一、拇指解剖
二、分類
Ishikawa(1990)的指端缺損分類法，對(duì)臨床選擇治療方法有一定的指導(dǎo)意義。
●I型:甲床遠(yuǎn)側(cè)1/2的缺損。
●Ⅱ型:甲根皺襞以遠(yuǎn)的缺損。
●Ⅲ型:甲根皺襞至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)中部1/2以遠(yuǎn)的缺損。
●Ⅳ型:遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平的缺損。
每一型缺損又分為橫行、掌側(cè)斜行、背側(cè)斜行和側(cè)方斜行共4個(gè)亞型。
三、指端修復(fù)要求
劉勇等提出“寧簡(jiǎn)勿繁、寧近勿遠(yuǎn)、寧同勿異、寧帶蒂勿游離、寧美勿丑”之原則。在選擇應(yīng)用皮瓣移植時(shí)應(yīng)全面考慮，對(duì)不同部位組織缺損的修復(fù)，應(yīng)根據(jù)缺損的具體情況和各類皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)權(quán)衡選擇應(yīng)用，若能用局部皮瓣修復(fù)的缺損，則不用遠(yuǎn)處皮瓣修復(fù)；當(dāng)能用非主干血管皮瓣修復(fù)的，則不要用犧牲主干血管的皮瓣修復(fù)。
四、治療方法
拇指末節(jié)部分缺損是手外傷中一種常見及特殊的類型，拇指末節(jié)是拇指最精細(xì)的部位，因此在修復(fù)拇指末節(jié)部分缺損時(shí)應(yīng)盡量保留拇指的長(zhǎng)度、維持飽滿的外形及良好的感覺。拇指指端缺損的處理，應(yīng)根據(jù)患者的傷情、年齡、職業(yè)要求等因素綜合考慮。如粗糙有力的手(建筑、種田等)和細(xì)膩靈巧的手(彈琴等)，對(duì)修復(fù)重建的要求并不一樣。
以下主要介紹幾種皮瓣治療方法：
●鄰指皮瓣
①皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)傷指創(chuàng)面位置，調(diào)整好鄰指與傷指的舒適位置，以傷指創(chuàng)面相鄰的指?jìng)?cè)為軸，根據(jù)創(chuàng)面大小及其形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小比缺損面稍大為宜。
②皮瓣切?。罕蹍猜樽硐?，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切取鄰指背側(cè)皮膚，達(dá)深筋膜，保留伸指肌腱完整的腱周組織，留蒂于傷側(cè)，放止血帶徹底止血，縫合皮瓣，供皮區(qū)游離植皮。
●帶血管神經(jīng)蒂推進(jìn)皮瓣
包括帶血管神經(jīng)蒂的側(cè)方V-Y推進(jìn)皮瓣和雙側(cè)血管神經(jīng)的掌側(cè)推進(jìn)皮瓣。
①帶血管神經(jīng)蒂的側(cè)方V-Y推進(jìn)皮瓣：增加推進(jìn)距離，其血供可靠，切取方便，可最大程度地保留指甲的功能，能獲得良好的感覺功能和外形，無需顯微鏡鏡下操作，具有很好的普及性和實(shí)用性。但該皮瓣修復(fù)面積有限，適宜缺損面積在2.0--2.5 cm2之內(nèi)的創(chuàng)面。
②手術(shù)步驟：指端缺損創(chuàng)面的寬度與“V”形皮瓣的底邊同寬，皮瓣的頂點(diǎn)設(shè)計(jì)在掌指關(guān)節(jié)的側(cè)緣，皮瓣頂角為20°～25°。皮瓣的軸線與患指的側(cè)緣線相同，平行于指動(dòng)脈行徑的投影，皮瓣的切取面為腱膜上層和骨膜上層。沿設(shè)計(jì)線掌側(cè)切開皮膚、皮下脂肪，切斷皮系韌帶至屈肌腱腱膜上，部分皮瓣附著于末節(jié)指骨上，銳性切除游離。背側(cè)切開至腱膜上層。切取皮瓣時(shí)由掌側(cè)顯露指神經(jīng)血管束，無需刻意游離，盡量保留血管神經(jīng)束周圍組織，將神經(jīng)血管束包含于皮瓣中，皮瓣切取完畢后，推移距離為創(chuàng)面缺損長(zhǎng)度的l／2，依據(jù)推移距離的需要再對(duì)“V”形皮瓣周圍組織進(jìn)行游離，需注意保留皮瓣頂角的皮下組織與血管神經(jīng)束相連，防止頂角皮膚的血供障礙。
●掌側(cè)推進(jìn)皮瓣：又稱為 Moberg皮瓣,主要用于修復(fù)拇指的指端和指腹缺損。該皮瓣的血供來源于拇指兩側(cè)的指掌側(cè)固有動(dòng)脈,皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)時(shí),雙側(cè)的血管神經(jīng)束均保留在掌側(cè)的皮瓣內(nèi)。
①皮瓣設(shè)計(jì)：拇指兩側(cè)的側(cè)正中切口,從創(chuàng)緣至拇指近側(cè)指橫紋水平。
②皮瓣切?。涸谀撮L(zhǎng)屈肌腱鞘管的淺層剝離掌側(cè)皮瓣,注意將雙側(cè)的血管神經(jīng)束均保留在掌側(cè)的皮瓣內(nèi)。如果皮瓣推移時(shí)張力大,可在指根部掌橫紋橫行切開皮膚皮下組織,使之成為島狀皮，在掌橫紋橫行切開時(shí)不能太深,以防損傷血管神經(jīng)束,影響皮瓣的感覺和血運(yùn)。
●Foucher皮瓣(風(fēng)箏皮瓣)
示指背側(cè)皮瓣利用第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支為蒂,可以設(shè)計(jì)示指背側(cè)皮瓣,用于修復(fù)拇指創(chuàng)面。
①皮瓣設(shè)計(jì)：以拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)與掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)皮膚的連線為軸線,在第一掌骨頭水平距縱軸連線的尺側(cè)約1cm處和在指間關(guān)節(jié)水平距縱軸連線尺側(cè)約0.7cm處兩點(diǎn)的連線,為拇指尺背側(cè)動(dòng)脈的體表投影走行線，并作為皮瓣的縱軸,設(shè)計(jì)所需皮瓣的大小及形態(tài)。
②手術(shù)步驟：沿鋸齒線切開皮膚和皮下組織,并向兩側(cè)分離,達(dá)伸肌腱膜的淺面,顯露拇尺背側(cè)動(dòng)脈的走行線,及位于拇內(nèi)收肌肌膜淺面的血管蒂。將蒂部旁兩側(cè)各0.5cm寬的軟組織連同血管蒂一并游離。然后,向血管走行兩側(cè)掀起皮瓣,皮瓣血管蒂遠(yuǎn)端在距甲溝約2.3cm處,靠近節(jié)指骨頸平處,即為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。皮瓣邊緣除蒂部外全層切斷,深層在伸肌腱膜淺面及拇內(nèi)收肌的肌淺面掀起,皮瓣近端切斷、結(jié)扎指背靜脈,并將其包納在皮瓣中。整塊皮瓣在伸肌腱淺面游離并掀起。皮瓣解剖完成后,松止血帶,觀察皮瓣血運(yùn)。皮瓣供區(qū)一期直接關(guān)閉,或取全厚皮片游離移植覆蓋。
●拇指橈背側(cè)皮瓣(Dorsoradial thumb flap)【Moschella flap】
1.皮瓣設(shè)計(jì)：①旋轉(zhuǎn)點(diǎn):最遠(yuǎn)可至拇指指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。②軸心線:拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線,在伸肌腱和指固有動(dòng)脈之間。③皮瓣位置:皮瓣可在第一掌骨頭的橈側(cè)。
2.手術(shù)步驟：沿鋸齒線切開皮膚、皮下組織,并向兩側(cè)分離,達(dá)伸肌腱膜的淺面,顯露拇指橈側(cè)指背神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管的走行線,將它們包含在皮瓣的血管蒂內(nèi),蒂寬約1cm。將第一掌骨頭橈側(cè)的皮瓣掀起,向遠(yuǎn)端游離至拇指指間關(guān)節(jié)處,切開皮下隧道,將皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,供區(qū)植皮。
●腹部帶蒂皮瓣
①皮瓣沒計(jì)：取同側(cè)中下腹，根據(jù)傷指周徑和長(zhǎng)度大小，以傷指周徑為寬，傷指缺損長(zhǎng)度為長(zhǎng)，長(zhǎng)寬比例不超過1．5：1．0，皮瓣中帶有固有血管為佳。
②皮瓣切?。貉卦O(shè)計(jì)切口線切開皮膚，皮下至皮下組織層，在不影響血供的情況下盡量修薄皮瓣，尤以遠(yuǎn)端要薄，做好皮管后，在掀起皮瓣創(chuàng)口周緣略作潛行分離，縫合皮瓣形成管狀，縫合創(chuàng)口呈Y型，將傷指套入皮管，皮管遠(yuǎn)端與傷指近端皮膚縫合。
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