康良石(夏門市中醫(yī)院)
慢性支氣管炎以咳、痰、喘三者為主癥。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于咳嗽、痰飲、氣喘等證范圍。痰飲是該病的根本原因。本乃因肺、脾、腎功能失調(diào),標(biāo)因火熱濕滯或寒凝等外邪所干。從中醫(yī)痰飲標(biāo)本辨治,可收到良好的效果。
患者形氣病氣俱屬有余,或正氣本虛而邪氣較急,則以治標(biāo)為主,且須區(qū)別寒熱。寒熱辨證,主要在于痰的性狀。痰綠、痰黃、白色粘膿或白色濁痰,且較難咯,并見(jiàn)舌質(zhì)偏紅,苔薄黃或黃膩,脈弦滑者屬熱痰,擬清化熱痰,解毒養(yǎng)陰,通竅活血。用魚腥草30克,蒲公英15克,銀花10克,連翹10克,瓜蔞10克,沙參15克,麥冬10克,百部6克,前胡6克,竹茹10克,丹參10克,赤芍10克,甘草3克。喘息者,加麻黃3克,杏仁10克,石膏10克,葶藶子10克,大棗5枚。若咯白色泡沫痰,漿狀或粘漿狀,清稀透明,且易咯出,并見(jiàn)舌質(zhì)偏淡,苔薄白或白膩為主,脈細(xì)緩者屬寒痰,則須溫化寒痰,通竅活血。藥用姜半夏6克,制南星5克,細(xì)辛3克,干姜3克,白芥子5克,茯苓10克,桃仁10克,菖蒲3克。喘息者,加麻黃3克,杏仁10克,桂枝5克,葶藶子10克,大棗5枚。關(guān)于有形之痰的辨證,至清代仍按寒、熱、濕、燥而分。本病則多見(jiàn)熱疾、寒疾,而從實(shí)驗(yàn)室的反復(fù)驗(yàn)證,前者實(shí)質(zhì)是感染性為主,后者仍表現(xiàn)為支氣管分泌異常,但引起支氣管分泌異常,多半是感染所致,而分泌異常常掩蓋感染的實(shí)質(zhì)。所以二者在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化,構(gòu)成臨床上復(fù)雜的動(dòng)態(tài)變化,故須密切觀察二者的轉(zhuǎn)化而辨治。
病人形氣、病氣本無(wú)有余,或肺、脾、腎本虛,則以治本為主,主要調(diào)理肺、脾、腎功能,以絕生痰之源。其咯痰量不多而以反復(fù)咳嗽為主,兼見(jiàn)畏風(fēng),自汗,易感冒,舌質(zhì)淡紅,舌體偏胖,脈細(xì)緩者為肺氣虛。宜黃芪20克,黨參、麥冬各10克,五味子5克,制成片劑每日3次,每次4片。若咯痰、咳嗽程度較重,以痰量多為主,兼見(jiàn)納呆,食少,脘腹脹滿,大便溏,舌質(zhì)偏淡,舌體胖有齒印,脈細(xì)或濡或滑者為脾陽(yáng)虛,宜白術(shù)、茯苓、陳皮各10克,川樸、姜半夏、桂枝各5克,制法服法同上。若痰量多,咳而氣喘,動(dòng)則更甚,或咳時(shí)小便失禁,兼見(jiàn)形寒飲冷,軟弱無(wú)力,腰膝酸軟,夜尿頻多或陽(yáng)萎遺精,舌質(zhì)偏淡,舌體胖有齒印,脈細(xì),沉遲或兩尺無(wú)力者為腎陽(yáng)虛。宜熟附、五味子、肉桂、黃柏各5克,枸杞、首烏、熟地、菟絲子、補(bǔ)骨脂各10克,制法服法同上。若既具有腎陽(yáng)虛證,又具有咳嗽少痰或無(wú)痰,兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦?耳鳴,手足心熱,盜汗,口干,小便短赤,舌質(zhì)偏紅,少苔或無(wú)苔、光剝,脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)無(wú)力等陰虛現(xiàn)象者為陰陽(yáng)兩虛。腎陽(yáng)虛片劑方加黃芪、知母、沙參、元參、玉竹各10克,制法服法同上。關(guān)于治標(biāo)與治本的關(guān)系,并不是絕對(duì)的,而是在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)化的。如患者先感外邪,招致標(biāo)證,由于標(biāo)證的反復(fù)導(dǎo)致正虛,正虛的結(jié)果,使標(biāo)證更為加劇；又如病人光有正虛,而感外邪,引起標(biāo)證,由于標(biāo)證的存在,更傷正氣。本證常是標(biāo)證的內(nèi)因,標(biāo)證發(fā)展到一定程度,可以導(dǎo)致本證的改變,標(biāo)本之間,既有區(qū)別,又有聯(lián)系。因此,在臨證時(shí)還要注意掌握標(biāo)本轉(zhuǎn)化的規(guī)律,以便抓住病的主要矛盾,做到治病求本。但是,在標(biāo)證存在的情況下,治療法則要治標(biāo)為先,待標(biāo)證解除后治本。對(duì)于個(gè)別體質(zhì)特別虛弱者,有時(shí)有標(biāo)本兼顧的必要,但不能過(guò)早治本,不能不分主次地標(biāo)本兼顧,避免助長(zhǎng)邪氣,招致邪戀而影響療效。
李輔仁 （北）
咳嗽是支氣管炎的主要癥狀、其發(fā)病原因很多，總的說(shuō)不外內(nèi)因、外因兩種。此病一年四季可發(fā)生,以冬春季節(jié)氣候多變時(shí)發(fā)病較多。
治療本病,當(dāng)辨明風(fēng)寒燥熱,和內(nèi)傷七情及陰陽(yáng)虛實(shí)。急性支氣管炎多屬外感咳嗽,應(yīng)散風(fēng)解表祛邪。慢性支氣管炎多屬內(nèi)傷咳嗽,當(dāng)辨明病因,陰虛者宜滋陰潤(rùn)肺,陽(yáng)虛者宜健脾潤(rùn)肺。由外感風(fēng)寒誘發(fā)的,可用《醫(yī)學(xué)心悟》之止嗽散,如防風(fēng)、荊芥、桑葉、薄荷。兼有發(fā)燒者,可加葦根、板藍(lán)根、黃芩;表邪未解咯痰不爽者,可加麻黃、前胡等。感寒而發(fā)病的可用華蓋散。有火的可用涼肺湯。燥熱的可用清燥救肺湯或桔梗湯。因風(fēng)熱而誘發(fā)的可用桑菊飲。證屬陰虛火盛,或痰少而粘,或痰中帶血咽痛者,可用補(bǔ)肺阿膠湯。若上實(shí)下虛,喘促氣短,胸悶痰多者,可用蘇子降氣湯。
曾治金××,男,59歲。每年秋冬季易感冒,患咳嗽,數(shù)年前為間斷患病,近3年,一年四季咳嗽不斷,時(shí)輕時(shí)重,屢經(jīng)治療,迄未根治?？葧r(shí)有稠粘痰,有時(shí)咯白色泡沫痰,甚則氣促微喘,胸悶,舌質(zhì)胖,舌苔薄黃,脈細(xì)滑,重取無(wú)力。證系肺氣不宣,衛(wèi)氣不固,脾虛濕困。西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎,輕度肺氣腫,擬健脾,潤(rùn)肺,固表劑治之。藥用黃芪15克,防風(fēng)10克,白術(shù)15克,旋復(fù)花10克,海浮石15克,炙前胡15克,法半夏10克,茯苓35克,細(xì)辛3克,荊芥10克,大棗10克。水煎服。服藥10劑后咳喘減輕,痰量減少,痰較易咯出,前方去荊芥,加蘇子,桔梗各10克,杏仁10克,繼服10劑,隔日1劑,停前藥后,上午服二陳丸6克,下午服橘紅丸1丸,晚服青果丸1丸。兩診后,因煎煮湯藥不便,又時(shí)值春末夏初之際,遂擬方自制丸劑,對(duì)慢性久病,取其丸者緩之,冬病夏治之意,旋復(fù)花30克,百部30克,百合30克,黃芪60克,白術(shù)30克,防風(fēng)30克,生石膏60克,半夏曲30克,黃芩30克,枇杷葉30克,桔梗30克,蘇子30克,白前30克,麻黃20克,橘紅30克,海浮石30克,葶藶子30克,前胡30克,杏仁30克,茯苓30克,遠(yuǎn)志30克,款冬30克,甘草30克。共研細(xì)末,水泛小丸,每日早晚各服6克,溫白開水送服。此丸藥共服3月余,冬季咳喘未發(fā)。
凌耀星（上海中醫(yī)學(xué)院）
咳嗽是慢性支氣管炎最常見(jiàn)的癥狀之一,對(duì)它的治方,很難收到藥到病除的效果。我這里談?wù)勚委熉灾夤苎椎膬牲c(diǎn)體會(huì)。
1.正確對(duì)待“炎”字
氣管炎以“炎”字當(dāng)頭,于是很自然地把“消炎”“清火”作為治療氣管炎的不二法門。不少病家,自病自醫(yī),治愈者果亦有之,但久治不愈,變生他病的,也屢見(jiàn)不鮮。究其原因,關(guān)鍵在于沒(méi)有正確對(duì)待“炎”字。
“炎癥”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理名詞,是人體對(duì)有害刺激的一種反應(yīng)形式。炎癥可以發(fā)生在身體的任何部位,有不同的種類和證候表現(xiàn)。而它們共同的主要特點(diǎn)是局部充血、水腫。由于導(dǎo)致炎癥的原因不一,各人肌體的情況差異,病程長(zhǎng)短不同,同樣是炎癥,中醫(yī)辨證,卻大有差別,既有表證、熱證、實(shí)證,也有里證、寒證、虛證,決不是清一色的火熱證。
慢性支氣管炎的發(fā)作期大多由外感風(fēng)寒、風(fēng)熱所誘發(fā)。肺主皮毛,開竅于鼻,通于天氣,所以外感之邪,首先侵犯肺系。肺為嬌臟,既畏寒,又畏熱,而尤畏寒邪。所以《內(nèi)經(jīng)》說(shuō):“形寒飲冷則傷肺?！睆埦霸涝鞔_指出:“外感之嗽,無(wú)論四時(shí),必皆因于寒邪?！迸R床所見(jiàn),本病因風(fēng)寒誘發(fā)者最多。
肺氣本宜宣發(fā),一旦風(fēng)寒入客,寒則氣收,肺氣為風(fēng)寒所束,失于宣散,于是氣逆而咳嗽。此時(shí)如果遽用寒涼,往往只能加重對(duì)肺氣的抑遏,使痰稀難出,咳嗽增劇,胃納減退。凡因風(fēng)寒誘發(fā),證見(jiàn)惡風(fēng)畏寒,鼻塞聲重,痰出如沫,舌苔薄白,脈見(jiàn)浮滑,不論有無(wú)發(fā)熱,均宜辛溫宣散,如荊芥、防風(fēng)、前胡、蘇葉、半夏、陳皮、生姜之類。倘若痰液由稀變稠,由白轉(zhuǎn)黃,有化熱趨向者,乃是向愈之佳兆。
余鄰里有一湯姓幼兒,出生4月,患發(fā)熱咳嗽。其父甫畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院,診斷為病毒性支氣管炎。用多種抗菌素治療,歷時(shí)月余,發(fā)熱起伏而不退清,咳嗽日益加劇,來(lái)余處請(qǐng)求中藥調(diào)治?；純喊l(fā)熱38.1℃(肛門),形體瘦小,面色蒼白,四肢不溫,痰聲漉漉,微有喘息,咳嗽連連,其聲不揚(yáng),嘔吐痰涎,舌淡苔白,外有寒邪,內(nèi)有寒飲,患兒年幼,病程久延,正氣已虛。乃為處方麻黃附子細(xì)辛湯合二陳湯加生姜8片,濃煎頻喂。其父似有疑慮。余曰:“雖稱炎癥,毫無(wú)熱象,但服無(wú)妨?！?劑咳減,8劑咳止,熱退病愈。其父始信服“炎癥”亦有虛寒者。
慢性氣管炎的緩解期多屬痰飲咳嗽之類。更不可囿于“炎”字而肆用寒涼。只宜健脾益氣,溫化痰飲,痰濕化而咳自止。仲景云:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。所創(chuàng)小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯等宣肺健脾,溫化痰飲之劑治療本病都是行之有效的。
至于因風(fēng)熱誘發(fā)者,多有咽喉紅腫疼痛,口渴舌紅,咳痰黃稠或干咳無(wú)痰等一系列熱性證候,自當(dāng)選用寒涼之劑,以清肺中之邪熱。但仍須配辛散宣肺的藥物,使風(fēng)熱消散,肺氣得宣。如果單純應(yīng)用大劑寒涼之品,亦可使肺氣被抑,邪熱不得宣散,咳亦難愈。麻杏石甘湯與定喘湯,都是清熱平喘咳的良方,前者用石膏,后者用黃芩,而都配麻黃以宣肺。余用鮮竹湯治痰熱咳嗽,必加生姜汁若干滴,大可提高療效。這是根據(jù)朱丹溪的治療經(jīng)驗(yàn),亦有辛散宣肺之意。
2.治病必求其本
“治病必求于本”是《內(nèi)經(jīng)》中的至理名言。治療慢性支氣管炎的咳嗽亦不例外。余曾治1男性病人,18歲,干咳無(wú)痰已1年余,多方求醫(yī),中西藥并進(jìn),未見(jiàn)寸效,經(jīng)反復(fù)檢查,肺部未發(fā)現(xiàn)異常。央余為之診治,服藥1月余,仍不見(jiàn)輕減,百思不得其解。一日,偶見(jiàn)余之女兒挖耳垢引起咳嗽,忽有所悟,想起該病人曾訴說(shuō)有耳鳴及聽(tīng)力減退的癥狀,當(dāng)時(shí)未加注意。李杲曾云:“耳者,乃腎之體,而為肺之用?！被颊唛L(zhǎng)年干咳,會(huì)不會(huì)與耳病有關(guān)?次日便設(shè)法找到病人,只見(jiàn)兩耳中全被盯聹塞滿。便叮囑他速去五官科清除耳垢。果然,久治不愈的頑固咳嗽,竟不藥而愈,而耳鳴及重聽(tīng)的現(xiàn)象也從此消失。這一病例,印象極深,由此可見(jiàn)治病求本的重要性。
“肺主咳”，咳嗽總是肺的癥狀。但《內(nèi)經(jīng)論咳》又云:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。”說(shuō)明人體內(nèi)任何臟器的病變,如果影響及肺,也都可以引起咳嗽。它們也就是咳嗽的病本。病本不除,咳嗽便不可能治愈。例如“肝咳”多于情志不遂,大怒后引起發(fā)作,癥見(jiàn)兩肋脹滿隱痛,咳痰不多,或干咳無(wú)痰,咽喉干燥等。乃因肝氣郁結(jié),失于疏泄,肝氣肝火上逆犯肺,影響肺氣的宣發(fā)肅降而導(dǎo)致咳嗽。對(duì)此,余常用逍遙散、四逆散、黛蛤散、小柴胡湯、當(dāng)歸龍薈丸之類,酌加止咳化痰藥物,同時(shí)配合勸導(dǎo)解釋,每獲良效。
見(jiàn)咳止咳,治標(biāo)不治本,雖不能稱為誤治,但在某些情況下,也可能不見(jiàn)其功,反致其害。如因痰而致咳的,就不可多用鎮(zhèn)咳止嗽的藥物。因?yàn)榭人阅軒椭宄狄?本屬于一種保護(hù)性的反射動(dòng)作。用鎮(zhèn)咳藥可使這種反射動(dòng)作受到抑制,不能及時(shí)把積貯的痰液清除出去,結(jié)果只能使咳嗽加甚,甚至變生他病。所以歷代醫(yī)家都諄諄告誡對(duì)痰嗽患者切不可早用五味、烏梅、訶子、罌粟殼、款冬等酸澀止嗽的藥物,確是經(jīng)驗(yàn)之談。故凡屬痰多而引起的咳嗽,當(dāng)以化痰為先；痰由脾虛而生的,尤當(dāng)健脾以化痰;因火不生土而致脾虛的,更應(yīng)溫腎以健脾。
杜懷棠(北京中醫(yī)學(xué)院東直門醫(yī)院)
慢性氣管炎的主癥是咳、痰、喘。根據(jù)中醫(yī)關(guān)于“咳不離肺,痰生于脾,喘必及腎”的理論,治療慢性氣管炎,必須從肺脾腎入手,把止咳、化痰、平喘與調(diào)理肺脾腎的功能結(jié)合起來(lái),才能提高療效。
1.止咳重在宣肺
慢性氣管炎的急劇咳嗽,多表現(xiàn)在早期或急性發(fā)作期,因肺衛(wèi)不固,風(fēng)寒或風(fēng)熱邪氣襲肺所致,治宜宣肺解表祛邪,咳嗽必止。宣肺法的運(yùn)用,應(yīng)根據(jù)寒熱病性之不同,選用溫宣或涼宣法,因兼夾之異,可結(jié)合化濕、清熱、潤(rùn)燥諸法。溫宣法即辛溫解表宣肺法,適用于風(fēng)寒襲表閉肺證:咳嗽痰白清稀,惡寒發(fā)熱身痛,脈浮或浮緊等。我在臨床上習(xí)用杏蘇散(杏仁、蘇葉、前胡、桔梗、枳殼、半夏、茯苓、橘皮、甘草、生姜、大棗)加減。夜咳重,喉緊胸悶,加紫菀、百部;痰鳴氣粗,咳逆不暢,加金沸草、牛蒡子、浙貝。涼宣法即辛涼解表宣肺法,適用于風(fēng)熱犯肺證:咳嗽多黃痰,熱重寒輕,煩渴咽痛,苔黃脈數(shù)。治療我常選用桑杏湯為主方(桑葉、杏仁、蘆根、杷葉、貝母、桔梗、梨皮)。如黃痰量多,咳嗽氣逆,加瓜蔞皮、海浮石、黃芩;熱重?zé)┛?咳而便秘,加生石膏、生大黃；若適值暑令,兼暑?yuàn)A濕,加藿香、生薏仁、陳皮、厚樸等品;秋令有溫燥征象,加用沙參、石膏、花粉;黃膿痰有氣味,咯之不爽,加漏蘆、連翹、白花蛇舌草;痰中帶血者,重用藕節(jié)、茅根、黛蛤散。
總之以咳嗽為主癥的慢性氣管炎,當(dāng)以宣肺為主,溫宣抑或涼宣,通過(guò)宣肺,去其壅滯,使氣通邪去痰除。在肺氣不宣的情況下,不宜強(qiáng)用鎮(zhèn)咳止咳藥,越止邪越不解,咳越不寧。當(dāng)然,對(duì)久咳不已,邪退肺氣虛病人,也當(dāng)理肺養(yǎng)肺兼施,酌加訶子肉、五味子、海蛤殼等,以斂肺止咳,貴在把握病機(jī)。
2.祛痰必須健脾
宣肺理氣除痰乃治痰之標(biāo),健脾化痰以截痰源乃治痰之本。慢性氣管炎遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,由肺及脾,或肺脾同病,這時(shí)臨床表現(xiàn)多見(jiàn)咳嗽,痰盛,胸悶腹?jié)M,肢倦乏力,舌苔膩,脈細(xì)滑等。治療當(dāng)以健脾燥濕為主,佐以理肺化痰。臨床常用苓桂術(shù)甘湯合二陳湯化裁。脾主運(yùn)化,為生痰之源,苓掛術(shù)甘湯為溫運(yùn)和中除痰濕的代表方,二陳湯乃理氣建脾化痰的通用方,故二方合用,相得益彰。若脾虛氣短,神倦便溏者,可加黨參、白術(shù)；痰盛氣喘者,可配用蘇子、葶藶子、萊菔子。當(dāng)證情緩和,可用參苓白術(shù)丸,健脾化痰理氣保肺,緩圖固本,有利于防止疾病復(fù)發(fā)。
3.平喘重在溫腎納氣
慢性氣管炎在發(fā)病過(guò)程中,實(shí)喘多在早期與咳嗽并見(jiàn),表現(xiàn)邪實(shí)壅滯,治療重在祛邪宣肺以止咳定喘。虛喘多屬晚期,表現(xiàn)為腎虛,氣失攝納,呼多吸少,吸氣困難,動(dòng)則尤甚,常伴肢冷,紫紺,自汗,脈弱等,治療當(dāng)以溫腎納氣為主,佐以理肺健脾化痰。我臨床常以桂附地黃與桂枝加厚樸杏子湯化裁。腎虛自汗肢冷為著者,加補(bǔ)骨脂、冬蟲草、紫河車;有陰虛陽(yáng)越,虛喘煩急者,加麥冬、五味子;喘逆不平,加紫石英、沉香粉,為了加強(qiáng)定喘化瘀效果,還常配用川芎、全蝎、地龍,以化瘀通絡(luò)解痙;若虛喘危候有脫象,可配用生脈口服液或靜脈滴注生脈液。
徐嵩年(上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院)
慢性支氣管炎是老年人的多發(fā)病,在慢性病程中,往往因氣候變化,呼吸道感染,氣體刺激等因素,促使反復(fù)急性發(fā)作。臨床主要癥狀是咳嗽、氣喘、痰多,部分病人可出現(xiàn)帶有哮鳴的氣急。在長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,病情逐漸加重時(shí),可并發(fā)阻塞性肺氣腫,甚至因呼吸功能不足而出現(xiàn)氣急、紫紺,并發(fā)肺原性心臟病。
治療本病,我主張?jiān)诜沃螌?shí),在腎治虛。發(fā)作時(shí)以祛邪為主，緩解時(shí)宗固本之旨。治肺以三拗湯、小青龍加石膏湯,治腎用金匱腎氣丸、七味都?xì)馔?。?dāng)本病在急性發(fā)作期間,病程較久,體質(zhì)虛弱者,每多采用虛實(shí)兼顧,溫涼并用,方用三拗湯合金水六君煎加減。藥如麻黃9克,杏仁12克,炙甘草9克,野蕎麥根30克,魚腥草30克,半夏12克,當(dāng)歸12克,熟地15克,茯苓30克,蘇子15克,化橘紅6克,枇杷葉20克。若伴有嘔惡清稀水飲者,加白術(shù)15克,桂杖9克或細(xì)辛4克(后入),干姜4克;咳痰粘稠,咯之不易者,加風(fēng)化硝12克(分沖),白螺絲殼30克,鮮竹瀝20克(溫服)；痰中帶血絲者,加茜草根30克,側(cè)柏葉15克,藕節(jié)20克,黛蛤散20克(包煎),鮮茅根30克;咳痰黃濁或腥臭者,加白芥子9克,萊菔子12克(炒)；兼有胸痛者,加米仁根30克，桃仁15克,紅藤30克,冬瓜子15克;咽癢干咳者,加生石膏30克(打、先煎)；喉間伴哮鳴音者,加細(xì)辛4克(后入)，白術(shù)20克,地龍12克;陣發(fā)性劇咳者,加天竺子15克,百部15克,生石膏30克(打、先煎),炙冬花15克,蜂蜜1茶匙(沖服)；咳而上氣,胸膺痞滿者,加旋復(fù)花15克,代赭石30克,潞黨參20~30克,白果20克(去殼)；平時(shí)行動(dòng)氣急者,加人參、蛤蚧等藥,研粉吞服,每日5克,或人參5克,麥冬20克,五味子9克,煎服,或用人參5克煎湯送服胎盤粉5克,日服1劑,或人參5克煎服與核桃肉30克(炒)同服,每日1劑；如久病氣急伴有紫紺并發(fā)肺心病者,當(dāng)加人參5克(另煎汁、沖),麥冬20克,熟附子12克,細(xì)辛5克,五味子9克等。以上所選藥物,按辨證要求,酌情改變上列基本處方。
曾治王×,女,69歲。咳嗽1年余,喉間哮鳴,呼吸有聲,發(fā)作氣急喘息,晝輕夜劇,難以平臥,胸脘窒悶,兩脅脹痛,胃納不佳,口干而不喜飲,曾服中藥及靜滴先鋒霉素等治療,無(wú)明顯好轉(zhuǎn),時(shí)值寒冬,證情加劇,苔白膩,脈弦滑。宿飲內(nèi)留,復(fù)感寒邪,肺氣壅滯,宣肅失司,進(jìn)小青龍湯加石膏蠲飲止咳。服藥7劑咳嗽漸減,但仍胸悶脅脹氣急,痰白量少,咳出不暢,苔脈如前。雖年老體弱,然壅滯之邪不去,倚臥喘息難平,乃予三拗湯合葶藶子、白芥子等祛邪治實(shí),金水六君煎法固本治虛。藥用凈麻黃9克,射干9克,杏仁12克,葶藶子30克,白芥子9克,半夏12克,化橘紅4克,生石膏30克(打、先煎),當(dāng)歸12克,熟地30克,炙甘草9克。此方服7劑后,喘息已平,胸脅悶痛好轉(zhuǎn),胃納增加,咳嗽尚未消除,邪勢(shì)衰其大半,余蘊(yùn)尚未清除,再予原方加白術(shù)15克,旋復(fù)花15克,沉香片4克(后入),百部15克,車前子30克(包),細(xì)辛4克(后下)。調(diào)治3周,證漸緩解。
另外,本病必須重視緩解期的預(yù)防措施,增強(qiáng)自身抗病能力,控制病情進(jìn)展是本病的治療關(guān)鍵。除服藥以外還須適當(dāng)體育鍛煉如太極拳、散步,同時(shí)鍛煉呼吸功能。
洪廣祥(江西中醫(yī)學(xué)院）
慢性氣管炎是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,尤在老年人中發(fā)病率甚高,約為老年人總數(shù)的10~15%，寒冷地區(qū)發(fā)病率較高。慢性患者反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈,易并發(fā)肺氣腫、肺心病。因此,注意發(fā)揮中醫(yī)藥防治本病的優(yōu)勢(shì),這對(duì)提高臨床療效,減少?gòu)?fù)發(fā)和控制合并癥的發(fā)生,都具有重要意義。
咳、痰、喘是慢性氣管炎的主要臨床表現(xiàn),就大多數(shù)患者來(lái)說(shuō),痰是一個(gè)主要矛盾。從病機(jī)來(lái)講,以虛為本,以痰為標(biāo),本虛標(biāo)實(shí)是本病的主要特點(diǎn)。在治療上,如何處理整體(肺脾腎炎)與局部(炎癥)、本虛(正氣虛弱)與標(biāo)實(shí)(痰濁壅盛)的關(guān)系,通過(guò)多年的臨床科研,初步認(rèn)為,治咳治喘以治痰為先；治虛治本勿忘標(biāo)和實(shí)。并應(yīng)貫徹“防治感冒,控制感染,辨證施治,扶正固本”的治療原則。臨床實(shí)施這一原則時(shí),既要全面考慮,又要突出重點(diǎn),不要一下子全抓全治,主次不分。因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生發(fā)展多具有階段性,不同的階段各有其主要矛盾,臨床應(yīng)針對(duì)不同的矛盾采取不同的治療方法。
1.急性發(fā)作期辨證分寒熱
慢性氣管炎患者因受涼、感冒或其他因素引起咳、痰、喘任何一項(xiàng)癥狀比平素增重一成以上者,稱為急性發(fā)作期。臨床表現(xiàn)以炎癥征象較為突出,病情較急而重,屬邪實(shí)階段。此期的關(guān)鍵必須迅速控制感染,防止病勢(shì)加重。針對(duì)這期病情的表現(xiàn)特點(diǎn),按“急則治其標(biāo)”的原則。治療重在祛邪,并應(yīng)區(qū)分寒、熱的不同而辨證用藥。急性發(fā)作期表現(xiàn)為寒證者,見(jiàn)咳嗽或氣喘,痰稀白而量多,伴見(jiàn)惡寒發(fā)熱,頭痛鼻塞,舌苔薄白,脈浮滑。其病機(jī)為風(fēng)寒或寒痰遏肺,肺失宣降,治應(yīng)辛散肺寒,化痰利氣。常用藥如生麻黃、桂枝或蘇葉、干姜、細(xì)辛、紫菀、杏仁、陳皮、牡荊子、甘草等。切忌寒涼、斂肺之藥,以免邪遏肺氣,遷延不愈。發(fā)作期表現(xiàn)為熱證者,證見(jiàn)咳嗽或氣喘,痰黃粘稠,且不易咯出,伴見(jiàn)發(fā)熱或微風(fēng)寒,口渴,舌質(zhì)紅,苔薄黃或黃膩,脈浮滑數(shù)。其病機(jī)為風(fēng)熱或兼痰熱犯肺,肺失宣肅,治宜辛涼清肺化痰。常用藥如桑葉、杏仁、桔梗、連翹、薄荷、魚腥草、黃芩、浙貝、生甘草等。肺熱重者,可酌加金蕎麥根、七葉一枝花、天葵子等;咳甚痰多者,還可加用矮地茶、瓜子金等,以加強(qiáng)祛痰鎮(zhèn)咳之效果。
2.慢性遷延期辨證分虛實(shí)
此期患者以病邪纏綿,癥狀反復(fù),遷延不愈,功能紊亂,抗病力差為特點(diǎn)。證候表現(xiàn)多屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。針對(duì)這些特點(diǎn),應(yīng)按“標(biāo)本兼顧”的原則,治療重在扶正祛邪。同時(shí),還應(yīng)根據(jù)肺、脾、腎的臨床不同見(jiàn)證,進(jìn)行辨證施治。
（1）肺虛咳痰證 咳聲清朗,多為單聲咳或間歇咳,白天多于夜晚,咯痰稀白,痰量20~50毫升/24小時(shí),或伴見(jiàn)胸部憋悶,畏寒背冷,舌質(zhì)淡紅或偏淡,苔薄白,脈多見(jiàn)弦象。其病機(jī)為肺氣不足,寒痰伏肺。治宜益氣溫肺,祛痰止咳。常用藥如黃芪、百部、紫菀、款冬、杏仁、法半夏、陳皮、天漿殼、矮地茶、牡荊子等。
(2)脾虛濕痰證 咳聲重濁,多為連聲咳,夜重日輕,咳粘液痰,痰量50毫升以上/24小時(shí),兼見(jiàn)畏寒肢冷,大便稀軟,舌質(zhì)偏淡或胖,有齒印,舌苔白或白膩,脈多弦滑,體檢可見(jiàn)有輕度或中度肺氣腫征象,肺功能輕度或中度減損。其病機(jī)為脾氣虛弱,濕痰犯肺。洽宜健脾燥濕,祛痰止咳。常用藥如黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、法半夏、陳皮、白芥子、矮地茶、三脈葉馬蘭（紅管藥)、牡荊子、天漿殼等。陽(yáng)虛寒象明顯者,加干姜或桂枝。
(3)腎虛痰喘證 咳聲喘沉或咳聲嗄澀,多為陣咳,夜多于日,咯粘液痰或漿粘痰,痰量80~100毫升以上/24小時(shí),常伴有胸部憋悶,喉間痰鳴,喘息氣促,動(dòng)則加重,畏寒背冷,或兼見(jiàn)腰酸乏力,夜尿頻或咳而遺尿,或尿后余瀝,舌質(zhì)淡或胖嫩,或舌質(zhì)黯,舌邊有瘀斑,舌苔白滑潤(rùn),脈多沉細(xì),或弦滑,兩尺弱,體檢有較明顯的肺氣腫征象,肺部聽(tīng)診可聞及哮鳴音或干濕羅音,肺功能明顯減退,實(shí)驗(yàn)室檢查,腎上腺皮質(zhì)功能多低下。本證型多見(jiàn)于喘息型支氣管炎,或合并中重度肺氣腫的患者,其病機(jī)為腎不納氣,痰濁壅肺,氣血瘀阻。治宜補(bǔ)腎納氣,化痰平喘,活血祛瘀。常用藥如補(bǔ)骨脂、五味子、靈脾、沉香、蘇子、椒目、葶藶子、牡荊子、青皮、桃仁、紅花等。
本證者不僅痰濁壅盛,而且排痰不暢,極易痰郁化熱(或稱為繼發(fā)感染),而兼見(jiàn)痰熱證候,在用藥時(shí)可酌情選用黃芩、魚腥草、桑白皮、鵝管石、十大功勞、野蕎麥根、七葉一枝花、天葵子等。大便不暢者,可適當(dāng)加用大黃,達(dá)到腑氣通肺氣降,以提高平喘效果。臨床治療中,對(duì)腎虛痰喘的患者,采取純攻純補(bǔ)的方法都不適宜,純攻則正氣易傷,純補(bǔ)則氣壅更甚,只有標(biāo)本兼顧,扶正祛邪并舉,虛實(shí)同治,方能取得療效。
3.臨床緩解期突出扶正固本
此期患者臨床癥狀緩解,病情暫時(shí)穩(wěn)定,但機(jī)體抗病力差,病根尚未消除,容易復(fù)感外邪,而使臨癥復(fù)發(fā)或加重。因此,必須重視緩解期患者的治療。朱丹溪說(shuō):“久病之癥,未發(fā)宜扶正為主,已發(fā)以攻邪為主。”可見(jiàn)中醫(yī)很早就注意到了緩解期治療的重要意義。慢性氣管炎緩解期以本虛為主,標(biāo)癥不突出,按“緩則治本”的原則,治療的重點(diǎn)在于扶正固本,提高機(jī)體抗病能力,以鞏固療效,減少或控制復(fù)發(fā)。
緩解期扶正固本一般采取綜合治療措施,如體育鍛煉、氣功、針灸、藥物等。“冬病夏治”是慢性氣管炎患者不可忽視的重要環(huán)節(jié),通過(guò)“冬病夏治”可以減少或控制復(fù)發(fā),甚至可望治愈。藥物治療,同樣要堅(jiān)持辨證施治的原則,一般可分為三種情況,如偏于肺脾氣虛者,以益氣補(bǔ)脾為主,常用方劑如玉屏風(fēng)散、六君子湯加減;偏于脾腎陽(yáng)虛者,以健脾益氣,補(bǔ)腎壯陽(yáng)為主,方以右歸丸、桂附八味丸、四君子湯加減;偏于肺腎陰虛者,以滋養(yǎng)肺腎為主,方以七味都?xì)馔?、金水六君煎、六味地黃丸加減。
必須提出,慢性氣管炎緩解期,雖然以本虛為主,但病因有“宿根”,余邪不盡,稍遇氣候驟變,極易引起病情反復(fù)。因此,服用扶正固本方藥時(shí),要適當(dāng)配合祛痰利氣和防治感冒的有效方藥,以減少反復(fù),保證緩解期治療方法的正常進(jìn)行,有利于提高扶正固本的預(yù)期效果。
鐘一棠（寧波市中醫(yī)院）
慢性支氣管炎好發(fā)于冬春兩季。本病可分為兩期六型。急性期是由于外感新邪,引發(fā)宿疾而致,治療以宣肺散邪為主;緩解期乃臟腑功能虛弱不足而成,治療以補(bǔ)益為佳。
1.急性期
急性期分為寒型、熱型、寒熱夾雜型。若證見(jiàn)咳嗽氣緊,痰白如泡沫或稠粘,畏寒不發(fā)熱,舌質(zhì)淡、苔白,脈細(xì)弱為寒型,治以溫肺化飲,藥用南沙參15克,炒白術(shù)10克,茯苓15克,陳皮4克,姜半夏15克,麻黃4克,杏仁10克,甘草3克,蘇葉9克。若證見(jiàn)咳嗽氣緊,痰黃或黃稠,惡寒發(fā)熱或熱重,舌質(zhì)紅、苔黃,脈滑數(shù)屬熱型,治宜清肺化痰,藥用北沙參15克,野菊花15克,魚腥草25克,蒲公英30克,生石膏(先煎)30克,瓜蔞皮18克,前胡15克,象貝15克,杏仁12克,甘草2克。若證見(jiàn)咳嗽氣緊,痰色黃白相兼,畏寒低熱,舌淡紅、苔薄白或見(jiàn)黃,脈滑或稍數(shù)屬寒熱夾雜型,治宜宣肺化痰,清熱散寒,藥用北沙參15克,蘇子10克,前胡15克,姜半夏15克,銀花20克,麻黃4克,杏仁10克,甘草2克,紫菀15克,款冬花10克。在辨證上要抓住舌苔、痰色、發(fā)熱這三大要素,才能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。在急性期中,若外邪一祛,熱勢(shì)一退,咳嗽減少,則可投補(bǔ)益肺氣之品,方選六君子湯加杏仁、紫菀、冬花,以固其本,扶正祛邪。
2.緩解期
緩解期,即以無(wú)寒熱,輕咳嗽,痰少色白,無(wú)外感癥狀,呈現(xiàn)本虛為特征,治療一般多用補(bǔ)益肺腎為主。若證見(jiàn)輕咳,氣短,痰少色白,形寒肢冷,舌淡胖少苔,脈虛緩,屬肺氣虛型,治宜補(bǔ)益肺氣,藥用黨參20克,黃芪20克,紫菀15克,杏仁10克,炙五味子8克,川貝6克,生甘草4克,煅牡蠣(先煎）20克。若見(jiàn)潮熱,干咳氣短,舌質(zhì)嫩紅、苔少,脈細(xì)稍數(shù),屬肺陰虛型,治宜養(yǎng)陰潤(rùn)肺,藥用北沙參18克,麥冬15克,紫菀10克,瓜蔞皮15克,川石斛15克,白薇15克,杏仁10克,枇杷葉(包)10克,甘草3克。上2型中若兼見(jiàn)納谷不香,大便溏泄,四肢乏力,此為脾虛,可酌加淮山藥、扁豆、谷麥芽、荷葉之類。若形寒肢冷,咳嗽氣喘,痰白,腰腿酸軟,夜間多尿,舌質(zhì)淡胖、苔薄白,脈沉細(xì),屬肺腎陽(yáng)虛型,治宜溫補(bǔ)肺腎,藥用黨參25克,白術(shù)10克,半夏15克,茯苓15克,鎖陽(yáng)20克,蓯蓉15克,仙靈脾25克,肉桂3克。
緩解期的治療較發(fā)作期更為重要,應(yīng)采取冬病夏治的方法,一般我用紅參6克,鎖陽(yáng)20克,甜蓯蓉20克,巴戟肉20克,茯苓20克,生熟地各30克,淮山藥30克,紫菀20克,冬花20克,百部20克,沙參40克,山萸肉10克,五味子10克,丹參30克,川象貝各10克,杏仁10克。濃煎,加蜜50克收膏,囑患者常服,療效頗佳。
高體三(河南中醫(yī)學(xué)院)
慢性支氣管炎,臨床頗多,亦為難治病之一。初病多由感寒而致,由于失治或誤治,逐漸形成慢性證候。臨床常見(jiàn)的癥狀有:久嗽不已,或間斷咳嗽,痰多脈滑,舌苔白膩,甚則喘咳憋氣等。本病在初期階段,特點(diǎn)為秋冬發(fā)作,春夏癥狀逐漸消失。如果本病發(fā)展到后期,不但秋冬比以前嚴(yán)重,盛夏亦難免發(fā)作,并且咳嗽加憋氣。在患病過(guò)程中,感冒常為誘發(fā)的原因。因此,預(yù)防感冒為減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。根據(jù)脾為生痰之源,肺為貯痰之器的理論,說(shuō)明本病的病位在肺,但與中焦脾濕生痰有關(guān)。急性病多實(shí)多熱,慢性病多虛多寒,慢性支氣管炎多屬于虛寒證,間或有熱證者,則為本寒標(biāo)熱,熱在上焦而中焦仍為虛寒。治宜溫補(bǔ)脾肺,化濕祛痰。方以加味黃芽湯為主,代表藥物如干姜、茯苓、黨參、炙甘草、陳皮、杏仁等。病處秋冬者,根據(jù)肺合皮毛之理,無(wú)論有無(wú)外感癥狀,略配宣散之蘇葉、銀花等,有助于癥狀的減輕;濕痰多者,加半夏、橘紅;若兼肺熱者,加石膏、黃芩;陰虛者,加麥冬、阿膠;喘重于咳者,可根據(jù)寒熱合用桂枝加厚樸杏子湯或麻杏甘石湯;腎不納氣者,加肉桂、附子;頑咳不止者,可臨時(shí)加入米殼斂肺止咳;若兼肺心病者,可與當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桂枝甘草湯合用。
趙長(zhǎng)立(內(nèi)蒙古中蒙醫(yī)院）
支氣管炎是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病。尤其在高寒地區(qū),風(fēng)多氣冷,空氣干燥而夾雜灰塵,人們?cè)谶@種環(huán)境中長(zhǎng)久居住,每時(shí)每刻都在吸入這種空氣。肺本肅清之臟,喜潤(rùn)而惡燥,人如久吸干燥不潔之空氣,故氣管易遭受侵害而發(fā)咳喘,這便是高寒地區(qū)多發(fā)此病的一個(gè)原因。如久延不止,便將形成慢性支氣管炎。證見(jiàn)久咳不愈,痰壅氣阻,肺氣不宣,氣喘,呼吸不利,痰黃而稠等,其脈多浮而弦數(shù)。久之因肺氣壅阻,氣阻則血瘀,脈絡(luò)損傷,出現(xiàn)瘀阻絡(luò)傷之證。
治療此病,宜養(yǎng)肺陰,宣肺氣,止嗽化痰,大清肺熱,解毒化瘀以肅降肺氣。藥用:側(cè)柏葉35克,元參26克,麥冬14克,瓜蔞仁16克,川貝14克,郁金13克,葶藶子14克,杏仁9克,生石膏40克,雙花20克,板藍(lán)根20克,地龍23克,蟬蛻18克,桃仁14克,橘紅14克,黃芩14克,桑白皮13克,桔梗14克,白前10克,敗醬草16克,海浮石13克,甘草6克。用水4大碗,煎成近1碗,1次服下,日服2次,每劑藥可煎3次。小兒酌減。如哮喘甚者,加麻黃5克,蘇子14克;熱甚脈滑數(shù)者,加羚羊粉3克,分3次沖服;如咳血,可將側(cè)柏葉改為鮮柏葉70克。
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