乳腺癌術(shù)后患者常規(guī)需要隨診復(fù)查，不少醫(yī)生對(duì)乳腺癌術(shù)后復(fù)查的NCCN指南其實(shí)并不了解，認(rèn)識(shí)也不深入，經(jīng)常是按自己心意來制定復(fù)查策略，想怎么查就怎么查。不少乳腺癌患者在互相溝通時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)疾病分期和類型基本相同，但復(fù)查的頻率和項(xiàng)目經(jīng)常差別很大，會(huì)覺得不解。
本文就是講乳腺癌術(shù)后是怎么隨診復(fù)查的，首先，乳腺癌術(shù)后的復(fù)查理念很特殊，區(qū)別于其它類型的惡性腫瘤，就是不需要術(shù)后定期復(fù)查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（但要查局部復(fù)發(fā)）。我以前一直沒敢寫，就是因?yàn)樵谶@一點(diǎn)，權(quán)威指南的復(fù)查理念是反常識(shí)的，怕普通民眾不懂。
下面的附圖是2023年NCCN指南浸潤(rùn)性乳腺癌指南關(guān)于隨訪復(fù)查的部分：
如上圖所示，內(nèi)容有很多，橙色方框內(nèi)，NCCN指南很直接的告訴乳腺癌術(shù)后患者：術(shù)后不用常規(guī)篩查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)記物、胸腹部CT、骨掃描、頭顱核磁，都不需要做。只建議在有臨床征象或出現(xiàn)癥狀后再復(fù)查。
什么意思呢？我打個(gè)比方：患者出現(xiàn)骨痛或持續(xù)的咳嗽，提示骨轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移可能；患者出現(xiàn)ALP（堿性磷酸酶）的異常升高，提示骨轉(zhuǎn)移可能；患者頭痛頭暈，提示腦轉(zhuǎn)移可能，出現(xiàn)此類可疑轉(zhuǎn)移的情況，需要積極復(fù)查，否則觀察即可。
這一點(diǎn)確實(shí)很特殊，因?yàn)榻^大部分惡性腫瘤術(shù)后是推薦定期復(fù)查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，而乳腺癌術(shù)后指南就認(rèn)為不需要。
很多人會(huì)奇怪，問為什么乳腺癌不術(shù)后定期復(fù)查，無癥狀時(shí)的定期復(fù)查能夠提早發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，不是對(duì)患者更有利么？一直不復(fù)查意味著會(huì)更晚的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。
要是普通人知道這一點(diǎn)，NCCN指南的專家組不是傻瓜，當(dāng)然也知道這一點(diǎn)，但專家組并沒有錯(cuò)。原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)?/span>乳腺癌有一個(gè)特殊之處：就是術(shù)后即使提早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，不能轉(zhuǎn)化為生存獲益。簡(jiǎn)單地說，早一些發(fā)現(xiàn)和晚一些發(fā)現(xiàn)術(shù)后轉(zhuǎn)移，再開始治療，整體的獲益是一致的，最終的生存期也是一致的。這有明確的科學(xué)道理和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此指南才得出結(jié)論。
大家明白了么？就是如果乳腺癌術(shù)后即使會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，定期復(fù)查提早發(fā)現(xiàn)后開始治療，和等到有癥狀或臨床征象復(fù)查確診后再開始治療，幾乎一樣的結(jié)果，那定期復(fù)查要花錢、花時(shí)間甚至還有輻射和輕微不適，又改變不了預(yù)后，就可以刪減。
這就是NCCN指南專家組的共識(shí)，其實(shí)牢牢的抓住疾病診療的唯一的重點(diǎn)：診療是讓患者活的更好，活的更久。既然乳腺癌術(shù)后常規(guī)復(fù)查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能讓患者活的更久，又帶來麻煩，更不可能提高生存質(zhì)量，當(dāng)然可以摒棄。
這雖然有些反常識(shí)，但也不是很難理解。
注意一點(diǎn)：我指的是乳腺癌術(shù)后不用定期復(fù)查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是局部復(fù)發(fā)是要定期復(fù)查的，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其實(shí)有明顯的區(qū)別，早發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，有二次手術(shù)或放療的治愈機(jī)會(huì)，可能活的更久，因此需要定期復(fù)查。
1. 每年1-4次看醫(yī)生問診和體格檢查，建議5年，然后1年一次。
解讀：腫瘤分期越嚴(yán)重，越需要次數(shù)多，比如I期去醫(yī)院1年1次即可，III期的就考慮3-4次。體格檢查很重要，通過視觸叩聽有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)異常，然后再考慮做后續(xù)檢查。
2. 基因篩查
評(píng)估家庭成員的癌癥史，如果有聚集性表現(xiàn)，需要判斷患者所患乳腺癌是否可能和胚系突變也就是遺傳有關(guān)。如果存在，可以考慮胚系基因檢測(cè)。
3. 外科術(shù)后需要評(píng)估患側(cè)手臂的淋巴水腫情況，需要教育患者和監(jiān)測(cè)。
4. 每12月一次乳腺鉬靶，評(píng)估是否存在第二次乳腺癌或局部復(fù)發(fā)。（國(guó)內(nèi)經(jīng)常因?yàn)殂f靶有疼痛，改為乳腺B超，再提醒，這不是監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這是為了判斷有無局部復(fù)發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)是有益的，因?yàn)榭赡芡ㄟ^二次手術(shù)或放療的方式根治）
5. 如果患者存在胚系基因突變，需要參考另一個(gè)指南處理（比較復(fù)雜，先不寫了）
6. 接受左乳腺癌術(shù)后照射、阿霉素、HER-2靶向治療的患者，按照NCCN的癌癥幸存者指南，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖復(fù)查。
7. 口服他莫昔芬的患者：常規(guī)每年一次盆腔B超。
8. 使用芳香化酶抑制劑的患者，使用前和使用期間要進(jìn)行骨密度監(jiān)測(cè)，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致骨質(zhì)疏松。
9. 建議患者有良好的生活方式：健康飲食、限制飲酒、BMI指數(shù)20-25之間，可能得到最好的生存期。
10. 對(duì)治療可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期毒性進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。
對(duì)比上述10點(diǎn)，乳腺癌術(shù)后患者可以自己看看診療經(jīng)過和復(fù)查中是否存在問題，依據(jù)我的觀察，很多醫(yī)生推薦的復(fù)查方式其實(shí)經(jīng)常是該做的沒做，不該做的做了。
對(duì)照以上的10點(diǎn)，醫(yī)生需要給乳腺癌患者術(shù)后提供的隨訪方式，有不少醫(yī)生并沒有做到，比如乳腺癌家族史的評(píng)估和有無遺傳風(fēng)險(xiǎn)，比如心臟毒性的監(jiān)測(cè)，比如要求反復(fù)建議患者保持良好的生活方式，讀者中的乳腺癌患者，可以看看你的醫(yī)生有沒有建議。
按照NCCN指南，不需要監(jiān)測(cè)乳腺癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，因?yàn)闊o用。那么術(shù)后的骨掃描、PET-CT、頭顱核磁、腹部CT等，其實(shí)都是不需要的，有臨床提示再進(jìn)行檢查即可。
但目前，術(shù)后很多乳腺癌患者會(huì)常規(guī)一年測(cè)4次腫瘤標(biāo)記物：CEA、CA125和CA15-3，即使在頂級(jí)醫(yī)院也是如此，但實(shí)際上也是無效的，理念同前，就是早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移沒有生存獲益。
當(dāng)然，即使沒有乳腺癌，正常人也可以體檢篩查腫瘤，比如1年做一次胸部低劑量CT和腹部B超、腫瘤標(biāo)記物等，那么，這些檢查乳腺癌患者也可以做，當(dāng)作普通人群一樣即可。
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