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股骨近端骨折是一種臨床上比較常見的骨折。我們常見的治療方式有：髓內(nèi)、髓外、外固定、關(guān)節(jié)置換等。原來因?yàn)樗鑳?nèi)釘品種單一，設(shè)計(jì)及材料選擇上的欠缺，大家習(xí)慣選擇鋼板來治療這類骨折，但是治療效果不盡如人意。

近年來，隨著材料的更新，設(shè)計(jì)的改進(jìn)，越來越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生接受并習(xí)慣了利用髓內(nèi)釘來治療股骨近端骨折。但是，因?yàn)閷?duì)髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)理念、使用方法、適用范圍等方面了解不夠，治療中也出現(xiàn)了一些問題。我把自己利用常用的幾款髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折的體會(huì)和大家探討一下。

病例介紹

首先，我們用實(shí)例來讓大家更直觀地了解。

骨折線累及進(jìn)釘點(diǎn)，主釘進(jìn)入后復(fù)位丟失。原因在于擴(kuò)近端髓腔及主釘插入過程中，術(shù)者外側(cè)壁沒有采取措施來加以保護(hù)，所以造成髖內(nèi)翻。

而同樣這例病例，就選擇了在擴(kuò)髓及進(jìn)主釘時(shí)采取了外側(cè)壁保護(hù)技巧，復(fù)位及固定效果就大不一樣了。對(duì)于骨折線累及主釘入釘點(diǎn)的病例，在近端擴(kuò)髓及穿主釘前進(jìn)行外側(cè)壁的保護(hù)相當(dāng)重要。我的方法是：1、擴(kuò)髓軟鉆高速慢進(jìn)；2、可以用克氏針，大巾鉗臨時(shí)固定，或者頂棒將外側(cè)壁向內(nèi)側(cè)頂壓。

這例骨折線累及外側(cè)壁，而且入釘點(diǎn)骨折，螺旋刀片打入后，沒有對(duì)外側(cè)采取保護(hù)措施，從而使外側(cè)壁爆掉了，造成髖內(nèi)翻。這后果肯定是外側(cè)壁不能把持螺旋刀片，從而內(nèi)固定失效。

逆轉(zhuǎn)子間骨折，保證斷端加壓，采取長(zhǎng)釘固定是基本原則，加長(zhǎng)型Intertan是比較理想選擇。

這就是容易被大家輕視的A型骨折。近端骨折連著小轉(zhuǎn)子移位，這種骨折手法牽引復(fù)位往往會(huì)被髂腰肌影響復(fù)位效果，所以往往需要利用工具輔助復(fù)位。

同樣粗隆下骨折，選擇“長(zhǎng)褲”固定，將釘頂端應(yīng)力分散了，所以發(fā)生內(nèi)置物周圍再骨折幾率就小了很多。

這例是合并股骨頸基底部骨折的病例。Intertan的加壓能力是要強(qiáng)于另兩款髓內(nèi)釘?shù)摹?/h3>

下面是幾例嚴(yán)重粉碎的骨折，沒有采取捆綁，也同樣達(dá)到了骨折理想愈合。

這是一例股骨中上段粉碎性骨折，骨折碎塊多，而且相互間關(guān)系不清楚，在下肢過牽狀態(tài)下，利用“金手指”輔助復(fù)位，從半年的治療效果看還是比較滿意。

而這例骨折選擇捆綁是因?yàn)楣钦蹓K較大，而且骨塊間的關(guān)聯(lián)性容易判斷，另外捆綁后骨折復(fù)位能大大改觀甚至達(dá)到近解剖復(fù)位，這樣會(huì)選擇捆綁，前提是有限切開或者利用原始切口捆綁。

當(dāng)粉碎程度嚴(yán)重，骨塊相互關(guān)聯(lián)關(guān)系不清楚的情況下，采取捆綁的方式毫無益處。既不能達(dá)到更佳令人滿意復(fù)位，又加重了骨折端血供損傷。這類骨折關(guān)鍵是糾正力線、旋轉(zhuǎn)、長(zhǎng)度的異常。

我認(rèn)為這例骨折之所以會(huì)出現(xiàn)骨不連，原因有三：1、簡(jiǎn)單骨折內(nèi)固定選擇不當(dāng)；2、髓內(nèi)釘稍細(xì)了點(diǎn)，骨折穩(wěn)定性受影響；3、出現(xiàn)醫(yī)源性骨折后，采取切開捆綁的方式對(duì)血供破壞。

下面我就將我用于輔助復(fù)位的工具和方法通過實(shí)例圖片給大家介紹下。

骨膜剝離器聯(lián)合斯氏針輔助復(fù)位。

利用斯氏針通過“搖桿”技術(shù)輔助復(fù)位，臨時(shí)固定。

利用poller釘來控制導(dǎo)針及主釘在髓腔內(nèi)走行，從而糾正復(fù)位復(fù)位上的欠缺。

利用大巾鉗鉗夾復(fù)位骨折。

利用骨膜剝離器糾正側(cè)位像上Garden指數(shù)上的不滿意。

金手指往往對(duì)于粉碎性骨折，導(dǎo)針難以貫穿骨折兩端髓腔的難題很有幫助。

粗隆下骨折臀中肌將大轉(zhuǎn)子拉向后外側(cè)，骨膜剝離器或者頂棒是簡(jiǎn)單易行的好方法。

如果頭釘入點(diǎn)切口小，大血管鉗也可以是好的輔助復(fù)位工具。

對(duì)于陳舊性骨折，返修或者外側(cè)壁粉碎程度相當(dāng)厲害的患者，通過主釘及頭釘入點(diǎn)切口，將預(yù)彎的1/3圓鋼板加強(qiáng)外側(cè)壁固定，對(duì)于維持整個(gè)骨折的穩(wěn)定性是很有必要的。所以任何一種內(nèi)固定材料因?yàn)槠湓O(shè)計(jì)理念上的差異，都存在優(yōu)劣利弊，了解熟悉它們，才能更好地利用它們。

當(dāng)骨折粉碎程度嚴(yán)重，如何選擇內(nèi)固定物？微創(chuàng)or切開？復(fù)位or血供保護(hù)如何抉擇？最后通過一例顛覆慣性思維的骨折愈合過程留給大家一起去思考吧！

對(duì)于我們創(chuàng)傷骨科醫(yī)生來說，熟悉每一樣常用的內(nèi)固定材料的設(shè)計(jì)理念、適用范圍、正確安裝方式，然后術(shù)前認(rèn)真分析患者受傷機(jī)制、骨折類型、移位特點(diǎn)，再結(jié)合患者的身體狀況用自己最熟悉的方式做出最合理的選擇！

髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)對(duì)比

接下來，我結(jié)合以上病例把幾款髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)上的區(qū)別跟大家系統(tǒng)地了解下。

PFNA：主釘6度外展角，進(jìn)釘點(diǎn)經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，單螺旋刀片通過擊打方式擠壓松質(zhì)骨，并利用尾端旋轉(zhuǎn)尾端加壓螺母形成對(duì)骨折端加壓。

Intertan：主釘4度外展角，進(jìn)釘點(diǎn)經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，雙釘采用聯(lián)合絞索，相互咬合，通過旋入方式對(duì)骨折端加壓。主釘為音叉狀設(shè)計(jì)，對(duì)主釘遠(yuǎn)端皮質(zhì)產(chǎn)生應(yīng)力更小。

Gamma ：主釘4度外展角，進(jìn)釘點(diǎn)經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，單釘旋入，主釘尾端粗大，容易影響股骨頭血供。防旋拉力螺釘限制頭釘向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)，加壓能力欠缺。

對(duì)這三款髓內(nèi)釘進(jìn)行系統(tǒng)比較

外側(cè)壁醫(yī)源性損傷幾率：

PFNA＞Gamma＞Intertan

抗內(nèi)翻應(yīng)力：

PFNA＞Intertan＞Gamma

抗旋轉(zhuǎn)移位能力：

Intertan＞PFNA＞Gamma

骨折端加壓能力：

Intertan＞PFNA＞Gamma

通過上述，我想我們大致對(duì)這三款常用髓內(nèi)釘?shù)奶匦杂辛艘欢私?。我再談?wù)勛约赫J(rèn)為這三款髓內(nèi)釘?shù)淖罾硐氲倪m用范圍。

我認(rèn)為PFNA應(yīng)該慎用的骨折類型：1、骨質(zhì)疏松患者，尤其是終身體內(nèi)能帶釘生存的。取螺旋刀片松質(zhì)骨丟失較多，容易再骨折；2、螺旋刀片入點(diǎn)臨近外側(cè)壁骨折線，或者恰好跨骨折線（加重外側(cè)壁損傷從而使得外側(cè)支撐不夠）；3、A1.2和A1.3型骨折，這類骨折小轉(zhuǎn)子完整就使得螺旋刀片擊打入頭過程中，會(huì)使骨折分離移位增大；4、逆轉(zhuǎn)子間骨折（原因同第3點(diǎn)）。5、陳舊性粗隆間骨折以及返修手術(shù)。

GammaIII：1、扛旋能力稍欠缺，主釘尾端更大，擴(kuò)近端髓腔時(shí)容易影響股骨頭血供；2、骨質(zhì)疏松患者過早下地，頭釘切出風(fēng)險(xiǎn)大。

Intertan：1、型號(hào)較多，一般多次擴(kuò)髓保證髓腔與主釘匹配，隱性失血多；2、操作相對(duì)于另兩款要更復(fù)雜。

我的理解是：PFNA在非老年人；外側(cè)壁骨量不充?；蛘吖钦劬€臨近頭釘入釘點(diǎn)；股骨頸骨折；粗隆間骨折返修或者陳舊性粗隆間骨折等情況下我不會(huì)選擇。

Intertan我在沒有以上幾點(diǎn)情況，而患者全身狀況要求手術(shù)時(shí)間盡量短，減少隱性失血量（反復(fù)擴(kuò)髓隱性失血量增加）等前提下，會(huì)選擇PFNA或者Gamma釘。

至于Gamma釘?shù)膽?yīng)用我會(huì)選擇粗隆間骨折相對(duì)簡(jiǎn)單、穩(wěn)定的骨折；粗隆下骨折等情況下用。

總 結(jié)

1、Intertan對(duì)于我來說，適用范圍廣，而Gamma釘我現(xiàn)在很少用，PFNA在沒有自己認(rèn)為不太適合的幾種情況下，而患者身體狀況要求快速、控隱性失血量的情況下選擇。如果粗隆間或者粗隆下合并股骨頸骨折，我首選Intertan（因?yàn)樗钦鄱思訅耗芰?qiáng)于另兩款釘）。

2、只要累及到小轉(zhuǎn)子的骨折，我肯定用加長(zhǎng)釘（因?yàn)獒斣介L(zhǎng)，主釘遠(yuǎn)端所受的應(yīng)力被股骨干分擔(dān)得越多，出現(xiàn)應(yīng)力性骨折可能性越小）。尤其注意謹(jǐn)慎選擇“中褲”固定。

3、除了粗隆間骨折，其他的如粗隆下，股骨干骨折不要刻意去追求理想復(fù)位后再選擇擴(kuò)髓。只要把握兩點(diǎn)就可以：第一，主釘入口選擇正確；第二，導(dǎo)針或者主釘始終在骨折近遠(yuǎn)端髓腔中央就行。入釘點(diǎn)正確是髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)要求，必須遵循。主釘或?qū)п樖冀K在骨折近遠(yuǎn)端中央，只要在中央就說明下肢力線基本糾正了。剩下就只有長(zhǎng)度糾正了，這就簡(jiǎn)單了，無非就是增加牽引力就可以解決。

4、牽引床上復(fù)位建議過牽狀態(tài)下去復(fù)位，尤其越粉碎的骨折。兩個(gè)作用：（1）過牽狀態(tài)下軟組織張力更大，骨折塊移位是因?yàn)榧∪鉅坷斐傻?，增加肌肉張力骨折塊恢復(fù)解剖位的作用力越大，而且過牽狀態(tài)下，骨塊間隙增大，更有效防止骨塊間絞索導(dǎo)致復(fù)位失敗。（2）過牽可以讓臀中肌肌張力增大，在你進(jìn)主釘時(shí)，髖內(nèi)翻遇到的阻力增大，發(fā)生髖內(nèi)翻幾率更?。ㄍ沃屑坷筠D(zhuǎn)子向后外方向，剛好對(duì)抗進(jìn)主釘時(shí)對(duì)大轉(zhuǎn)子施加的前內(nèi)向的壓力）。

5、老年人骨質(zhì)疏松厲害的患者，千萬不要反復(fù)擴(kuò)髓來找你認(rèn)為和髓腔最匹配的主釘。因?yàn)楣琴|(zhì)疏松患者，髓腔都比較大（因?yàn)槠べ|(zhì)骨?。?，反復(fù)擴(kuò)髓會(huì)使得髓腔內(nèi)松質(zhì)骨丟失，松質(zhì)骨越少，對(duì)主釘把持力越弱（生物型髖關(guān)節(jié)置換，不就是靠松質(zhì)骨形成的壓配？）。所以術(shù)前測(cè)量髓腔大小，預(yù)估主釘粗細(xì)，減少術(shù)中擴(kuò)髓。既減少了隱性失血量，又降低了骨折不愈合、脂肪栓塞、醫(yī)源性骨折發(fā)生率，同時(shí)主釘更穩(wěn)定。

6、對(duì)于小轉(zhuǎn)子冠狀面劈裂的粗隆間骨折，千萬不要覺得分型是A型骨折，就認(rèn)為手術(shù)操作簡(jiǎn)單，這只能讓你吃盡苦頭。因?yàn)闊o論你如何牽引，內(nèi)旋，外旋下肢，骨折移位始終糾正不了。這是因?yàn)樾∞D(zhuǎn)子上面附著的髂腰肌像“弓弦”樣，把骨折近端復(fù)位路線檔得死死的，這種情況下要么在近端用斯氏針控制近端骨折，剝離器撥開髂腰肌同時(shí)將近端繞過髂腰肌，這樣再?gòu)?fù)位就容易了。

7、粗隆間骨折近端骨折和完整的小轉(zhuǎn)子是一個(gè)整體，這種骨折你復(fù)位后總是骨折線有點(diǎn)張開，這時(shí)最簡(jiǎn)單的方法是將頭釘入口延長(zhǎng)一點(diǎn)，用甲狀腺拉勾將小轉(zhuǎn)子向外側(cè)一直勾著直到完成所有鎖定釘安裝完成。

8、合理利用主釘入釘點(diǎn)和頭頸釘入釘點(diǎn)切口。當(dāng)復(fù)位不滿意，不要循規(guī)蹈矩地按部就班進(jìn)行操作，非得手法復(fù)到理想了開口。這時(shí)果斷兩入點(diǎn)和頭頸釘入點(diǎn)切開，利用工具輔助復(fù)位。仔細(xì)想下，一個(gè)老年人在麻醉狀態(tài)下，你花很長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)去復(fù)位，這還叫微創(chuàng)嗎？手法復(fù)位最多三次復(fù)位失敗還選擇手法復(fù)位對(duì)骨折端血供損傷是很大的，與其這樣不如在不添加切口情況下用工具輔助復(fù)位。

9、粗隆下粉碎性骨折以及股骨干粉碎性骨折，不要輕易捆綁。除非骨折塊很大，而且骨塊相互關(guān)聯(lián)，捆綁后可以基本恢復(fù)骨塊原始解剖形態(tài)。

10、陳舊性骨折或者返修手術(shù)，建議股骨近端尤其外側(cè)壁最好輔以鋼板固定。因?yàn)殛惻f性骨折返修手術(shù)也罷，重新復(fù)位、取出原內(nèi)固定裝置后，外側(cè)壁變得更脆弱（無論原來哪種方式固定粗隆間骨折，外側(cè)壁肯定都是作為固定支點(diǎn)被利用過）。可靠的外側(cè)壁是治療股骨近端骨折非常重要的一點(diǎn)。