來源：基層醫(yī)師公社 特約撰稿人：櫻兒 二甲雙胍主要用于單純飲食控制療效不滿意的2型糖尿病患者，對于肥胖和伴高胰島素血癥者，不但可以起到降血糖、減輕體重及緩解高胰島素血癥的效果，還可以用于某些對磺酰脲類療效較差的糖尿病患者。 由于在臨床中廣泛使用與研究，還發(fā)現(xiàn)其在多囊卵巢綜合癥、預防2型糖尿病等領域有著一定療效，此藥物單用具有一定療效，單用治療效果欠佳時與其他藥物聯(lián)用也能夠發(fā)揮其優(yōu)勢。 01 用法用量：二甲雙胍餐后半小時口服0.5g，一日3次；瑞格列奈餐前15分鐘口服1mg，一日3次。 處方分析：二甲雙胍通過細胞對葡萄糖的利用，抑制腸道對葡萄糖的攝取，抑制糖異生從而發(fā)揮降血糖作用。另外，二甲雙胍降糖的同時，還具有降低游離脂肪酸、低密度脂蛋白、三酰甘油等作用，能在一定程度上改善胰島素抵抗狀態(tài)。 而瑞格列奈是一類新型的促胰島素分泌劑，可模擬胰島素生理性分泌，并且具有起效快、作用時間短和代謝迅速等特點，能通過抑制胰島β細胞的敏感鉀離子通道使鈣離子內流而增加胰島素的釋放。 瑞格列奈還可以通過抑制肝臟葡萄糖產生，減少肝糖輸出，抑制胰高血糖素分泌，從而迅速降低血糖，并且瑞格列奈還具有保護胰島β細胞的功能，與二甲雙胍合用可以發(fā)揮互補作用。 02 用法用量：二甲雙胍每日口服1500mg；格列美脲于早餐前30分鐘口服1mg，一日1次。 處方分析：二甲雙胍激活肝細胞內的AMP活化的蛋白激酶導致乙酰輔酶A羥化酶活性降低，誘導脂肪酸氧化，抑制脂肪生成酶，從而促進葡萄糖攝取，并抑制肝糖的異生，增加胰島素的敏感性，有效地降低血糖、血脂。 格列美脲是第三代磺酰脲類新藥，選擇性作用于胰島β細胞，不僅刺激胰島素早期相釋放，而且可使肌肉及脂肪細胞的葡萄糖轉運體-4去磷酸化，易于向細胞膜移位，提高葡萄糖轉運體-4去磷酸化的表達，增強胰島素介導的葡萄糖攝取，單用格列美脲的降糖指標可達55.8%左右，但聯(lián)用二甲雙胍后降糖指標可達89%左右，由此可見二甲雙胍協(xié)助格列美脲起到降糖作用，兩藥物聯(lián)用可以有效控制血糖的同時還可以減輕格列美脲引起的體重增加情況。 03 用法用量：二甲雙胍一次500mg,一日1次口服；羅格列酮一次4mg，一日1次口服。 處方分析：二甲雙胍與羅格列酮均具有降糖和提高胰島素敏感性、改善胰島素抵抗的作用，對胰島素B細胞可能具有保護作用。二甲雙胍能增加肝細胞胰島素受體的酪氨酸激酶的活力，增加胰島素抵抗患者胰島細胞的IR與胰島素的結合力，其降糖的作用機制主要是增加外周組織對胰島素的敏感，抑制肝糖異生，減少肝糖輸出。 羅格列酮是高選擇性且作用很強的過氧化酶體增殖活化受體激動劑，從而降低了靶組織胰島素抵抗，同時還可以增強細胞表面葡萄糖轉運子GLUT-4的表達和傳導，使脂肪細胞中脂肪酸代謝所涉及的基因表達增加，導致葡萄糖攝取增加，從而降低高血糖。兩藥物聯(lián)用后可增強降糖效果，能夠有效降低空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平。 04 用法用量：二甲雙胍餐后口服0.5g，一日1次；進餐時和第一口食物嚼碎吞服，一次50mg，一日3次口服。 處方分析：阿卡波糖屬于α糖苷酶抑制劑，通過在腸道競爭性的抑制葡萄糖苷酶，減少多糖和蔗糖變成葡萄糖，延緩糖類消化，促使葡萄糖吸收減少，可以有效降低空腹血糖并且也可增加機體胰島素的敏感程度。 而二甲雙胍不僅可以促進肌細胞對葡萄糖攝取，增加胰島素受體親和能力，加強其敏感性，還可以延緩葡萄糖在腸道被吸收。兩藥物聯(lián)用后可以明顯改善患者血糖狀況及糖化血紅蛋白濃度。 05 用法用量：二甲雙胍一次0.5g，一日3次口服；西格列汀早餐前一次100mg，一日1次口服。 處方分析：西格列汀是一種基于腸促胰島素的新型降糖藥物，能夠以葡萄糖依賴的方式增加胰島素釋放并降低胰高血糖素水平，對于2型糖尿病患者可以維持血糖平穩(wěn)，減少低血糖的發(fā)生。 而二甲雙胍具有降低胰島素抵抗，改善胰島B細胞功能的作用，兩藥物聯(lián)用更能夠較好的控制患者血糖水平。 06 用法用量：二甲雙胍一次0.5g，一日3次口服；六味地黃丸一次1.6g，一日3次口服。 處方分析：糖尿病屬于中醫(yī)中“消渴”的范疇，其病機以腎臟為主，應以清熱潤濕、滋陰為治療原則。而六味地黃丸具有熟地黃、茱萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓等成分組成，其中熟地黃具有滋陰補腎、益精補血的功效，茱萸肉具有補氣血、補肝腎的功效，牡丹皮具有退蒸涼血的功效，山藥具有清熱健脾的功效，茯苓具有健脾滲濕的功效，澤瀉具有聰耳明目的功效，諸藥合用共有滋陰補腎、益氣補血的功效。 在現(xiàn)代藥理學中，六味地黃丸可以阻止胰島β細胞凋亡，改善機體糖耐量及胰島素抵抗狀態(tài)。而二甲雙胍是臨床中治療2型糖尿病的首選藥物，可以明顯改善胰島素抵抗狀態(tài)，抑制胰高血糖素分泌，同時阻止肝糖原生成，起到降糖的作用，因此二甲雙胍與六味地黃丸聯(lián)用可以有效應用于二型糖尿病患者中達到控制血糖的目的。 07 用法用量：二甲雙胍餐前口服0.5g，一日3次；門冬胰島素30均于早餐前和晚餐前皮下注射，起始劑量為10-12u.d-1，根據(jù)患者血糖水平進行適量調整。 處方分析：門冬胰島素30包括70%精蛋白門冬胰島素和30%可溶性門冬胰島素，能夠同時滿足穩(wěn)定基礎胰島素的需求以及快速的餐時胰島素的需求，其吸收速度快、達峰時間快，能夠有效控制餐后高血糖，而組成中的精蛋白門冬胰島素能夠提供生理基礎量，同時其快慢結合能夠更接近生理胰島素分泌模式，從而有效降低葡萄糖。 此藥物可在餐前、餐時或者餐后注射，注射較為靈活。而二甲雙胍明顯改善胰島素抵抗狀態(tài)，抑制胰高血糖素分泌。兩藥物聯(lián)合應用不僅可以改善糖代謝，還可以起到保護β細胞的作用。 08 用法用量：二甲雙胍一次0.5g，一日3次口服；甘精胰島素初始劑量為0.15IU/（Kg.d），每晚睡前皮下注射，并根據(jù)患者血糖水平適當調整甘精胰島素使用劑量。 處方分析：甘精胰島素是一種長效的人胰島素類似物，皮下注射后能發(fā)揮生理狀態(tài)下分泌內源性胰島素的效果，且吸收較為平穩(wěn)并起到降糖作用。而二甲雙胍主要通過減少肝臟葡萄糖的輸出，改善胰島素抵抗狀態(tài)的同時抑制胰高血糖素分泌。在使用二甲雙胍的基礎上聯(lián)用甘精胰島素血糖以及糖化血紅蛋白水平可以得到進一步改善。 雖然二甲雙胍被眾多學者發(fā)現(xiàn)在臨床應用中有多種新用途，但目前在臨床上還是主要用于2型糖尿病的治療，在單用無法平穩(wěn)控制血糖時可以根據(jù)情況選擇聯(lián)用方案，需要注意的是在聯(lián)用藥物期間應密切監(jiān)測心電圖、肝腎功能、血糖濃度等指標，倘若出現(xiàn)持續(xù)低血糖狀態(tài)時應考慮適當調整二甲雙胍使用劑量，通常建議二甲雙胍減量使用。因此，只有合理選用聯(lián)合應用方案才能達到有效控制血糖的目的。 參考文獻： 1、母義明，郭代紅等.《臨床藥物治療學.內分泌代謝疾病》.人民衛(wèi)生出版社.2017.02 2、梅全喜.《現(xiàn)代中藥藥理與臨床應用手冊（第3版）》.中國中醫(yī)藥出版社.2016.10 3、傅宏義.《新編藥物大全（第4版）》.中國醫(yī)藥科技出版社.2017.07 4、中國內分泌相關專家小組.《二甲雙胍臨床應用專家共識（2016版）》.中國糖尿病雜志.2016，24（10）：871-884
