王綿之，北京中醫(yī)藥大學主任醫(yī)師、教授，1942年1月起從事中醫(yī)臨床工作，為全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、“首都國醫(yī)名師”，國家級非物質文化遺產傳統(tǒng)醫(yī)藥項目代表性傳承人。主持首部方劑學教學大綱和教材的編寫，創(chuàng)建方劑學科。本文節(jié)選自《王綿之方劑學講義》
辛溫解表劑用治表寒證，以辛溫解表藥為主，表寒有惡寒、發(fā)熱、無汗，或汗出不暢，或兼咳嗽、咽痛。一般地惡寒與發(fā)熱方應是相應的，但發(fā)熱以后惡寒不是特別明顯。
你看麻黃湯到后來的病，以及麻黃湯在《傷寒論》里面的病可以看出來麻黃湯實際上治什么的，單純解表嗎？它有沒有宣肺的問題，它是皮毛與肺俱病，你顧了這，從理論上講先顧了皮毛，而宣肺又是開皮毛，所以這個問題還不能混為一談，我們講的是“開鬼門，潔凈府”，沒有講“開肺氣，潔凈府”，正因為它外有惡寒發(fā)熱無汗，所以用麻、桂并用來發(fā)汗，可是歷史最高水平內有咳喘，所以麻黃跟杏仁并用，那么到了有一些病，不需要發(fā)汗的時候，就是不需要麻黃、桂枝合而發(fā)汗的時候，就可以看出來了，到了麻杏苡甘湯治風濕，不需要大汗，它就把桂枝去了，用了苡仁，你到了三拗湯側重于治肺中風寒，它把桂枝拿了，加上生姜，所以它這幾個東西反過來一比較，就進一步理解了麻黃湯的作用，換句話說，如果把麻黃湯拆開來弄清楚以后，對于這一類方子觸類旁通。
所以我們跟同學們講，講什么呢，現在盡管是用麻黃湯的機會不多，那么時代變了，這個時代變了，包括氣候的變，包括生活條件、工作條件的變，那么現在受這樣的風寒之邪而見麻黃湯證，這樣的病并不多，但我們還學麻黃湯為什么，就因為麻黃湯它含有這一些理論在里面，特別是到后來用在治療肺的風寒喘咳方面。
它這理論是一貫下來的，正如剛才講的三拗湯的問題，那這問題下來一看，一聯系后世的方子看多了。華蓋散也好，定喘湯也好，是吧，這好多方子都 可以看到，凡是風寒傷于肺要宣肺、止咳、平喘的方基本上都離不開三拗湯。所以舉這個，談這個意思就是說到幾個方劑的幾個基本概念給它清一下，一個是治則跟治法的問題，跟方劑、跟制劑發(fā)生關系的指導治療主方案是治法。但是更高的原則始終使用于各個治法組方的是治則。
本方與麻黃湯不同之處是，惡寒重，發(fā)熱重，更不見汗出而煩躁，這就說明外面的風寒越甚，毛竅越閉塞，里的衛(wèi)氣不外達，郁于里而發(fā)熱愈高，發(fā)熱重而煩躁，就傷耗津液，發(fā)熱、煩躁，津傷在這里并不是主要的，相反地當注意汗不出并不是津傷，而是因為外寒重，毛竅閉塞，在此情況下需用大量的辛溫發(fā)汗，在當時（漢）可選擇的藥物有限，故用麻桂，但麻桂的分量，麻加倍，桂枝不變。
風寒所傷，主要傷人陽氣，這里加麻黃，桂枝不變，桂溫通經脈，也能解肌發(fā)表，麻配桂能發(fā)汗走于一營一衛(wèi)，營還是氣，血中之氣，營不是血，通過行營氣而溫通血脈。皮毛的閉塞，肺氣的不能宣發(fā)，還重用麻黃，這里已有熱，可看出桂枝的辛甘溫與麻黃的苦辛溫，還是不同的，作用特點有區(qū)別，它是入血脈，通營衛(wèi)，這就比衛(wèi)氣深了一層，所以加重解衛(wèi)的藥，鼓舞陽氣，振奮衛(wèi)氣，開皮毛，不象桂枝直接影響血分，因為內已有熱而煩躁，表之里已有痰，從這兩藥相伍，也考慮里有熱，就考慮用石膏治里煩，石膏入肺胃，更主要是胃藥，辛甘大寒，與麻相配入肺經，因是表證，惡寒發(fā)熱，汗不出，石膏在這里處于從屬地位，處于臣佐藥的地位，用石膏無具體的量，這也有待于考證，為什么此處只寫石膏如雞子大一塊，然后搗碎包煎，我認為石膏量可大可小，大不超過雞子大，正有一個“如”字，說明了在方子里不是主藥，還說明了它可靈活地運用，根據熱的情況，煩躁的輕重來用，所以此方是從麻黃湯衍變而來。
這樣的病是在麻證的基礎上進一步加重，已經由風寒郁而化熱，外寒尚未解，不得已而用此方。甘草量加大，加棗，熱甚煩躁說明津傷，甘與膏相配甘寒生津，更好清熱除煩；姜棗可簡單理解為鼓舞脾胃之氣，更好地發(fā)汗，為汗提供物質基礎。
“惡風發(fā)熱、汗出”，說其為表寒證，往往讓初學者難以理解。衛(wèi)氣郁而發(fā)熱，常不易理解。這些是表寒表虛的癥狀，簡單地稱為表虛證，對桂枝湯證不從衛(wèi)氣來理解是不行的，衛(wèi)氣是什么？衛(wèi)氣屬陽，是溫養(yǎng)人體的，所以衛(wèi)外而為固，全是衛(wèi)氣的溫肌膚，全靠衛(wèi)氣溫養(yǎng)，同時帶來水谷津液。出于病態(tài)，它的汗出不是正常的，由于虛，毛竅開合不正常，是因為衛(wèi)氣受傷，衛(wèi)氣受邪，衛(wèi)氣的功能不能正常發(fā)揮，衛(wèi)氣與風邪相爭，時而衛(wèi)氣勝，時而衛(wèi)氣敗，勝則開，敗則合，開則汗出，合則無汗，所以風寒表虛證的汗是一陣一陣的，同時見風就怕，說明該人素體衛(wèi)氣不足，根據外界的氣候和受邪的輕重，惡風或者惡寒。在這種情況下，就不能用麻黃湯來發(fā)汗，雖然汗出，但不能解其表，但汗出津液就傷了，汗不僅傷津而傷氣，因為人體的汗出是靠氣和津液，吳鞠通講“汗以陰津為材料，陽氣為運用”，哪一方面都不可缺，哪一方面功能不正常，汗也就不正常。反之，汗出人受損必然損傷人體的陰津和陽氣，所以不可用麻黃湯發(fā)越人的陽氣。
在此情況下，用桂枝溫通血脈，和營散風，就是所謂的解肌發(fā)汗，既然是解肌發(fā)汗，就要考慮它已經汗出，因為衛(wèi)氣虛，不能保護營氣，營氣隨衛(wèi)氣外泄，便是自汗，要考慮發(fā)汗解肌，又要考慮汗出表更虛，所以加芍藥，既可補其不足，又能防止汗出更傷津液，芍藥酸收（酸苦微寒），習慣上講桂枝一散，芍藥一收，這是簡單的理解。芍藥可以益陰、養(yǎng)血，不僅益肝陰，而且益脾陰，它酸性故可收斂，但它還可以行，酸收之中還有行的作用，甚至有人講其有走氣的作用，散結的作用，現在講，一味藥可存在著多種作用，有一些是雙向的，相互矛盾的，作用于一起兩都能發(fā)揮作用，就是雙向調節(jié)，實驗證實，無論赤芍，還是白芍，都可延緩血栓的形成，現在只從酸收這點理解白芍的作用是不夠的，這里配芍藥，今天證明它是科學的，它用的恰到好處，不影響解表。
針對營氣與衛(wèi)氣，陽氣與陰津失調，不能用麻黃時怎么辦？它一方面加甘草，用至二兩，側重補氣，與桂枝相配，辛甘發(fā)散，有利解表，與芍藥相配，酸甘化陰，補營補陰，通過生姜與大棗，姜協(xié)桂草發(fā)汗解表，另一方面它鼓舞胃氣，使胃氣上行，大棗益脾氣，滋脾陰，姜棗合用升騰脾胃升發(fā)之氣，蒸液以為汗，生姜大棗在《傷寒》中多處就依此道理而用。后世有的用姜棗為引，量少如姜三片，棗三枚，與這里有規(guī)定分量還有點不同，說明了它在方劑中的位置比較重要，與后世姜棗為引重要，姜棗本身是主藥，作為使藥是甘草，身兼兩職，芍藥與桂枝酸與苦，辛與甘是相對的，使兩者調和是甘草的作用之一。
歸納起來是桂芍發(fā)汗肌，調和營衛(wèi)，之所以這么用，是因為桂枝湯證的特殊情況，發(fā)熱汗出，衛(wèi)氣虛而又有風寒，汗出傷營血陰津，加生姜、甘草助桂芍解表，加大甘草更好地滋陰養(yǎng)血，生姜跟大棗又能鼓舞脾胃之氣，升騰脾胃升發(fā)之氣，使津液上行。還要注意一點，服后啜熱稀粥，一者加強熱力，二者增加水谷之氣，以生津液，說明姜棗雖能升發(fā)脾胃之氣，但以水谷之氣，作為鼓舞之用，只有有了才能升騰。輕感冒或并不是感冒，桂枝湯“解表和營衛(wèi)，化氣和陰陽”，在《金匱》里有此用法，治療內科雜病，不時自汗發(fā)熱，營衛(wèi)陰陽失調，有那種情況下，不強調什么時吃，什么時間再吃，也沒提及嗓粥，在《傷寒》根據發(fā)汗的要求不同，有的連續(xù)吃，有的規(guī)定就服一次，有的服完要溫覆衣被，覆汗跟方劑的功效、發(fā)揮的作用、達到的目的相關。 從許多情況看，該方與玉屏風散相差不大，均有表虛自汗出，但玉屏風表虛感冒輕型可用，風寒稍重者則不宜，還是要用桂枝湯，惡風惡寒，汗出發(fā)熱的情況有所不同，玉屏風以治表虛自汗為主，表虛兼有外感風邪時，輕者可用，重者則當用桂枝湯，或用玉屏風加解表藥。
使用桂枝湯要注意：
（1）素來有咳血者（現在指支擴、TB），桂有溫通血脈的功能，能動血，是辛溫而燥的藥，咽痛不能吃，這有可能素體陰虛，或風寒將要化熱，咽紅腫者更不可服。
（2）舌尖紅者不可服，舌尖紅為心有熱，同時必加減藥物（觀舌尖時要注意患者利舌是否自然，如果伸舌用力則紅）。
桂枝湯既有理論性，又有實用性。 桂枝加葛根湯，因為桂枝湯證兼見項背強幾幾，就是項背拘急、不舒展，實際上是陽明經證，在桂枝湯的基礎上加葛根，葛根是陽明經解表清熱，升發(fā)胃氣（所以有人云其為甘寒生津液），津液不升，胃中不虛可用之，如果津液升，但素來津液不足，用其升津液時必須加上甘寒之品。
《傷寒》中桂枝湯的變方有18個，有人將小建中算進去就是19個，嚴格地講沒有這么多，桂枝甘草湯不能說明桂枝湯的變化，桂枝去桂加術湯，君藥桂枝都沒有了，它也就不能說是桂枝湯加減了，而是另一首方劑。就象過去對小柴胡湯系列方的研究，研究到最后柴胡都沒有了，都沒說清楚這是從治法演變過來的，桂枝甘草湯是溫心陽的，與桂枝湯證的法是完全不同的，把桂枝湯折算來講，并在此基礎上理解，同時說明方劑的組成配伍，有的方劑就不詳細，說明其君臣佐使。桂枝加厚樸杏子湯治療喘家，在那時條件是這么做的，現在可以參考，學派不同的原因。
