作者 / 李娟 楊柱 陳杰 王倩 唐東昕
貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院
劉尚義(1942-)，男，貴州省名老中醫(yī)，全國(guó)第二屆國(guó)醫(yī)大師。他師從貴州葛氏瘍科第七代傳人趙韻芬，擅用經(jīng)方，有自己獨(dú)特的思路。劉教授運(yùn)用四妙勇安湯治療內(nèi)科疾病療效顯著，如各類(lèi)炎癥、惡性腫瘤、糖尿病足、口腔潰瘍等，且將以上疾病歸屬為“內(nèi)臟黏膜的病變”，此謂“引瘍?nèi)肓?，從膜論治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。本文對(duì)劉教授運(yùn)用四妙勇安湯加減治療各類(lèi)疾病中的典型病證進(jìn)行驗(yàn)案分析，探討其治療思路。共包括六個(gè)醫(yī)案(宮頸癌、痤瘡、糖尿病足、咽炎、慢性腎衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn))，前四個(gè)醫(yī)案印證了劉教授“引瘍?nèi)肓?，從膜論治”的學(xué)術(shù)思想。
1四妙勇安湯源流
四妙勇安湯最早記載于唐代孫思邈《華佗神醫(yī)秘傳》：“此疾發(fā)于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落。內(nèi)服藥用金銀花三兩、玄參三兩、當(dāng)歸二兩、甘草一兩，水煎服?！鼻宕U相璈《驗(yàn)方新編》將本方收錄，并命名四妙勇安湯，本方具有清熱解毒、活血止痛之功效。主治熱毒熾盛之脫疽，癥見(jiàn)患肢暗紅微腫灼熱，潰爛腐臭，疼痛劇烈，或發(fā)熱口渴，舌紅脈數(shù)。血栓閉塞性脈管炎、靜脈炎、下肢潰瘍、坐骨神經(jīng)痛、下肢深靜脈栓塞等均可參考此方進(jìn)行治療。脫疽一證，其病機(jī)多端，或肝腎陰虧，熱毒蘊(yùn)結(jié)；或腎陽(yáng)虛衰，陰寒凝滯；或氣血虛弱，肢末失于濡養(yǎng)。此病好發(fā)于四肢末端，初起邪氣內(nèi)蘊(yùn)，氣血失暢，筋肉失于溫濡，故見(jiàn)肢端怕冷、麻木，行動(dòng)不便，繼之疼痛劇烈，肌膚紫黑，腐爛不愈，甚至指趾脫落。四妙勇安湯方中金銀花甘寒，善于清熱解毒，故重用為主藥；當(dāng)歸養(yǎng)血活血散瘀，玄參瀉火解毒為臣佐藥；甘草和中解毒為使藥，配金銀花以加強(qiáng)清熱解毒之力，用量亦不輕。四藥合用，既能清熱解毒，又能活血散瘀，是治療脫疽的良方。本方特點(diǎn)，藥味少，效用專(zhuān)，藥量大，治療脫疽潰爛，熱毒正盛而陰血耗傷者，甚為合適。
2四妙勇安湯現(xiàn)代應(yīng)用
藥理研究已證實(shí)四妙勇安湯具有抗炎、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊和降脂、保護(hù)血管、改善血液流變學(xué)、抗凝血、抑制血栓形成、促纖維蛋白溶解等作用。有研究將四妙勇安湯加味聯(lián)合降血糖治療用于治療組，西洛他唑片聯(lián)合降血糖治療作為對(duì)照組，治療前后對(duì)照觀察2型糖尿病患者踝肱指數(shù)、內(nèi)皮素(ET-1)、一氧化氮(NO)變化情況。結(jié)果顯示四妙勇安湯加味可以改善2型糖尿病患者大血管病變情況。冠心病屬中醫(yī)胸痹范疇，為胸陽(yáng)不振、心脈失養(yǎng)、瘀血阻滯而致，血液濃黏凝聚、氧自由基損傷、脂質(zhì)代謝紊亂、內(nèi)皮功能受損、多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生、黏附因子的表達(dá)等導(dǎo)致冠心病加重。王立茹將本方用于冠心病治療，對(duì)60例冠心病患者采用四妙勇安湯加減治療，療效確切。何世林等對(duì)出血性卒中并發(fā)下肢靜脈血栓形成的患者進(jìn)行脫水、保護(hù)神經(jīng)以及加味四妙勇安湯治療，結(jié)果患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均有不同程度改善，與單純西藥組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。盧偉等將本方用于肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等的治療，療效顯著。惡性腫瘤患者行化療、放療，易耗傷氣陰;癌毒久蘊(yùn)，阻礙氣血運(yùn)行，又易形成瘀血。故在惡性腫瘤治療中，靈活辨證運(yùn)用四妙勇安湯加減，臨床療效顯著?！岸?、腐、瘀、虛”是慢性皮膚潰瘍的基本病機(jī)，安虎等收治慢性皮膚潰瘍46例，用加味四妙勇安湯內(nèi)服結(jié)合美寶濕潤(rùn)燒傷膏外敷治療慢性皮膚潰瘍療效明顯，結(jié)果顯效率84.7%，總有效率97.8%。
3病案舉例
3.1宮頸癌
女，54歲，退休，2016年3與29日初診?；颊?年前因“陰道流水，色黃，味臭，帶有血色”就診于貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，經(jīng)婦科查體、HPV檢查、病理檢查診斷為“宮頸癌”。排除手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療，術(shù)后予以放療、化療?？淘\：肢軟乏力，納眠欠佳，神疲倦怠，陰道流水，色黃，舌紅，苔少，脈細(xì)。診斷為“宮頸積”，治以清熱解毒、化瘀消癥，擬方如下：鱉甲(先煎)20g，莪術(shù)10g，黃精20g，肉蓯蓉20g，金銀花20g，當(dāng)歸10g，玄參20g，冬凌草20g，貓爪草20g，15劑，每日1劑，水煎服。二診，患者諸癥緩解，繼續(xù)予以上方治療。三診，患者未訴特殊不適，予以自擬腫瘤穩(wěn)定方治療：鱉甲(先煎)20g，莪術(shù)10g，黃精20g，肉蓯蓉20g，冬凌草20g，貓爪草20g，玉竹20g，石斛20g。15劑，每日1劑，水煎服。
按：宮頸癌的發(fā)生乃機(jī)體正氣不足，外邪入侵所致。癌瘤大多發(fā)生在臟器的黏膜，而在內(nèi)的黏膜如同在外之皮膚腠理，故用外科治療疾病的思路進(jìn)行辨治。本病乃宮頸積熱毒內(nèi)盛，故用金銀花、當(dāng)歸、玄參三味藥清熱解毒、活血化瘀、修復(fù)創(chuàng)面;鱉甲、莪術(shù)活血化瘀、緩消癥塊;冬凌草、貓爪草增強(qiáng)抗腫瘤之功。諸癥消退后采用玉竹、石斛、黃精、肉蓯蓉益氣養(yǎng)陰，增強(qiáng)機(jī)體正氣，提高免疫力與抗病能力。腫瘤發(fā)生的部位乃黏膜，如在外之皮膚，故可用外科用藥來(lái)治療腫瘤疾病。此處金銀花、當(dāng)歸、玄參的運(yùn)用體現(xiàn)“引瘍?nèi)肓觥钡膶W(xué)術(shù)觀點(diǎn)。
3.2痤瘡
女，33歲，2017年4月24日初診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部痤瘡，紅腫疼痛，發(fā)癢。予止癢藥膏外用治療后癥狀稍緩解，后上癥反復(fù)發(fā)作，稍食辛辣之品即加重?？淘\：癥如前。診斷為“痤瘡”，治以清熱解毒、祛風(fēng)止癢，擬方如下：石決明(先煎)20g，金銀花20g，當(dāng)歸10g，玄參20g，白花蛇舌草20g，半枝蓮20g，地膚子20g，白鮮皮20g。予中藥15劑治療兩周后復(fù)診，患者面部痤瘡較前減退，色暗，微癢。續(xù)以上方加減治療，擬方如下：石決明(先煎)20g，金銀花20g，當(dāng)歸10g，玄參20g，刺蒺藜20g，防風(fēng)10g，地膚子20g，白鮮皮20g。兩周后復(fù)診，患者諸癥緩解，故繼續(xù)予上方治療。
按：本病乃熱毒內(nèi)侵所致，故當(dāng)清熱解毒、祛風(fēng)止癢。方用石決明平肝息風(fēng)，金銀花、當(dāng)歸、玄參清熱解毒、活血涼血，白花蛇舌草、半枝蓮增強(qiáng)清熱之功，地膚子、白鮮皮、刺蒺藜、防風(fēng)祛風(fēng)止癢。共奏清熱解毒、祛風(fēng)止癢之功。此處金銀花、當(dāng)歸、玄參乃治療皮膚病用藥，亦體現(xiàn)“從膜論治”的學(xué)術(shù)思想。
3.3糖尿病足
男，49歲，2016年11月19日初診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴多飲，消谷善饑，尿頻量多，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖增高。就診于某醫(yī)院，經(jīng)檢查診斷為2型糖尿病，予以阿卡波糖片、鹽酸二甲雙胍緩釋片、甘精胰島素等治療后血糖高得到控制。后患者未正規(guī)檢測(cè)血糖，亦未控制飲食，上病復(fù)發(fā)加重，予以上述降糖藥治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在上病基礎(chǔ)上出現(xiàn)足部潰爛，疼痛，行走困難，味臭，為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療來(lái)診?？淘\：諸癥如前，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)，診斷為“消渴，陰虛火旺證”，治以養(yǎng)陰清熱，擬方如下：葛根20g，金銀花20g，當(dāng)歸10g，玄參20g，黃連10g，玉竹20g，石斛20g，黃精20g，肉蓯蓉20g。15劑，每日1劑，水煎服。二診，患者訴足部潰瘍范圍縮小，口渴多飲等癥緩解，故繼續(xù)予以上方治療。三診，患者訴諸癥較前轉(zhuǎn)佳。
按：《靈樞·癰疽》曰：“發(fā)于足趾，名脫癰(即脫疽)。其狀赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！泵鞔悓?shí)功《外科正宗》曰：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也?！碧悄虿∽銓儆跓岫緹胧⒅芗膊?。中醫(yī)將糖尿病足歸為脫疽范疇，癥見(jiàn)患肢暗紅微腫灼熱，潰爛腐臭，疼痛劇烈，舌紅脈數(shù)等。劉教授將以上諸癥歸結(jié)為肌膚微血管病變，故常用金銀花、當(dāng)歸、玄參三味治療。將體表皮膚病變轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)臟病變，用瘍科方法治療黏膜病變，亦體現(xiàn)“從膜論治”的學(xué)術(shù)思想。
3.4咽炎
女，71歲，2017年4月20日初診?；颊咴V咽干咽癢，如咽中有痰，咳之不出，咽之不下，咳嗽，少量白痰，不易咳出，口干，舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。診斷為“梅核氣”，治以養(yǎng)陰清熱、化痰止咳。擬方如下：龜甲(先煎)20g，玉竹20g，石斛20g，金銀花20g，當(dāng)歸10g，玄參20g，黃精20g，肉蓯蓉20g。15劑，每日1劑，水煎服。服藥兩周后復(fù)診，患者上癥緩解，在原方基礎(chǔ)上加減：玉竹20g，石斛20g，金銀花20g，當(dāng)歸10g，玄參20g，胖大海10g，桔梗10g，貫眾20g。服藥兩周后復(fù)診，患者諸癥緩解，訴耳鳴、失眠、心悸，予以金銀花20g，當(dāng)歸10g，玄參20g，石菖蒲20g，郁金10g，遠(yuǎn)志20g，酸棗仁20g，百合20g。四診，患者諸癥緩解，未訴不適。
按：本證乃陰虛痰阻所致，治療上當(dāng)以養(yǎng)陰清熱、化痰止咳為法，方中金銀花、當(dāng)歸、玄參為主藥，以清熱解毒、涼血利咽；龜甲、玉竹、石斛養(yǎng)陰清熱；桔梗、胖大海化痰止咳；貫眾增強(qiáng)清熱之功；石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志乃常用治療耳鳴、失眠藥；酸棗仁、百合乃治療失眠藥對(duì)。
3.5慢性腎衰竭
女，58歲，2016年1月22日初診?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素氮增高，遂于某醫(yī)院就診，查腎功能、尿常規(guī)等診斷為“慢性腎衰竭”，予以百令膠囊、透析等治療?？淘\：納差、消瘦、心悸，頭暈，眼前黑蒙，尿白濁，眼圈周?chē)l(fā)黑，面部發(fā)黑，舌淡、苔白，脈微。查尿蛋白++，尿隱血++。診斷為“慢性腎衰竭”，治以活血化瘀、清熱化痰。擬方如下：莪術(shù)10g，川芎10g，劉寄奴20g，水蛭4g，白附片(先煎)10g，金銀花20g，當(dāng)歸10g，玄參20g，白芥子20g，大黃10g。15劑，每日1劑，水煎服。兩周后復(fù)診，患者尿蛋白+，尿隱血+，血肌酐、尿素氮有所降低，在上方基礎(chǔ)上加減：莪術(shù)10g，川芎10g，劉寄奴20g，金銀花20g，當(dāng)歸10g，玄參20g，紫珠葉20g，大黃10g。三診患者尿隱血-，尿蛋白-。予以初診方治療不變。復(fù)診未訴特殊不適。
按：本方乃熱毒內(nèi)盛，病證日久，瘀血阻滯所致，當(dāng)以清熱活血，故以莪術(shù)、川芎、劉寄奴、水蛭活血化瘀，金銀花、當(dāng)歸、玄參清熱解毒，白芥子、白附片化痰，大黃泄?jié)嵋苑掷?，紫珠葉養(yǎng)陰清熱止血。
3.6甲狀腺功能亢進(jìn)癥
女，44歲，2016年12月12日初診?；颊?年前因“頸前甲狀腺腫大”伴消谷善饑，消瘦，眼突，就診于某醫(yī)院，經(jīng)甲狀腺B超及甲狀腺功能檢查，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，予以相應(yīng)激素藥物治療后頸前腫大及眼突較前好轉(zhuǎn)?？淘\：癥如前，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。診斷為“癭氣”，治以化瘀消癥、養(yǎng)陰清熱，擬方如下：龜甲(先煎)20g，佛手10g，郁金10g，金銀花20g，當(dāng)歸10g，玄參20g，貓爪草20g，夏枯草20g，海藻10g。15劑，每日1劑，水煎服。服用兩周后復(fù)診，患者訴諸癥較前緩解，繼續(xù)予以此方治療。
按：此證乃情志不遂，氣血津液運(yùn)行不暢，津?；?，日久化瘀，肝郁化火則傷津，故陰液虧虛，消谷善饑，治療上當(dāng)活血化瘀、養(yǎng)陰清熱。運(yùn)用龜甲養(yǎng)陰；佛手、郁金疏肝理氣；金銀花、當(dāng)歸、玄參清熱解毒、涼血化瘀；貓爪草、夏枯草、海藻清熱消癥。
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