特邀作者：馬家駒
前幾天閱讀《厚樸生姜半夏甘草人參湯方證》文章，有同仁關(guān)注厚樸生姜半夏甘草人參湯與外臺茯苓飲的區(qū)別，在此呢，也略做討論。
胡希恕先生的一個學(xué)術(shù)觀點就是臨床當中，先辨六經(jīng)繼辨方證。見到一個患者，先辨其六經(jīng)歸屬，再去細辨方證。而不是上來就辨方證。
首先，我們需要明白，這兩個方證都歸屬于六經(jīng)的太陰病。太陰病的病機是里虛寒，所以它的主要治法是溫、補。
厚樸生姜半夏甘草人參湯，它是一個太陰病的虛性的脹滿，病癥反應(yīng)為腹脹滿，虛性的，所以方中人參甘草生姜來溫中，半夏厚樸辛溫苦溫行氣除滿。厚樸生姜的劑量明顯偏大，半夏生姜是小半夏湯，也是溫化痰飲的基本方，所以也有水飲的因素存在，是一個虛性的，有水飲，以腹部脹滿為主，所以胡老說可能會有嘔的表現(xiàn)。
外臺茯苓飲的方藥可以分為兩組，一組是人參白術(shù)茯苓，參苓術(shù)，再加甘草就是四君子湯，再加陳皮就是異功散。另外一組是橘皮枳實生姜，也就是橘枳姜湯。同樣出自《金匱要略》。胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。
橘枳姜有治療胸痹，胸痹，胸中氣塞，短氣的作用。當然這里的胸痹是水飲內(nèi)停所致，橘皮、枳實行氣、生姜溫化，是水氣互結(jié)所致的胸痹、胸中氣塞、短氣。
兩組藥物，參苓術(shù)補，橘枳姜行氣溫化水飲，攻補兼施。外臺茯苓飲也是歸屬于太陰病水飲內(nèi)停，常見癥狀表現(xiàn)為心胸部位。條文曰：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛氣，滿不能食，消痰氣，令能食。
心胸中有停痰宿水。已經(jīng)說得很明白了，直接影響的是心胸間的癥狀，本方作用為“消痰氣，令能食”。所以病機為心胸中有停痰宿水，導(dǎo)致心胸間滿悶、不能食。
馮老臨床當中認為虛性的水飲所致的胃脹，是外臺茯苓飲的一個主癥。本方的“消痰氣，令能食”，這里的不能食，胃脹，主要也是痰氣痞結(jié)所致，但是虛性為主，并無寒熱錯雜的情況。我們知道半夏瀉心湯也治療心下痞，也有胃脹不能食的表現(xiàn)，但病機、六經(jīng)歸屬截然不同，臨床不難區(qū)分。
小結(jié)一下。上述厚樸生姜半夏甘草人參湯與外臺茯苓飲的共同點是太陰病，有水飲。治法都是溫補兼以行氣祛飲。但不同點為前者以腹部脹滿為主，后者以心胸部位為主，胃脹也是常見主癥。同時需要注意兩方中的生姜劑量，前者為半斤，后者為四兩，橘枳姜湯中為半斤，可見在太陰病水飲證，生姜不可忽視。
