我國是食管癌最高發(fā)的國家之一，每年食管癌新發(fā)病例超過22萬例，死亡約20萬例1。但是超過90%的食管癌患者確診時已進展至中晚期，總體5年生存率不足20%。而早期食管癌通常經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療即可根治，患者5年生存率可超過95%1。廣州番禺區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科何啟卓醫(yī)生通過回顧一例以“腹痛”就診的患者偶然檢出早期食管癌的診療經(jīng)歷，總結(jié)了早期食管癌內(nèi)鏡下診治要點。
何啟卓
廣州番禺區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科主治醫(yī)師
廣東省基層醫(yī)學(xué)會消化及內(nèi)鏡分會委員
廣東省藥學(xué)會消化分會專家委員
熟練掌握胃腸鏡檢查，以及消化道出血內(nèi)鏡治療
擅長超聲內(nèi)鏡檢查及治療、ESD、POEM、STER、ESVD等鏡下治療。
一
病史摘要
患者男性，69歲。主因“腹痛2周”入院?；颊哂?周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈上腹部陣發(fā)性鈍痛，無向周圍反射，進食及改變體位時癥狀無明顯變化。近期體重無明顯變化?；颊呒韧小案哐獕骸辈∈罚?guī)律服用降壓藥治療，近期已停用“阿司匹林”等藥物1周?；颊?strong>長期飲白酒，每天半斤到1斤。外院胃鏡檢查：食管黏膜不典型增生，慢性淺表性胃炎。外院超聲胃鏡檢查：考慮食管炎癥可能（食管壁層次結(jié)構(gòu)清晰，未見明顯異?；芈暩淖?，未見腔外淋巴結(jié)腫大）。
入院后再次行胃鏡檢查（2019-1-2）：胃鏡及胃鏡下取組織病理學(xué)檢查：食管黏膜中度不典型增生（圖1）。
圖1 胃鏡檢查圖片（2019-1-2）
5天后再行色素內(nèi)鏡及電子染色內(nèi)鏡檢查（2019-1-7）：食管32~37cm見一處0-IIb病灶，電子染色放大內(nèi)鏡（ME-NBI）下觀察邊界清晰，血管B1型改變，考慮為食管早癌。
圖2 電子染色內(nèi)鏡圖片（2019-1-7）
圖3 胃鏡檢查 碘染色（2019-1-7）
處理：診斷及治療性ESD。
病理診斷（2019-1-18）：（食管）鱗狀上皮中-重度不典型增生，局部為原位癌，手術(shù)切緣凈。
免疫組化結(jié)果：P63（ )，CK5/6( )，P53( )，P16局部( )，Ki-67局部全層（ ）。
圖4 ESD手術(shù)過程及病理圖片（2019-1-18）
ESD術(shù)后治療方案：
1. 禁食3天，PPI 鋁鎂加混懸液；
2. 3天后：冷全流、PPI 鋁鎂加混懸液 替普瑞酮 強的松。
二
內(nèi)鏡下診治早期食管癌要點回顧
1
早期食管癌的內(nèi)鏡下分型
我國食管癌以食管鱗狀細胞癌（簡稱食管鱗癌）為主，占食管癌 90% 以上2。早期食管鱗癌是指局限于食管黏膜層的鱗狀細胞癌，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2002 年消化道腫瘤巴黎分型根據(jù)腫瘤浸潤深度將淺表食管鱗癌進行分期 ：M期-腫瘤局限于黏膜層者，SM 期-浸潤至黏膜下層未達固有肌層者；根據(jù)病變深度，M期和SM期又分為M1、M2、M3、SM1、SM2和SM3期（ 圖5）。
圖5 淺表食管鱗癌巴黎分型分期模式圖
胃鏡檢查是食管鱗癌和癌前病變早期診斷的有效手段之一，可以早期發(fā)現(xiàn)和治療食管鱗癌。《中國早期食管鱗狀細胞癌及癌前病變篩查與診治共識（2015年·北京）》推薦胃鏡檢查作為食管鱗癌及癌前病變精檢篩查的常規(guī)手段，有條件者予以色素內(nèi)鏡檢查及電子染色內(nèi)鏡檢查，尤其對于高風險人群。
早期食管鱗癌內(nèi)鏡下可分為 3 種類型（ 圖 6），即 0-Ⅰ型（隆起型）、0-Ⅱ型 （平坦型）、0-Ⅲ型（ 凹陷型）。0-Ⅱ型又可分為 0-Ⅱa 型（淺表隆起型）、 0-Ⅱb型（完全平坦型）和 0-Ⅱc 型（ 淺表凹陷型）。 對于 0-Ⅰ型、0-Ⅲ型病變，白光內(nèi)鏡下仔細觀察多不會漏診，0-Ⅱ型病變較為平坦，容易漏診，尤其0-Ⅱb 型病變。此時則需要行色素內(nèi)鏡或電子染色內(nèi)鏡檢查，對于可疑病變行靶向活檢。
圖6 早期食管鱗癌內(nèi)鏡下分型模式圖及判斷標準
本例患者年齡69歲，有長期飲酒史，盡管尚無食管癌癥狀，但是患者屬于食管癌高危因素患者；另外患者在胃鏡檢查下可見0-IIb病灶，需要進一步做色素內(nèi)鏡和電子染色放大內(nèi)鏡。
2
色素內(nèi)鏡下早期食管癌的診斷
《中國早期食管鱗狀細胞癌及癌前病變篩查與診治共識（2015年·北京）》推薦對于可疑的早期食管鱗癌及癌前病變采用碘染色借助“粉色征或銀色征”行進一 步診斷和靶向活檢。
碘染色的原理：正常成熟非角化食管鱗狀上皮細胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，當食管炎癥或癌變時細胞內(nèi)糖原含量減少甚至消失，因此碘染后相應(yīng)部位呈淡染或不染區(qū)。
碘染色的方法：色素內(nèi)鏡檢查常用碘溶液的濃度為1.2%～1.5%，噴灑碘溶液前宜應(yīng)用鏈霉蛋白酶沖洗食管去掉表面的黏液自賁門向口側(cè)噴灑至食管上段。
碘染色級別判定及其內(nèi)鏡診斷標準：
Ⅰ級為濃染區(qū)，比正常食管黏膜染色深，多見于糖原棘皮癥；
Ⅱ級為正常表現(xiàn)，呈棕褐色；
Ⅲ級為淡染區(qū)，多見于低級別內(nèi)瘤變（LGIN）或急慢性炎癥；
Ⅳ級為不染區(qū)，多見于浸潤癌、原位癌和高級別內(nèi)瘤變（ HGIN）。
圖7 色素內(nèi)鏡-碘染色圖片
3
電子染色內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡下的早期食管癌診斷
根據(jù)早期食管鱗癌放大內(nèi)鏡日本食管學(xué)會分型（JES分型）（表2），早期食管鱗癌分為兩型：①Inoue’s IPCL分型；②Arima淺表食管鱗癌微血管形態(tài)分型（表1）。
表1 Arima淺表食管鱗癌微血管形態(tài)分型
表2 早期食管鱗癌放大內(nèi)鏡下日本食管學(xué)會分型（JES分型）
本例患者接受了電子染色放大內(nèi)鏡（ME-NBI）檢查，內(nèi)鏡下觀察邊界清晰，血管B1型改變，考慮為食管早癌，因此選擇ESD作為兼顧明確診斷和治療的進一步診治方案。
4
胃黏膜保護劑用于預(yù)防ESD術(shù)后出血
在正常條件下，胃黏膜通過防御機制保持黏膜的完整性，包括胃黏液屏障、上皮層屏障、胃黏膜血流（GMBF）、保護性細胞因子等3。胃黏膜保護劑的作用機制包括：①增加胃黏膜血流；②增加胃黏膜細胞黏液和碳酸氫鹽的分泌；③增加胃黏膜細胞前列腺素（PG）的合成；④增加胃黏膜和黏液中磷脂的含量，從而增加黏液層的疏水性；⑤誘導(dǎo)HSP，維持細胞穩(wěn)定；⑥抑制炎癥和過氧化反應(yīng)；⑦促進生長因子表達；⑧促進上皮和腺體增生。
圖8 胃黏膜保護劑的多重防御修復(fù)功能
出血是早期消化道癌及癌前病變內(nèi)鏡下治療最常見的并發(fā)癥4。胃黏膜保護劑具有多重防御修復(fù)功能，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可降低內(nèi)鏡介入治療術(shù)術(shù)后出血風險。國內(nèi)研究5報道，替普瑞酮聯(lián)合雷貝拉唑能有效促進ESD術(shù)后潰瘍早期愈合，降低術(shù)后出血的發(fā)生率。其機制可能是替普瑞酮可增加胃黏膜黏液層中氨基己糖和磷脂含量，且可增強局部內(nèi)源性PG合成，并可刺激胃上皮細胞生長，促進黏膜血管再生和修復(fù)。
本例患者在ESD術(shù)后，給予了替普瑞酮聯(lián)合PPI治療，用于預(yù)防術(shù)后出血。
總結(jié)
內(nèi)鏡下診治顯著提高了早期食管癌的檢出率和預(yù)后。本例以腹痛就診患者，無食管癌相關(guān)癥狀，也無實驗室和影像學(xué)檢查的陽性結(jié)果提示食管癌可能，但是在胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)食管病變，評估患者為食管癌高危人群，給予進一步的色素內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡檢查，擬診早期食管癌，最后采用ESD術(shù)剝離病灶，經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為早期食管原位癌。這一病例提示，臨床應(yīng)該常規(guī)評估患者的食管癌高危因素，一旦確定為高危人群，均應(yīng)該進一步行食管癌的篩查。
