近20年來，新的抗心律失常藥物不多，但在如何合理使用抗心律失常藥物方面出現(xiàn)了一系列的新概念與新對策?？剐穆墒СＫ幬锏呐R床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。只有直接引起明顯癥狀和(或)有預(yù)后意義的心律失常才有使用抗心律失常藥物的適應(yīng)證。既無癥狀又無預(yù)后意義的心律失常無須使用抗心律失常的藥物, 一個有心律失常的病人是否需用抗心律失常藥物, 如何選擇藥物應(yīng)結(jié)合每個病人的具體臨床情況, 因人而異地評估病人接受某種抗心律失常藥物的獲益/風(fēng)險比。
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心房顫動的抗心律失常藥物治療[1]
心房收縮及房室收縮同步性的喪失，以及快速的、不規(guī)則的心室率是房顫患者產(chǎn)生癥狀的兩個主要原因。心室率控制和節(jié)律控制是改善房顫患者癥狀的兩項主要治療措施。
（1）過快的心室率使心室充盈時間縮短、心排出量降低、血壓下降、冠狀動脈血液灌注量減少而誘發(fā)或加重心肌缺血。常用的控制心室率的藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類及某些抗心律失常藥物，例如胺碘酮、索他洛爾。β受體阻滯劑是最廣泛應(yīng)用的室率控制藥物，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮次之。在用藥前需了解患者合并癥情況，避免藥物不良反應(yīng)，例如使心衰失代償，加重阻塞性肺氣腫、伴預(yù)激綜合征患者房室傳導(dǎo)加速等。
（2）節(jié)律控制是指嘗試恢復(fù)并且維持竇性心律(簡稱竇律)，節(jié)律控制可改善患者的心功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量、減少血栓栓塞的發(fā)生。對于房顫患者的竇律的維持，可選用以下抗心律失常藥物：胺碘酮、多非利特、決奈達(dá)龍、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。
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室上性心動過速的抗心律失常藥物治療[2]
（1）對于房室結(jié)折返性心動過速( AVNRT)，急救治療首選靜脈使用腺苷。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可靜脈使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑；當(dāng)其他治療無效或禁忌時，可考慮靜脈使用胺碘酮。
（2）對于房室折返性心動過速(AVRT)的患者，血流動力學(xué)穩(wěn)定的預(yù)激并房顫可以使用伊布利特或靜脈用普魯卡因胺。如果靜息心電圖無預(yù)激波，患者可持續(xù)口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。
（3）對血流動力學(xué)穩(wěn)定的房撲患者，可首選靜脈或口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制心室率。當(dāng)β受體阻劑禁忌或無效時，可以靜脈使用胺碘酮控制心室率。對有癥狀的復(fù)發(fā)房撲患者，胺碘酮、多非利特、索他洛爾可以用來維持竇律。
（4）對于房性心動過速，靜脈注射β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。對于房性心動過速患者的持續(xù)治療，口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑是合理的;對血流動力學(xué)穩(wěn)定的房速患者，使用胺碘酮或伊布利特恢復(fù)竇律也是可取的。
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室性心律失常的抗心律失常藥物治療[3]
（1）對于頻發(fā)室早干擾心臟再同步化治療的患者，導(dǎo)管消融有助于提高療效。對于無結(jié)構(gòu)性心臟病且癥狀輕微的室早患者，首先是對患者進(jìn)行健康教育，告知其室早的良性特性并給予安撫。對于經(jīng)醫(yī)師解釋并告知良性特性后癥狀仍然不能有效控制的患者，可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
（2）特發(fā)性室性心動過速治療的指征主要取決于患者的癥狀負(fù)荷，β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑療效中等且風(fēng)險小。抗心律失常藥如索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮等療效更好，但其副作用及致心律失常風(fēng)險相對較高。
（3）心臟結(jié)構(gòu)正常的非持續(xù)性室性心動過速。治療措施包括：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、ＩC類抗心律失常藥物或者導(dǎo)管消融。起源于乳頭肌的非持續(xù)性室性心動過速對β受體阻滯劑或?qū)Ч芟谥委煼磻?yīng)良好。與假腱索相關(guān)的左室折返性室速可給予口服維拉帕米治療，但是復(fù)發(fā)率高。
（4）結(jié)構(gòu)性心臟病患者使用抗心律失常藥物后發(fā)生致心律失常作用的風(fēng)險增加，因此臨床上常將其作為植入ICD后的輔助治療，單用抗心律失常藥物并不能提高持續(xù)性室速患者的生存率。索他洛爾可以降低結(jié)構(gòu)性心臟病患者持續(xù)性室速的復(fù)發(fā)率，同時也是抑制持續(xù)性室速復(fù)發(fā)的首選藥物。
中藥治療室性心律失常取得了一定進(jìn)展。麝香保心丸聯(lián)合常規(guī)抗心律失常藥物可以更為有效的減少冠心病患者心絞痛及室早發(fā)，麝香保心丸也可以降低室早，并可以緩解室早相關(guān)的臨床癥狀[4]。
參考文獻(xiàn)
[1] 黃從新,張澍,黃德嘉,et al.心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議-2015[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2015(5):377-434.
[2] 王艷偉, 胡磊. 陣發(fā)性室上性心動過速的治療及進(jìn)展[J]. 中國藥業(yè), 2014(10):92-95.
[3] 曹克將, 陳明龍, 江洪, 等. 室性心律失常中國專家共識[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2016,20(4):279-326.
[4] 范維琥, 吳宗貴, 施海明. 麝香保心丸治療冠心病心絞痛中國專家共識[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2018,38(2):145-153.
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