| 腹部其他疾病誤診為闌尾炎的原因分析 |
| 關鍵詞：闌尾炎 |
| 來源： CHKD期刊全文庫《臨床醫(yī)藥實踐》2010年第8期 |
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| （本文作者：晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院 張翼虎） 1 資料與方法 1. 1 一般資料 自2000 年1 月—2008 年10 月收治960 例闌尾炎患者,其中54 例腹部其他疾病術前被診斷為闌尾炎, 與術后診斷不相符, 誤診率為5. 6%。統(tǒng)計如下: 本組誤診的54 例中, 男34 例, 女20 例; 年齡2～ 72 歲; 發(fā)病時間為30 m in～ 9 d 不等。其中結核性腹膜炎并發(fā)不全腸梗阻3例, 急性盆腔炎8 例, 右側卵巢囊腫蒂扭轉9 例, 胃潰瘍穿孔5 例, 腸系膜淋巴結炎1 例,Meckel 憩室炎5 例, 右側輸尿管結石8 例, 大網膜扭轉1 例, 帶狀皰疹1 例, 另外13 例診斷為慢性闌尾炎實施手術, 術中探查未發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥及其他病灶。 1. 2 方法 以上收集54 例資料是查閱病歷中的術前診斷和術后診斷統(tǒng)計所得, 并且對所有誤診病例的病史、體格檢查、鑒別診斷進行認真閱讀、收集、整理、分析。 2 誤診為闌尾炎的鑒別診斷及原因分析 2. 1 結核性腹膜炎并發(fā)不全腸梗阻 結核性腹膜炎以中青年患者為多, 有結核病史, 伴有其他器官結核病的證據(jù)。結核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎, 或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛, 有類似闌尾炎或闌尾周圍膿腫時的臨床表現(xiàn), 如慢性腹痛、腹脹、陣發(fā)性腹痛, 合并混合感染時更像急性闌尾炎的腹部體征。如果仔細詢問病史和體格檢查會發(fā)現(xiàn)既往有盜汗、乏力、腹痛位置不固定、腹部壓痛位置不確切現(xiàn)象, 此時應該想到結核性腹膜炎的可能, 需要借助X 線胸部攝片、腹部穿刺加以排除。本組3 例結核性腹膜炎患者, 醫(yī)師在詢問病史中不認真、體格檢查不仔細、診斷過程思路狹窄、對本病缺乏認識等是造成誤診的原因。 2. 2 急性盆腔炎, 右側卵巢囊腫蒂扭轉 被初診為急性闌尾炎的女性患者, 應充分考慮女性腹部生理、病理及解剖特點。具體了解月經的時間、數(shù)量、色澤, 與以往月經的異同, 陰道排出物有無凝血塊、白帶等情況。具體詢問腹痛情況、既往病史、婚育史。可疑病例必須行下腹部B超檢查, 請婦科會診以鑒別婦科疾病。借助必要的輔助檢查以排除婦科病。本組有8 例患者病史中只簡單描述腹痛, 均未常規(guī)記錄腹痛程度、性質、發(fā)展過程、伴隨癥狀、既往發(fā)作情況及手術史、月經史等?；颊咝g后仔細追問病史均有先發(fā)熱后腹痛的特點, 術前未發(fā)現(xiàn)。 2. 3 胃潰瘍并發(fā)胃穿孔 胃潰瘍并發(fā)胃穿孔是由空腹胃穿孔、穿孔部被食物殘渣堵塞或穿孔較小時, 被鄰近器官及大網膜包裹所致。隨著消化液流出量的增加, 約經6～ 8 h 后由化學性腹膜炎轉變?yōu)榧毦愿鼓ぱ? 消化液及膿液沿升結腸旁溝流至右下腹, 引起右下腹疼痛及腹膜刺激征, 因而易造成轉移性右下腹疼痛之假象, 結合體征及右下腹穿刺結果, 易使人首先想到闌尾炎穿孔之可能。但闌尾炎的腹痛范圍是上腹部轉移至右下腹, 上腹部疼痛隨之明顯減輕或消失, 疼痛的特征是轉移而不是擴散。為鑒別潰瘍病穿孔, 體檢必須按視、觸、叩、聽基本要求進行全腹檢查。上腹部有較輕的腹膜炎表現(xiàn), 有時無膈下游離氣體, 特別像急性闌尾炎的轉移性右下腹痛, 因此初診為急性闌尾炎的患者要了解胃病史, 消瘦的老年患者要特別注意胃病史, 仔細檢查上腹部體征, 用腹膜透析、腹部穿刺等方法進行鑒別。本組5 例潰瘍病穿孔患者未記錄胃十二指腸潰瘍病史。 2. 4 腸系膜淋巴結炎 上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較早, 如發(fā)熱、咽喉干痛、咳嗽等, 之后才出現(xiàn)右下腹痛, 查體時會發(fā)現(xiàn)平臥右下腹壓痛存在、左側臥位壓痛消失、腹痛向中下腹移位的現(xiàn)象。例如本組1 例12 歲患兒臍周隱痛48 h 后轉移至右下腹痛, 右下腹有明顯壓痛和反跳痛, 診斷為急性闌尾炎行闌尾炎切除術, 術中見闌尾屬單純性闌尾炎, 腸系膜10 余個腫大如蠶豆大小淋巴結。病理診斷為腸系膜淋巴結炎性反應性增生、單純性闌尾炎。術前未問呼吸道癥狀, 未檢查咽喉部。 2. 5 Meckel 氏憩室炎 Meckel 氏憩室炎引起的病變及腸穿孔, 由于穿孔的位置大多在回腸末段100 cm 以內與闌尾部位很近, 且臨床癥狀多為右下腹痛、壓痛、肌緊張, 故極易誤診為急性闌尾炎穿孔;Meckel 氏憩室炎診斷比較困難, 在術前沒有特征性癥狀和體征, 無腹膜炎表現(xiàn)或腹膜炎表現(xiàn)較輕, 可有臍周壓痛,查體發(fā)現(xiàn)臍肉芽腫、臍茸、臍卵黃管異常時應想到Meckel 氏憩室炎, 小腸造影有助診斷此病。除此之外, 術中發(fā)現(xiàn)闌尾無異常時應探查遠端回腸30～ 50 cm , 可防止M eckel 氏憩室炎的漏診、漏治。 2. 6 大網膜扭轉 大網膜扭轉是外科少見的急腹癥, 癥狀和體征與急性闌尾炎十分相似, 又無非凡的醫(yī)技檢查方法。年輕的接診醫(yī)師對該病起病急、惡心嘔吐和腹脹癥狀明顯、較早發(fā)生彌漫性腹膜炎的特點缺乏熟悉, 以致無法考慮到該疾病的診斷。也有一部分年輕醫(yī)師認為闌尾炎是常見病, 診斷和治療均很容易, 這種對闌尾炎診治的理解誤區(qū), 勢必增加了急性闌尾炎的誤診和誤手術機會。 2. 7 帶狀皰疹 帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病, 好發(fā)部位為肋間神經及三叉神經可支配的皮膚區(qū)域。自覺疼痛, 劇烈難忍, 隨之出現(xiàn)簇集成群的綠豆大小丘疹, 1～ 2 d 后迅速演變成為水泡, 水泡沿神經近端發(fā)展排列呈帶狀, 數(shù)天后, 皰壁松弛, 皰液混濁, 而后逐漸吸收、干痼。愈后遺留暫時性的紅斑或色素沉著。本例帶狀皰疹因右下腹壓痛、反跳痛、輕度肌緊張誤診為急性闌尾炎而行闌尾切除術,術中發(fā)現(xiàn)為單純性闌尾炎, 術后第2 天右下腹出現(xiàn)簇集性帶狀排列水皰, 經皮膚科會診后修正診斷為帶狀皰疹。 2. 8 右腎輸尿管結石 當闌尾腔內有糞石嵌頓時, 劇烈的腹痛較難與右腎輸尿管結石區(qū)別, 誤把患者鼓腹認為肌緊張, 因此, 初診為急性闌尾炎而疼痛劇烈的病例, 應仔細查腎區(qū)叩擊痛, 借助B 超查腎、輸尿管, 查尿常規(guī)防止誤診。 2. 9 慢性闌尾炎 慢性闌尾炎由于缺乏典型的局部體征, 長期間歇發(fā)作,不需特殊治療即可以緩解, 由于臨床經驗和慢性闌尾炎聯(lián)系很少, 造成診斷困難。我們認為長期誤診的原因是對出現(xiàn)上述胃腸功能紊亂的原因認識不足, 沒有追根問底。慢性闌尾炎的診斷必須慎重, 切忌把習慣性便秘導致的盲腸脹氣、腸痙攣引起的右下腹痛誤診為慢性闌尾炎而進行手術治療。既往史中典型的急性闌尾炎發(fā)作史, 有膿腫形成史, 反復發(fā)作的右下腹痛, 三者是慢性闌尾炎的診斷依據(jù), 也是手術的適應證。 3 結 果 54 例術前診斷為闌尾炎的患者, 全部行手術治療, 以手術記錄和術后診斷為準。術中發(fā)現(xiàn)誤診, 有手術指證的改變術式, 術后經相應處理均痊愈出院, 其中結核性腹膜炎合并不全腸梗阻的3 例患者, 術中松解梗阻段腸管, 術后給予胃腸減壓, 抗結核支持輸液治療15 d, 能正常進食, 帶抗結核藥出院。急性盆腔炎8 例, 術后經抗感染治療7 d 拆線, 腹痛緩解痊愈出院。右輸尿管結石在術中未發(fā)現(xiàn)闌尾明顯異常, 切除闌尾后腹痛不緩解疑為尿系結石, 借助B 超、尿常規(guī)提示右輸尿管結石, 即行體外碎石, 腹痛緩解, 7 d 拆線, 痊愈出院。13 例術前診斷為慢性闌尾炎, 術中未發(fā)現(xiàn)闌尾明顯異常, 切除闌尾, 7 d 拆線出院, 出院后數(shù)天又有3 例來我院訴闌尾區(qū)仍有似術前一樣的腹痛, 追問患者長期有便秘現(xiàn)象,給予開塞露入肛或低壓不保留灌腸后癥狀立即緩解, 并囑患者改變飲食習慣, 必要時服潤腸通便藥物, 隨訪無類似癥狀發(fā)生。 4 討 論 腹部其他疾病引起的腹痛是常見急腹癥之一, 病因較多, 涉及內、外、婦、兒等多科疾病, 其特點是發(fā)病急、表現(xiàn)多樣、癥狀體征變化快, 需要臨床醫(yī)師仔細鑒別診斷, 否則容易造成誤診、誤治。綜合分析上述誤診病例, 筆者認為誤診的原因有以下幾方面。 4. 1 思想重視不夠 腹部其他疾病引起的腹痛是常見急腹癥, 而急性闌尾炎又是常見的急腹癥之一, 手術小、操作簡單, 多數(shù)由低年資住院醫(yī)師診治, 而他們缺乏必要的臨床經驗和醫(yī)學綜合知識(如內、外、婦、兒及泌尿科的一些與闌尾炎有相似臨床表現(xiàn)的疾病知識)。詳細的病史詢問和全面的體格檢查無疑是正確診斷急性單純性闌尾炎的關鍵。轉移性右下腹痛作為經典的病史, 已為廣大外科醫(yī)生, 甚至是一部分患者所熟悉。但在臨床路徑中, 特別建議在適當?shù)臅r候, 對于育齡婦女、老年人、小兒及臨床不典型者, 應注重動態(tài)觀察病情變化, 必要時請專科醫(yī)師會診, 以免漏診或誤診。這一點常為臨床醫(yī)生所忽略, 特別是在基層醫(yī)院, 它是導致誤診的重要原因之一。 4. 2 臨床思維局限 雖然通過詢問病史和體格檢查, 容易做出急性單純性闌尾炎的診斷; 但作為循證醫(yī)學根據(jù)的、必要的化驗檢查和輔助檢查是必須完成的。在臨床路徑中, 規(guī)定血、尿常規(guī)為必須檢查的項目, 腹部B 超和X 線檢查作為臨床檢查的補充給予推薦。體檢中不要忽視結腸充氣征、閉孔肌試驗、腰大肌試驗、呼吸疼痛征、直腸指診等檢查。應對于疾病的程度和復雜性做出更好的評估, 以指導治療原則。 4. 3 注意特殊人群闌尾炎的鑒別 小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)往往不典型, 且其不能準確表述“轉移性右下腹痛”這一疾病的演變過程。老年患者對疼痛反應性低, 臨床癥狀不典型, 慢性炎癥和腫瘤引起的闌尾炎約占1% , 多數(shù)人伴有其他疾病。女性患者及妊娠期間闌尾炎應充分考慮女性腹部生理、病理、解剖特點。具體了解月經的時間、數(shù)量、色澤, 與以往月經的異同, 陰道排出物有無凝血塊、白帶等情況。具體詢問腹痛情況、既往病史、婚育史?？梢刹±仨毿邢赂共緽 超檢查, 請婦科會診以鑒別婦科疾病, 借助必要的輔助檢查排除婦科病。與闌尾位置相近的疾病有Meckel 氏憩室炎、傷寒、局限性腸炎、輸尿管結石、回盲部腫瘤、腸系膜淋巴結炎等。 4. 4 診斷不明確時注意動態(tài)觀察 任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都有一個動態(tài)變化的過程, 早期癥狀、體征不明顯時, 多借助輔助檢查加以鑒別, 診斷仍不明確時, 邊治療邊動態(tài)觀察癥狀、體征變化, 以期盡早確診, 提高早期確診率、降低誤診率。 4. 5 提高對手術審批制度的認識 合理的手術指征是減少誤診的基礎, 同時把術前再診斷放在行使審批手術的重要位置; 其次是手術指征的選擇, 急性闌尾炎、慢性闌尾炎是手術適應證。闌尾周圍膿腫在急性單純性闌尾炎臨床路徑(2009 版) 中明確要求對于闌尾周圍膿腫形成者, 先予抗炎治療; 如病情不能控制, 行膿腫引流手術或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術, 必要時行ê 期闌尾切除術。 |
