做過很多次上肢阻滯workshop，當我們津津樂道于講述著那些細小神經(jīng)時，卻發(fā)現(xiàn)被問及最多仍然是“老師，肌間溝臂叢幫我找一下”，可見這個“入門級”的阻滯技術仍是廣大臨床大夫最渴望熟練掌握的。為什么？'好學啊'，'管用啊'，'能快速解決臨床問題啊'。經(jīng)典還是經(jīng)典，我們能做的只有精益求精。
臂叢由第5~8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支大部分組成。經(jīng)斜角肌間隙穿出，行于鎖骨下動脈后上方，經(jīng)鎖骨后方進入腋窩。臂叢五個根的纖維先合成上、中、下三干，由三干分支圍繞腋動脈形成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，由束發(fā)出分支主要分布于上肢和部分胸、背淺層肌。
下面讓我們看一下視頻吧，在視頻最后，標出了“趴”在中斜角肌表面的鎖骨上神經(jīng)以及“趴”在前斜角肌表面的膈神經(jīng)。我們可以利用這個視窗阻滯肌間溝臂叢（主要是C5和C6）+鎖骨上神經(jīng)，來完成鎖骨骨折手術的麻醉與鎮(zhèn)痛。同時這個視窗也顯示了膈神經(jīng)與肌間溝臂叢神經(jīng)的相對位置關系。
我自己有個常用的小竅門：讓患者進行深呼吸后，我們會發(fā)現(xiàn)前中斜角肌與肌間溝臂叢會有個相對滑動的位移，向上移動的是前、中斜角肌，向下移動的是肌間溝臂叢神經(jīng)?；厝ピ囋?，一定有所幫助。
操作過程中可通過增加局麻藥容量或者多點阻滯的方法使肌間溝臂叢阻滯達到更完善（包括尺側(cè)阻滯）的阻滯效果。當然，在推崇精細化阻滯的今天這并非最佳方案，但對于廣大剛剛?cè)腴T的醫(yī)生來說不失為一個選擇。
我們在進行由外向內(nèi)平面內(nèi)進針穿刺時，應注意避免損傷穿過中斜角肌的肩胛背神經(jīng)及胸長神經(jīng)。
在下面的研究中，肩胛背神經(jīng)被觸及率為62.8%，胸長神經(jīng)被觸及率為21.5%，兩者都被觸及到的概率為30.0%，兩者均未被觸及的概率僅有14.3%。
肩胛背神經(jīng)起自C5（C6-C8偶有參與）神經(jīng)根腹側(cè)支，穿中斜角肌、走行于肩胛提肌深面，在肩胛骨和脊柱之間伴肩胛背動脈下行，支配肩胛提?。ㄌ嵘珉喂牵┘傲庑渭。▽⒓珉喂抢蚣怪?。
胸長神經(jīng)起自C5,C6,C7神經(jīng)根腹側(cè)支，向下走行于前斜角肌與中斜角肌之間、前鋸肌表面，經(jīng)臂叢后方進入腋窩并繼續(xù)下行走行于胸壁腋中線水平，支配前鋸肌運動（將肩胛骨內(nèi)側(cè)向前拉），在自頭端向尾端掃查的過程中，肩胛背神經(jīng)首先從臂叢發(fā)出，胸長神經(jīng)在此后從臂叢發(fā)出。
臂叢上干阻滯效果及相關并發(fā)癥發(fā)生率如何尚待進一步證實。
有的時候，當我們看到第一肋、胸膜和鎖骨下動脈時，臂叢并不是妥妥的趴在第一肋上方，而是位于鎖骨下動脈的外上方。比如這一例患者的圖像，我們發(fā)現(xiàn)他最清晰的視窗并不是前述的典型的視窗；并且這例患者因為是重度肥胖患者，其目標結構的位置較通?？吹降囊钜恍Ｎ覀兛梢越柚嗥绽粘?，辨認鎖骨下動脈，因為這個位置鎖骨下動脈和臂叢往往是伴行的，這個方法可以幫助我們找到很多“非理想狀態(tài)“下的鎖骨上臂叢神經(jīng)。
頸淺動脈如存在，均從臂叢上干前上方跨越。頸橫深動脈走行不恒定，93.5%穿越臂叢神經(jīng)，其中88.46%穿越C6、C7或C7、C8，6.41%穿過下干下方，與神經(jīng)緊密接觸。
肩部手術麻醉與鎮(zhèn)痛需要阻滯到肩胛上神經(jīng)。在鎖骨上臂叢水平，通常肩胛上神經(jīng)已發(fā)出，走行于肩胛舌骨肌下方向、穿頸后三角向頸后方走行。有研究顯示，在行鎖骨上臂叢阻滯時，如給予足夠量的局麻藥液肩胛上神經(jīng)仍可被阻滯到。
膈神經(jīng)由C3-C5前支組成，沿前斜角肌外側(cè)、前側(cè)、和內(nèi)側(cè)，在鎖骨下動靜脈之間經(jīng)胸廓上口入胸腔，經(jīng)肺根前方下行達膈并穿入膈肌支配膈肌運動。
如下圖所示，膈神經(jīng)走行于前斜角肌表面，自上而下，逐漸由外側(cè)向內(nèi)側(cè)走行。
肌間溝臂叢阻滯時膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率非常高，可高達99%-100%（不同文獻報道）；鎖骨上臂叢阻滯時膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率低于前者，并與給藥容量呈正相關。盡管，臨床中絕大多數(shù)患者并無不適主述，但對于之前就存在嚴重肺部并發(fā)癥、對側(cè)膈神經(jīng)麻痹或損傷以及重度肥胖的患者而言還是應該予以高度重視。
臂叢阻滯時發(fā)生Horner綜合征是因為局麻藥液阻滯了頸交感神經(jīng)所致。頸交感神經(jīng)縱向走行于頭長肌和頸長肌淺面，椎前筋膜深面，頸動脈鞘的后方，迷走神經(jīng)干的內(nèi)側(cè)。行于中下段頸椎時多位于橫突的前方，椎動脈后方、前斜角肌內(nèi)側(cè)。研究顯示，與鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯相比，肌間溝臂叢阻滯時Horner綜合征發(fā)生率更高。
