【152】太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。方十六。
芫花熬 甘遂 大戟
上三味等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。
陳修園：痞證間有風(fēng)激水氣而成者，自當(dāng)分別而觀。太陽中風(fēng)，動(dòng)其寒水之氣，水氣淫于下則下利，水氣淫于上則嘔逆。然風(fēng)邪在表，須待表解者，仍可從里攻之。若其人內(nèi)水滲溢，則漐漐汗出；水有潮汐，則汗出亦發(fā)作有時(shí)。水搏過顙，水激則在山，故為頭痛。水飲填塞于胸脅，則心下痞而硬滿，又引脅下而作痛。水邪在中，阻其升降之氣，上不能下，則干嘔；下不能上，則短氣，歷歷驗(yàn)之，知里證之未和。惟此汗出之，不惡寒之另一證者，即于不惡寒中知表證之已解，因從解而斷之曰：如表解里未知也，以十棗湯主之。
此一節(jié)，于痞證外論及太陽中風(fēng)激動(dòng)其寒水之氣而為痞也。漐，因蟄，汗出如小雨不輟貌。
黃元御：太陽中風(fēng)，下利嘔逆，是有水濕在內(nèi)，于法可攻，然必表邪外解，乃可攻之。其人內(nèi)有水氣，格陽于外，氣蒸竅泄，漐漐汗出者，而陰陽勝復(fù)，發(fā)作有時(shí)。水飲阻格，濁氣不降，頭為之痛。陰邪上填，心下痞結(jié)硬滿，而引脅下疼痛。胃氣上逆，而生干嘔。肺氣上逆，而苦短氣。使非水飲郁格，何以至此！若其漐漐汗出而不復(fù)惡寒者，是表邪已解而里氣未和也，宜十棗湯，大棗保其脾精，蕪、遂、大戟，瀉其水飲也。
劉世禎：此示風(fēng)水相搏，成痞痛嘔利之變，蓋實(shí)痞之一例也（痞證亦可兼痛，則知結(jié)胸、痞證之分，亦未可專就痛與不痛為辨，凡斷證當(dāng)以平脈為主）。日“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者乃可攻之”，按中風(fēng)不見嘔利之證，由其人宿有水飲，蓄水為因，外風(fēng)為緣．兩邪相召，風(fēng)水搏激，水為風(fēng)鼓，因致泛濫，遂令上逆為嘔，下注為利。所以然者，以外風(fēng)內(nèi)襲，里氣外拒，水隨氣越（凡病機(jī)上焦有熱則吸水上行，皮膚發(fā)熱則引津外泄），外不得泄于皮毛（以中風(fēng)雖有汗，仍汗出不澈故也），內(nèi)不得周于經(jīng)隧（周流經(jīng)隧，則水道通調(diào)，自無水蓄之患），停留膈膜之間，否隔升降之路，凡此諸變，皆由是生。但證屬實(shí)邪，所嘔必水飲痰涎，雖利必暴注奔迫（當(dāng)嘔利后，其人反快，外證當(dāng)面有熱色，聲壯氣粗，與虛寒吐利，神色病情大有逕庭之異）。病以外因引發(fā)，表未解時(shí)，脈當(dāng)浮而動(dòng)數(shù)，必先和其外，續(xù)治其水，乃無邪陷之變，故曰：表解者，乃可攻之。下舉“其人漐漐汗出，至不惡寒”一節(jié)，示表解后水邪上下分攻之象。漐漐形容汗出如小雨不輟之意。汗出不惡寒，即表邪已解；發(fā)作有時(shí)，賅頭痛、汗出、脅下痛、干嘔、短氣、下利諸證，其發(fā)作必如期而至（又非平旦日哺定時(shí)之謂）。因水停有定處，氣至則發(fā)，氣去則止，凡病有休作者皆然，頭痛、干嘔、短氣者，水邪之上泛也（水郁而濁氣上沖，必頭為痛脹而郁冒）；脅下痛而利者，水邪之下奔也。惟心下痞硬之證常在，痛滿牽引兩脅，知水邪停蓄，舍于胸脅隔膜之內(nèi)。水結(jié)而氣痞不通故痛，中阻而升降皆失，故嘔利頻作，水結(jié)膈膜，致絡(luò)郁而濁氣內(nèi)積（膈中有絡(luò)而無經(jīng)），故肝為脹滿，肝脹令濁氣上乘于肺，故脅下痛而短氣。表解后脈當(dāng)陰陽俱弦，按之滑實(shí)。得嘔利則水邪稍泄，證必暫緩，移時(shí)而氣水相爭，輒又復(fù)發(fā)，故見發(fā)作有時(shí)之象（后賢有釋發(fā)作有時(shí)為發(fā)熱有時(shí)者，果爾，便屬風(fēng)瘧，非水邪之證也）。此與大陷胸證，同為水留膈膜之變，所以異者，若胸中素有熱，得水則結(jié)，便作結(jié)胸；無熱者，專為水蓄，即成本證（無熱指無大熱，與結(jié)胸對(duì)待言之。但仍屬陽邪，不可以無熱便為寒結(jié)）。方以十棗名湯者，示攻邪必顧胃氣之旨。甘遂、大戟、芫花，皆苦寒瀉水之品，芫花味苦且辛，經(jīng)走肺胃，破水飲痰結(jié)，力峻偏入氣分；甘遂入胃與膀胱，蕩心脅膈膜痰水之結(jié)，亦走氣分；大戟功同甘遂，兼行瘀破血之長，可消癰腫。三物合用，使水飲無潛蓄之所，水邪去而痞結(jié)自通，升降復(fù)則嘔利止。君大棗，取緩急不傷中府。藥峻劑輕，加以漸進(jìn)。凡邪實(shí)可攻之證，病去必真氣旋復(fù)，無須峻補(bǔ)，故曰“得快利后，糜粥自養(yǎng)”而已。設(shè)因下而藏氣遂傷，奪人長命，又兇兇者之過也。大抵水邪為患，舍有深淺，以水滯三焦者為輕（三焦即油膜之體，水道所行之處），水留膈膜者為重；水停脂膏，再流膈膜，上溢于肺腑者更重。其在三焦膈膜者，證有虛實(shí)；其水停脂膏者，病因不責(zé)中州，而責(zé)陽不足于下，小便雖利而水不消，用溫腎之品使陽根王，與心火相接．四支溫而水行于脾，利之則濕從大便出，反自下水。假令下陽不虛，水在三焦，法應(yīng)五苓而用溫腎之品，必小便難，甚則赤痛。亦有肺燥下移，口燥渴而水道不行者，宜豬苓湯進(jìn)退治之。平脈制方，本無定法，但水在氣分者易治，水入血分者難醫(yī)，又一貫之定例也。
【153】若下少，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭。無陽則陰獨(dú)，復(fù)加燒針，因胸?zé)?，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。
陳修園：痞證間有汗下虛其陰陽而成者，亦當(dāng)分別而觀。太陽病，在肌腠者宜桂枝湯以解肌。醫(yī)者誤以麻黃湯發(fā)汗，徒傷太陽之經(jīng)而虛其表，遂致發(fā)熱惡寒，此前較甚。若再用桂枝湯，啜熱稀粥法則愈矣。醫(yī)者不知，因復(fù)下之，更傷太陰之臟而虛其里，心下作痞。責(zé)之表里俱虛，陰氣與陽氣并竭，并竭不交而為痞矣。且夫陰陽之為義大矣哉！自其淺言之，則氣陽也，血陰也；自其深言之，陽有陽氣，而陰亦有陰氣。陰氣為無形之氣，隨陽氣循行于內(nèi)外，不同于有形之陰血獨(dú)行于經(jīng)脈之中也。陰血止謂之陰，陰氣謂之為陰亦可謂之為陽。此證無陽則陰獨(dú)，其理雖奧，醫(yī)者不可以不明。倘復(fù)加燒針，以強(qiáng)助其陽，火氣因攻于胸而為煩。土敗而為木賊之色，其面色青黃，脾傷而失貞靜之體，其肌膚瞤動(dòng)而不安者，難治；今面色不青而微黃，是土不失其本色也。手足溫者，猶見土氣光灌溉于四旁也，病尚易愈。
此一節(jié)，言汗下傷陰陽之氣而成痞者，不可更用燒針也。
黃元御：太陽病，醫(yī)發(fā)其汗，營衛(wèi)俱虛，衛(wèi)氣內(nèi)陷則發(fā)熱，營血外束則惡寒。醫(yī)見汗之不愈，因復(fù)下之，陽亡土敗，心下痞結(jié)。汗泄其表，下泄其里，表里俱虛，內(nèi)外之氣并竭。表里陽亡，但有獨(dú)陰，復(fù)加燒針，以瀉心肺之氣，因而胸膈生煩。若面色青黃，皮膚瞤動(dòng)者，是土敗木賊，風(fēng)動(dòng)而經(jīng)郁也，其病難治。若色微黃而不青，手足溫暖而不冷，是土氣續(xù)復(fù)而無木邪，四末陽回而非獨(dú)陰，其病易愈也。
劉世禎：此示衛(wèi)微榮寒，誤下因成虛痞之證，蓋氣弱血痹之為變也。病在太陽，凡氣弱血虛之秉，每中風(fēng)外亦無汗，脈當(dāng)浮濡而緊（濡為衛(wèi)氣微，緊為榮中寒）；氣弱則不能布津，榮虛因無以化汗，雖中風(fēng)而皮毛致密，證似傷寒（此中風(fēng)之變例，故但冠太陽病，而不曰太陽中風(fēng)），醫(yī)工不解見病之源，誤為表實(shí)，竟發(fā)其汗，汗后衛(wèi)陽益衰，榮陰更竭，初感惡風(fēng)者，轉(zhuǎn)而惡寒，故曰遂發(fā)熱惡寒也。血虛生熱，轉(zhuǎn)似燥化，醫(yī)又不辨虛實(shí)，因復(fù)下之，表邪再陷，心陽內(nèi)微，氣傷血痹，心下為痞。蓋以表實(shí)俱虛，陰精陽氣并竭，無陽則陰凝化，氣竭而血痹不流，此經(jīng)虛絡(luò)郁致痞，非氣實(shí)形結(jié)之為病也。陰主液而陽主津，陰為血而陽為氣，既陰陽血?dú)饩悴蛔悖南绿撈?，脈當(dāng)轉(zhuǎn)緊而微，宜桂枝人參湯主之。醫(yī)見心下痞，謂陰凝寒結(jié)，復(fù)加燒針，意在溫經(jīng)通陽，不悟血虛禁火，逐實(shí)追虛，邪循絡(luò)陷，氣灼而上迫心肺，則胸中虛煩。血痹而下郁肝脾，則面青膚瞤。青黃者，肝邪乘脾之色；膚瞤者，微風(fēng)動(dòng)肌之象。經(jīng)曰：肌肉蠕動(dòng)，命曰微風(fēng)是也。一火之逆，而邪氣散漫，陰陽兩傷，故為難治。脈當(dāng)變微而數(shù)澀。宜當(dāng)歸、阿膠、桂枝、人參、半夏、茯苓、棗仁、甘草之屬，進(jìn)退以施救逆之治（若心下痞甚，蒄仁、薤白皆可參入）。下舉“今色微黃，手足溫為易愈”者，此示病隨體異，或不為逆。色微黃為脾之正色，手足溫知脾陽尚王，不兼青則榮氣未傷，津液不竭，用理中之屬溫之則愈，故曰易愈（且此云手足溫，知上為難治者，更當(dāng)手足清冷，陽陷于里故也）。
【154】心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。方十七。
陳修園：痞發(fā)于陰，實(shí)感少陰君火之氣而成，故其病心下不通而痞，以手按之，卻不硬而濡，此病在無形之氣也。診其脈卻不同誤下入里之緊。關(guān)脈之上浮者，以關(guān)上為寸，浮為上升。此少陰君火亢盛之象，以大黃黃連瀉心湯主之，瀉少陰亢盛之火而交于下，則痞結(jié)矣。
此一節(jié)，言痞感少陰君火之氣而成，出其正治之方也。此外各瀉心法，皆因兼證而為加減也。
黃元御：若按之心下自濡，診之關(guān)上脈浮者，是下寒未 生，但是陽氣痞塞，郁生上熱，宜用大黃黃連瀉其上熱，無用溫藥也。若下寒已生， 則心下不濡而關(guān)上不浮，其上熱逼蒸，別無去路，是必開其皮毛，泄而為汗。
劉世禎：此示胃熱并心，純熱實(shí)痞之證。曰“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮大者，大黃黃連瀉心湯主之”，痞而按濡者，當(dāng)為氣結(jié)；關(guān)上獨(dú)浮者，此非表證（凡一部浮，且無表證，不得曰浮為在表）。關(guān)浮大，即大且外鼓之象。由熱氣結(jié)于上，胃中亦有燥邪（大與洪皆為心氣實(shí)），心氣實(shí)而胃熱并之，濁氣上乘，遂成熱痞。君大黃以蕩胃熱，佐黃連而瀉心火；瀉心而必用黃芩者，以瀉心必兼涼膽，心氣實(shí)則膽陽自盛；君大黃而不以調(diào)胃名湯者，明心下結(jié)，非中焦燥實(shí)之證，心下痞而按濡，所阻在脈道血?dú)庵畬?shí)，故曰瀉心云爾。
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