研究背景
髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療方式有多種。重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶可能會導(dǎo)致髕骨骨折（3.6%）。而重建股四頭肌內(nèi)側(cè)副韌帶(MQTFL)對于維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著重要作用。本文結(jié)合膝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)主要介紹了重建MQTFL治療髕骨不穩(wěn)的手術(shù)要點(diǎn)和存在的陷阱，旨在為臨床手術(shù)治療提供借鑒。
手術(shù)步驟
術(shù)前計劃對于確定手術(shù)入路，恢復(fù)最佳的髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡，評估MQTFL病理狀態(tài)至關(guān)重要。患者取仰臥位，對側(cè)髖關(guān)節(jié)墊高。關(guān)節(jié)鏡探查明確髕骨運(yùn)動軌跡，軟骨損傷情況及髕骨旋轉(zhuǎn)/傾斜的程度。根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)松緊程度，可選擇適當(dāng)松解軟組織，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)軟組織平衡。
（1）縱向切開兩個3-5cm的切口。第一個切口位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁的中間，沿著大收肌腱切開。第二個切口位于髕骨內(nèi)上緣的近端，即位于股內(nèi)斜肌(VMO)-股四頭肌腱(QT)交界的上端（見圖1所示）。
圖1所示。股四頭肌內(nèi)側(cè)副韌帶重建時的皮膚切口及體表標(biāo)志。
（2）沿第一個切口向下分離顯露股骨內(nèi)側(cè)附著點(diǎn)，避免損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)分支。大收肌止點(diǎn)近端可見內(nèi)收肌結(jié)節(jié)。內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)上髁近端為“鞍狀”區(qū)域。內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端和“鞍狀”區(qū)域之間置入一枚導(dǎo)針（見圖2所示）。用8mm鉸刀開孔，注意保留股骨內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)，沖洗去除骨屑。
圖2所示。解剖學(xué)研究顯示左膝股四頭肌內(nèi)側(cè)副韌帶（MQTFL）的起止點(diǎn)。（A）腰穿針由髕骨上極穿出。（B）抬高股內(nèi)斜肌（VMO）可見MQTFL深部組織。（C和D）MQTFL與VMO及QT的下表面呈十字交叉分布。（其中：AMT-大收肌腱；AT-收肌結(jié)節(jié)；MFE-股骨內(nèi)上髁；MQTFL-股四頭肌內(nèi)側(cè)副韌帶；VMO-股內(nèi)斜肌；QT-股四頭肌腱）
（3）選擇自體半腱肌腱或同種異體肌腱（如脛后肌腱）。移植肌腱的一端用2號高分子聚乙烯縫線編織后固定于股骨側(cè)。
（4）沿第二個切口向下分離至VMO-QT交界處，將軟組織向后內(nèi)側(cè)剝離，顯露髕骨內(nèi)上方VMO止點(diǎn)。沿髕骨內(nèi)上緣斜形切開1.5cm（見圖3所示）。止血鉗由VMO深面后內(nèi)側(cè)向收肌結(jié)節(jié)和導(dǎo)針方向進(jìn)行鈍性分離。
圖3所示。解剖研究顯示股內(nèi)斜肌（VMO）切口位置。（A）由手術(shù)刀片指向止血鉗所在位置（髕骨內(nèi)上極）。（B）止血鉗穿過切口進(jìn)入VMO的深層（其中：QT-股四頭肌腱；VMO-股內(nèi)斜肌）。
（5）將皮膚軟組織向前外側(cè)牽開，于QT內(nèi)側(cè)中間1/3處縱向切開1cm（見圖4所示），止血鉗在QT-VMO之間鈍性分離制備移植肌腱的隧道。
圖4所示。左膝解剖學(xué)研究顯示股四頭肌切口。手術(shù)刀片所指為切口位置，止血鉗所指為髕骨上極（其中：QT-股四頭肌腱；VMO-股內(nèi)斜?。?。注意圖中移植肌腱已穿出VMO切口。
（6）移植肌腱穿過隧道重建MQTFL。股骨側(cè)用7mm的Tenolock Anchor固定，然后在止血鉗的牽拉下穿過VMO深層隧道（見圖5所示）。最后，由VMO切口取出移植肌腱，在止血器的牽拉下進(jìn)入股四頭肌切口。
圖5所示。左膝解剖圖示移植肌腱穿出過程。（A）先將移植肌腱固定于股骨內(nèi)側(cè)髁的近端（紅點(diǎn)所示），再將止血器插入VMO深層，由股四頭肌內(nèi)側(cè)副韌帶最內(nèi)側(cè)緣穿出（紫色標(biāo)記），牽拉移植肌腱。（B和C）由內(nèi)側(cè)位和斜位觀察移植肌腱穿過VMO深層組織。（D）止血鉗所示為VMO切口和股四頭肌腱切口之間的連接部分。（E）在止血鉗的牽拉下，將移植肌腱由VMO切口和股四頭肌腱切口穿出（其中：QT-股四頭肌腱；VMO-股內(nèi)斜肌）。
移植肌腱的固定
固定前評估移植肌腱的張力?？梢栽谝浦布‰熳钔鈧?cè)做一標(biāo)記，將肌腱插入QT切口，然后膝關(guān)節(jié)屈曲30°位。根據(jù)膝關(guān)節(jié)的活動范圍和髕骨運(yùn)動軌跡，來調(diào)節(jié)肌腱的張力以及長度變化。膝關(guān)節(jié)屈曲30°位時，2號不可吸收縫線將肌腱與股四頭肌腱進(jìn)行“8”字縫合固定（見圖6所示）。肌腱的游離端由VMO切口穿出后再翻轉(zhuǎn)固定（見圖7所示）。最后再次評估移植肌腱的張力和髕骨運(yùn)動軌跡。
圖6所示。左膝解剖圖示調(diào)整移植肌腱的長度和張力后，再將其穩(wěn)定固定（其中：QT-股四頭肌腱；VMO-股內(nèi)斜?。?/p>
圖7所示。左膝股四頭肌內(nèi)側(cè)副韌帶重建示意圖（其中：AMT-大收肌肌腱；PT-髕腱；QT-股四頭肌腱；VMO-股內(nèi)斜?。?。
術(shù)后處理
術(shù)后膝關(guān)節(jié)行支具固定。術(shù)后即刻開始屈曲活動鍛煉：術(shù)后3-4周屈曲90°，術(shù)后6-8周屈曲120°。術(shù)后6周可在助行器輔助下行走。術(shù)后4個月可跑步鍛煉，6-8個月可以恢復(fù)正常的活動。
結(jié) 論
傳統(tǒng)MPFL重建技術(shù)可能會導(dǎo)致髕骨骨折、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、股四頭肌力量減弱等癥狀。MQTFL重建技術(shù)能夠達(dá)到解剖重建的效果，不會對骨性結(jié)構(gòu)造成損傷，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但需要注意的是，MQTFL重建過程中會破壞髕上關(guān)節(jié)囊的完整性?？傮w而言，MQTFL重建能夠有效治療髕骨不穩(wěn)，有效避免髕骨骨折。
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