痛病史的詢問；
（3）警惕雙側(cè)血壓明顯不對稱（雙上肢 SBP 相差 ≥ 20 mmHg，或者右上肢 SBP ≤ 110 Hg）；
（3）D-二聚體不明原因升高（＞ 4.1 ug/mL）
