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小青龍加石膏湯

《金匱要略》

【原文用法與原方用量】肺脹[1]，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。(金匱咳嗽上氣：14)小青龍加石膏湯方：《千金》證治同，外更加脅下痛引缺盆。

麻黃芍藥桂枝細(xì)辛甘草干姜各三兩五味子半夏各半升石膏二兩上九味，以水一斗，先煮麻黃，去沫，內(nèi)諸藥，煮取三升。強(qiáng)人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。

注釋：

[1]肺脹：證候名，屬咳嗽上氣病之一種。肺脹是內(nèi)外合邪，夾攻于肺，致肺氣脹滿。

【功效配伍】小青龍加石膏湯解表化飲，兼清郁熱。方中麻黃、桂枝辛溫散寒，宣肺平喘；芍藥與桂枝調(diào)和營衛(wèi)；干姜、細(xì)辛、半夏化飲降逆；五味子收斂肺氣，并制約麻黃發(fā)散太過；石膏取少量清郁熱，除煩躁，并與麻黃相伍以發(fā)越水飲郁熱；甘草調(diào)和諸藥。

上九味藥，先煮麻黃去上沫，后入諸藥煎煮，取汁溫服。服藥可根據(jù)身體強(qiáng)弱老幼增減服量，一日服三次。

【方證論治辨析】小青龍加石膏湯治肺脹，表寒里飲化熱證。癥見咳而上氣，煩躁而喘，脈浮。

此肺脹為心下有水，復(fù)感風(fēng)寒，引動(dòng)水飲內(nèi)作化熱，形成表里合邪。心下有水，指胸膈素有痰飲宿疾；咳而上氣，指咳嗽氣喘，為水飲內(nèi)作，表氣不宣，肺氣上逆；煩躁，為痰飲郁久化熱；脈浮，為風(fēng)寒襲表，正氣抗邪于外。本證可伴胸滿，發(fā)熱惡寒，無汗，舌淡苔薄白或薄黃，脈浮緊而略帶數(shù)象。治用小青龍加石膏湯解表化飲，清除郁熱。此方證與小青龍湯證比較，煩躁為新增之癥，石膏為新加之藥。

【用方思路】小青龍加石膏湯與小青龍湯，其適應(yīng)證大同小異，均為表寒里飲證，但前者有水飲化熱而有別于后者，故加用少量石膏以清里熱，臨證也可加黃芩、連翹、魚腥草以清熱化痰。臨床應(yīng)用參見小青龍湯。

【醫(yī)案舉例】(1)張錫純醫(yī)案：病者郝姓幼子，年五歲，住天津小南關(guān)柴市旁。病名：風(fēng)溫喘促。原因：季春下旬，感冒風(fēng)溫，醫(yī)治失宜，七八日間，喘逆大作。證候：面紅身熱，喘息極促，痰聲轆轆，目似不瞬，危至極點(diǎn)。診斷：脈象浮滑，重按無力，啟口視其舌苔，色白而潤，問其二便，言大便兩日未行，小便微黃，然甚通利，且視其身體胖壯，陰分猶足，知猶可治。療法：欲治此癥，當(dāng)用《傷寒論》小青龍湯，然須重加涼藥以輔之。處方：麻黃一錢，桂枝尖一錢，五味子一錢，清半夏二錢，川貝母二錢(去心)，光杏仁二錢，生白芍三錢，干姜六分，細(xì)辛六分，生石膏一兩(研細(xì))。煎湯一大茶盅，分兩次溫服下。說明：此方即小青龍湯加貝母、生石膏。《金匱》治肺脹作喘，原有小青龍加石膏湯，然所加石膏之分量甚少。今所以重用生石膏至一兩者，為其面紅身熱，脈象有力，若不重用石膏，則麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛之熱，即不能用矣。又《傷寒論》小青龍湯加減之例，喘者去麻黃加杏仁，今加杏仁而不去麻黃者，因重用生石膏，麻黃即可不去也。效果：將藥服盡一劑，喘愈強(qiáng)半，痰猶壅盛，肌膚猶灼熱，大便猶未通下，遂用生石膏、瓜蔞仁各二兩，代赭石一兩，煎湯兩茶盅，徐徐溫服之，痰少便通而愈。[何廉臣.重印全國名醫(yī)驗(yàn)案類編(張錫純).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1959：15.]

(2)陳治恒醫(yī)案：李某，女，38歲?；肌按⑿詺夤苎住币?0余年，近兩年發(fā)作頻繁，曾服中藥及有關(guān)成藥無顯效?，F(xiàn)面唇略呈青紫，喘息甚劇，胸中煩悶不適，舌苔白滑，舌質(zhì)紅，脈浮滑有力。竊思患者素有痰飲之人，常為外邪引發(fā)，其治是在消炎止咳平喘，而忽視宣肺解表。今觀此候，顯屬內(nèi)飲兼外感，飲邪夾熱之證。遂擬小青龍加石膏湯1劑，囑服后一觀進(jìn)退。處方：桂枝10g，麻黃10g，白芍12g，甘草3g，干姜10g，五味子5g，細(xì)辛5g，半夏10g，石膏30g。

3日后，患者謂服1劑后，無不良反應(yīng)，遂連服2劑，喘咳大減，痰較前易咳出，胸中不煩悶。診其舌苔漸退，脈滑而有力。于前方去麻黃、石膏，加魚腥草、紫菀、杏仁。服2劑后，諸恙悉平。[陳治恒.運(yùn)用傷寒金匱方治療典型病例.成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1982，(3)：36.]

(3)張建榮醫(yī)案：王某，女，65歲。2013年1月19日初診。有慢性支氣管炎、哮喘病史。近日因感冒誘發(fā)咳嗽，伴胸悶，氣短，咳痰呈泡沫狀、色白味咸，流清涕，背部發(fā)涼，口唇青紫，舌淡苔薄黃略厚膩，脈浮滑數(shù)。檢查：心率114次/分，律齊，兩肺可聞及干鳴，右肺尤著。辨證為寒飲郁肺化熱。處方是小青龍加石膏湯化裁：炙麻黃8g，桂枝10g，炒白芍15g，五味子10g，半夏10g，干姜5g，細(xì)辛5g，杏仁10g，厚樸12g，辛夷花10g，魚腥草15g，葶藶子10g，神曲15g，炙甘草10g。3劑，水煎服。

2013年1月22日復(fù)診。服上藥咳嗽減輕，口唇青紫好轉(zhuǎn)，但仍流清涕，咳少量白痰，咽癢即咳，背涼。檢查：心率90次/分，兩肺未聞及干鳴。繼用上方，將杏仁、辛夷花、葶藶子減至8g，加荊芥10g、前胡10g。續(xù)服5劑，藥盡，諸癥消失。

按：本案用魚腥草、葶藶子替代石膏清除痰飲化熱，亦能取得理想療效，不背仲圣之意。(編者驗(yàn)案)。