第八節(jié)癭病
考點一: 癭病的概念及歷史沿革
考點擊破
1.癭病的概念
癭病是由于情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜,以致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前所引起的以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。古籍中又稱“癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋”等名。
2.癭病的歷史沿革
(1)早在公元前3世紀(jì),我國已有關(guān)于癭病的記載。戰(zhàn)國時期的《莊子·德充符》即有“癭'的病名。
(2)《呂氏春秋·季春紀(jì)》所說的“輕水所,多禿與癭人'不僅記載了癭病的存在,而且觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境密切相關(guān)。
(3)《三國志·魏書》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載,提示當(dāng)時已經(jīng)認(rèn)識到本病的發(fā)生與情志因素有關(guān), 并有手術(shù)治療癭病的探索。
(4)晉代《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病。
(5)《諸病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山水黑土中, 出泉流者, 不可久居,常食令人作癭病,動氣增患”。指出，癭病的病由主要是情志內(nèi)傷及水土因素。
(6)《千金要方》及《外臺秘要》記載了數(shù)十個治療癭病的方劑,其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當(dāng)認(rèn)識。
(7)《本草綱目》明確提出黃藥子有“涼血降火, 消癭解毒”的功效。
(8)《外科正宗·癭瘤論》指出癭瘤主要由氣、痰、瘀壅結(jié)而成,采用的主要治法是“行散氣血”、“行痰順氣”、“活血散堅”,該書所記載的海藻玉壺湯等方,至今仍然為臨床所習(xí)用。
(9)《儒門事親·癭》指出,常食海帶,海藻,昆布可消癭,以之作為預(yù)防癭病的方法。
考點二: 癭病的病因病理
考點擊破
1.病因情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜、體質(zhì)因素。
2.病機(jī)氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機(jī), 初期多為氣機(jī)郁滯, 津凝痰聚,痰氣搏結(jié)頸前所致,日久引起血脈瘀阻,氣、痰、瘀三者合而為患。本病的病變部位主要在肝脾, 與心有關(guān)。肝郁則氣滯,脾傷則氣結(jié), 氣滯則津停, 脾虛則釀生痰濕, 痰氣交阻, 血行不暢,則氣、血、痰壅結(jié)而成癭病。癭病日久,在損傷肝陰的同時,也會傷及心陰,出現(xiàn)心悸, 煩躁, 脈數(shù)等癥。癭病的病理性質(zhì)以實證居多, 久病由實致虛, 可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候。
考點三:癭病的辨證論治
考點擊破
辨證要點:
1.辨在氣與在血頸前腫塊光滑, 柔軟,屬氣郁痰阻, 病在氣分: 病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。
2.辨火旺與陰傷本病常表現(xiàn)為肝火旺盛及陰虛火旺之證。如兼見煩熱,易汗，性情急躁易怒,眼球突出,手指順抖,面部烘熱,口苦,舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺；如見心悸不寧，心煩少寐, 易出汗, 手指顫動, 兩目干澀, 頭暈?zāi)垦?/span>, 倦怠乏力, 舌紅, 脈弦細(xì)數(shù)者, 為陰虛。
治療原則:
治療以理氣化痰, 消癭散結(jié)為基本治則。癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者，配合活血化瘀；火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者, 以滋陰降火為主.
分證論治:
記憶歌訣
證型口訣:氣郁痰阻肝火旺,痰站血瘀心肝虧。
方藥口訣:氣郁痰阻四海丸,梔子消瘰肝火旺,痰結(jié)血瘀玉壺湯,天王一貫心肝虛。
1.氣郁痰阻證
臨床表現(xiàn):頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,質(zhì)軟不痛,頸部覺脹,胸悶,喜太息,或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動,苔薄白,脈弦。
治法: 理氣舒郁, 化痰消癭。
代表方:四海舒郁丸加減。
2.肝火旺盛證
臨床表現(xiàn): 頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大,一般柔軟光滑, 煩熱, 容易出汗, 性情急躁易怒，眼球突出,手指顏抖,面部烘熱,口苦,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。
治法: 清肝泄火, 消癭散結(jié)。
代表方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。
3.痰結(jié)血瘀證
臨床表現(xiàn): 頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,按之較硬或有結(jié)節(jié),腫塊經(jīng)久未消, 胸悶, 納差, 舌質(zhì)暗或紫,苔薄白或白膩,脈弦或澀。
治法:理氣活血,化痰消癭。
代表方: 海藻玉壺湯加減。
4.心肝陰虛證
臨床表現(xiàn):頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小,質(zhì)軟,病起較緩,心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動,眼干,目眩,倦怠乏力,舌質(zhì)紅,苔少或無苔,舌體顫動,脈弦細(xì)數(shù)。
治法: 滋陰降火, 寧心柔肝。
代表方:天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減。前方滋陰清熱,寧心安神;后方養(yǎng)陰疏肝。
考點四: 癭病與瘰疬、消渴癭瘤的鑒別診斷
考點擊破
1.癭病與瘰疬 癭病與瘰疬均可在頸項部出現(xiàn)腫塊, 但二者的具體部位及腫塊的性狀不同。癭病腫塊在頸部正前方,腫塊一般較大。瘰疬的病變部位在頸項的兩側(cè)或頜下,腫塊一般較小,每個約胡豆大,個數(shù)多少不等。
2.癭病與消渴 癭病中陰虛火旺證型,應(yīng)注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲,多食、多尿為主要臨床表現(xiàn),三消的癥狀常同時并見,尿中常有甜味,而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲,但無多飲,多尿等癥,而以頸前有癭腫為主要特征,并伴有煩熱心悸,急躁易怒,眼夾,脈數(shù)等癥。
3.癭囊與癭瘤 癭囊頸前腫塊較大,兩側(cè)比較對稱,腫塊光滑,柔軟,主要病機(jī)為氣郁痰阻,而日久兼瘀血內(nèi)停者, 局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。癭瘤表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè),或一側(cè)較大,或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核,質(zhì)較硬。病情嚴(yán)重者,腫塊迅速增大,質(zhì)地堅硬,表面高低不平,主要病機(jī)為氣滯, 痰結(jié), 血瘀。
考點點撥
此考點注意癭病與消渴的鑒別,在病案題中常會涉及,考生應(yīng)當(dāng)掌握。
考點五:癭病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后及預(yù)防調(diào)攝
考點擊破
1.若治療及時,癭病預(yù)后大多較好。若腫塊堅硬、移動性差、增長迅速,則預(yù)后不良。重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重,當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、譫妄神昏、高熱、大汗、脈疾等,則病情危重;若腫塊短期內(nèi)迅速增大,質(zhì)地堅硬,結(jié)節(jié)高低不平,可能惡變,預(yù)后不佳。
2.保持精神愉快,避免情志內(nèi)傷,以及針對水土因素調(diào)節(jié)飲食,是預(yù)防癭病的重要方面。
考點六: 癭病的臨證備要
考點擊破
1.根據(jù)不同的病機(jī)施以相應(yīng)的治法及用藥
如火盛,宜清熱瀉火, 藥用丹皮;梔子、生石膏、黃連, 黃芩、青黛, 夏枯草、元參等; 如痰凝, 宜化痰散結(jié), 藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮,半夏,茯苓,制南星、瓜蔞,生牡蠣等;如血瘀,宜活血軟堅,藥用當(dāng)歸,赤芍,川穹，桃仁，三棱, 莪術(shù), 丹參, 炮山甲等。本病后期, 多出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛, 如陰傷, 宜養(yǎng)陰生津, 藥用生地，元參,麥冬,天冬,沙參,白芍,五味子,石斛等;如氣虛,宜益氣健脾, 藥用黃芪,黨參、白術(shù)，茯苓, 山藥, 黃精等; 氣陰兩虛者, 藥用黃芪、太子參,麥冬, 五味子、黃精、玉竹, 女貞子等。
2. 不同疾病階段用藥有所不同
癭病早期出現(xiàn)眼突者,證屬肝火痰氣凝結(jié),應(yīng)治以化痰散結(jié)，清肝明目,藥用夏枯草, 生牡蠣、菊花、青葙子, 蒲公英、石決明等。后期出現(xiàn)眼突者, 為脈絡(luò)澀滯, 瘀血內(nèi)阻所致, 應(yīng)治以活血散瘀, 益氣養(yǎng)陰, 藥用丹參、赤芍、澤蘭,生牡蠣, 山慈菇，黃芪, 枸杞子, 谷精草等。
3. 謹(jǐn)慎應(yīng)用含碘藥物
許多消癭散結(jié)的藥物, 如四海舒郁丸中的海帶、海藻,海螵蛸、海蛤殼等含碘量都鉸高,臨證時須注意, 若患者確系碘缺乏引起的單純性甲狀腺腫大, 此類藥物可以大量使用,若屬甲狀腺功能亢進(jìn)之癥, 則使用時需慎重。
4.謹(jǐn)慎應(yīng)用有毒藥物
黃藥子具有消癭散結(jié)、涼血降火之功效,治療痰結(jié)血瘀證和肝火旺盛證時可配合應(yīng)用。但黃藥子有小毒,長期服用對肝臟損害較大,必須慎用,用量一般不超過10g。
真槍實練
1.《外科正宗》一書中治療癭瘤的主要治法是
A.行散氣血 B.行痰順氣 C.破氣通絡(luò) D.活血消堅
點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案
▼
答案與解析:ABD
2.下列各項中, 屬于癭病病理因素的有
A.氣滯 B.痰凝 C.血瘀 D.水飲
點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案
▼
答案與解析:ABC.此題旨在考查癭病病理因素。
3.患者頸前正中腫大,發(fā)脹,質(zhì)軟不硬,常太息,胸悶,兩脅竄痛,苔薄白,脈弦,宜選何方
A.柴胡疏肝散 B.柴枳半夏湯 C.逍遙散 D.四海舒郁丸 E.海藻玉壺湯
點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案
▼
答案與解析:D。分析癥狀可以看出是氣機(jī)郁滯,痰濁壅阻導(dǎo)致的氣郁痰阻型癭病,治療當(dāng)以四海舒郁丸理氣舒郁,化痰消癭。
4. 患者，女，39 歲. 癥見心悸多汗, 消谷善饑, 消瘦手顫, 五心煩熱, 急躁失眠，眼突頸脹，舌紅苔少. 脈弦細(xì)數(shù). 其辨證是
A.痰氣熱結(jié)B.肝火旺盛C心肝陰虛 D.脾腎兩虛
點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案
▼
答案與解析:C。眼突頸脹可以辨為癭病，由心悸多汗, 五心煩熱,急躁失眠,舌紅苔少可以看出為心肝的陰虛證。
編輯：青檸
