萬變不離其宗，陳潮祖用活了真武湯

導讀：陳潮祖（1929-2018），四川省宜賓人，著名方劑學專家，成都中醫(yī)藥大學方劑學科奠基人，其代表作《中醫(yī)治法與方劑》刊印90余萬冊，該書問世后迅速被日本、韓國翻譯出版，流傳海外，陳老在著作中提出了創(chuàng)造性地提出了“五臟宜通”和“膜腠三焦”等新見解，在中醫(yī)學術界有著重要影響。本文為陳潮祖教授1996年講授真武湯的文字整理稿，對于我們進一步認識與掌握真武湯的臨床運用很有啟發(fā)與幫助。

《傷寒論》真武湯適用的癥狀與病機

傷寒論中用真武湯的有兩條論述：

82條“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”。

316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。

上述兩條反映出真武湯的方證，于心肝脾肺腎五臟都有臨床的征象。我（陳潮祖）用于臨床又有補充，總共有：見于本臟；滯留體表；脾腎同病，升降失調；壅滯肝經；水氣凌心；水泛高原；上干清陽，壅阻七竅；氣化不行，濕滯經脈；共8大類，共42個征象。沒有哪個是主癥，任何癥狀都可以用。但是，它的病機是相同的，也就是說這些臨床證象都是少陰陽虛，水液失調，痰飲水濕，阻滯三焦的臨床征象，這就是它的基本病理。

病機詳釋

真武湯對應的病機即：少陰陽虛，水液失調。

少陰陽虛：這個方治療的既不是肺的宣降失調，也不是脾的樞機不運，而是少陰陽虛，腎陽為先天根本，少陰陽虛會出現四種病理改變，和氣血津精這四種基礎物質有密切關系。

腎陽虛不能化氣。人身的五臟陽氣都根于腎中真陽，真陽一虛就可能影響五臟。張景岳“五臟之傷,窮必及腎”，就是因為腎化精為氣，化精為血，化精為津。腎病及脾，陽氣虛衰，脾腎虛寒，則寒邪凝結而滯，出現腹中痛。腎病及肝，肝主身之筋膜，陽氣虛衰，則不能溫煦筋膜，出血肌肉瞤動、頭目眩暈、呃逆即膈肌痙攣這些腎病及肝的癥狀。腎病及心，心腎少陰陽虛并提，分別為手、足少陰。腎陽虛后最易引起心陽虛，出現心悸怔忡。腎病及肺，肺合皮毛主表。腎陽虛后，衛(wèi)外陽氣不足，衛(wèi)外不固，則出現體常自汗、畏寒懼冷、易患感冒、風丹癮疹。

腎陽虛不能化血。腎主骨生髓，骨髓是具有造血功能的，但真武湯無法應用于陽虛不能化血。

腎陽虛不能化水津為氣，此為治療重點。陽氣虛衰后不能蒸騰氣化，水液停聚，生理性水津變?yōu)椴±硇援a物，痰飲水濕四大類均可用真武湯。有如下征象：①水濕停聚阻滯，如小便不利不通，濕滯體表的酸軟重痛，水氣凌心的心悸怔忡，水泛于肺的咳嗽氣喘，飲閉五官七竅等。②水液失調后水液升降混亂，如陰囊潮濕、帶下清稀、泄瀉、嘔吐。③津液出入失常，太過如體常自汗；不出則水腫、大便閉結。

腎陽虛不能化精。腎陽虛不能化谷精為陰精，也不能化陰精為陽氣。

腎中所藏真陰、真精由谷精轉化而成。很多人50歲后發(fā)胖，說明代謝功能走向衰弱，不能把水谷精微迅速轉化為其他能量，谷精就停留在半表半里的腠理，既不能化谷精為陰精，又不能化水津為水氣，則脂凝、肥胖，腹大。

腎陽虛水液停滯，水濕下流，順少陽三焦下流前陰、輸精管。精藏于腎，遇到病理產物如濕濁占據輸精管的位置，再加上輸精管松弛，則迫精外泄，出現遺精、滑泄，精關不固。

水液失調：水津在體內升降不息，有賴于腎陽的蒸騰氣化。只有腎陽把水津蒸騰，完全化為水氣，才能到達五臟六腑，四肢百骸，才能成為濡養(yǎng)肢體、形骸、五官、七竅、五臟六腑的一種基礎物質。水液在體內運行，有兩個基本條件：一有賴五臟協(xié)同。二有賴少陽三焦的通路，才能到達五臟六腑，四肢百骸。故少陰陽虛，水液失調，則痰飲水濕則會阻滯三焦而諸癥生矣。

方證辨證診斷依據

一般人無齒痕，舌體變大則舌體抵齒后產生齒痕。人體的基礎物質為氣血精，氣盛血多時舌體不會變大。水濕行于腠里三焦，無處不有，無所不到，只要稍有水濕阻滯就變胖，其他地方也要變胖，但舌體變大相對客觀，易于觀察。舌質淡則表明是陽虛沒有熱象，舌胖表示水濕阻滯少陽三焦。舌淡胖有齒痕說明陽虛不能化氣，水濕阻滯少陽三焦，所以說望而知之謂之神。

臨床望舌體、舌苔都是很重要的診斷指征。臨床上真武湯證，舌苔淡要用，舌苔黃也用，舌苔白滑更是陽虛，苔無常色，脈無定體。

典型病案

病案一：某男，滿舌苔焦黃如梔子染色，咳嗽痰多。因怕肺上有熱，溫膽湯加黃芩連翹銀花。第二周復診，無效。又查舌胖嫩，這次開真武湯。第三周復診，自述大為好轉，舌苔也不黃了。

按：少陽三焦陽氣阻滯，陽氣郁結在里不能宣發(fā)，郁而發(fā)熱則舌苔黃。溫陽后水液流通，反而舌苔變淡。

病案二：某男，舌苔黃厚膩，用達原飲后舌苔仍膩。再用真武湯加草果、檳榔、厚樸，加行氣藥木香、烏藥，氣行則濕行。第二周復診，舌苔干凈，舌體變淡，真相顯露。

按：舌體淡胖有齒痕為真武湯證判斷標準，舌苔白滑可放心大膽用真武湯，舌苔黃則要反復琢磨，是否為陽虛水濕阻滯后有熱。脈無定體何解？一般來說少陰陽虛脈應沉遲弱，但臨床弦脈較多，脈弦則為有飲，慢到40多次或快到100多次，均可用真武湯。所以說脈無定體，苔無常色。

治法與方義

這個方所體現的治法為溫陽化氣行水，化氣則可行水。陽虛則溫陽；氣化不及，既不能轉化陰精為陽氣，又不能轉化水津為水氣，則要化氣。治療陽氣虛衰，水液失調，溫陽化氣則兩者兼顧。

真武湯組成：附子一枚，白術二兩，白芍、生姜、茯苓各三兩。

方義：附子溫陽化氣。溫少陰心腎之陽，腎陽得溫則氣化得行，陽氣恢復則氣化功能逐漸恢復。白術溫脾除濕，水液的運行有賴于腎陽的氣化，脾氣的轉輸，肺氣的宣降，肝的疏泄。附子雖溫陽化氣，但仍需依賴白術的健脾除濕，生姜的溫胃散水，使脾輸轉津液的功能恢復，使脾能散精，上歸于肺。生姜除了溫胃散水，還可解表。肺主皮毛，生姜辛開，有開宣肺氣的作用，啟上閘以開水源；再用茯苓通調水道，使水液下輸膀胱。白芍考慮肝的疏調問題。五臟之道皆出于經髓，五臟六腑的管道都由肝主之筋膜構成，如果管道稍有緊張痙攣，則會引起氣血津液不流通。腎臟系統(tǒng)腎小球、腎小管、輸尿管，都是經隧和管道，腎小球、腎小管稍有緊張痙攣，則引起水道不通。白芍通順血脈，柔肝緩急，緩解經隧的緊張痙攣，管道得以拓寬則水液暢通無阻。

真武湯命名有深刻含義，取真武為北方鎮(zhèn)水之神。雖是治療少陰陽虛，氣化不行的方劑，但方劑結構卻涉及心肝脾肺腎五臟。

附子溫心腎之陽，白術健脾除濕，生姜辛開肺氣，白芍柔肝解痙。心肝脾肺腎五臟協(xié)同配合，共同化氣行水，通過調整五臟功能來調整水液失調。

臨床運用

前列腺肥大

主癥為小便不利。一般男子50歲后，前列腺如肥大后小便不暢。少陽三焦半表半里，如水濕阻滯在少陽三焦，阻滯在哪里，哪里就出現肥大。水液阻滯在前列腺，則前列腺肥大繼而壓迫輸尿管，小便不通暢。既知是少陰陽虛氣化不行，水濕阻滯于經隧出現肥大，則用真武湯溫陽化氣行水，功能恢復，水液正常流通運行，肥大的癥狀減輕。

病案一：中年人，小便不利，西醫(yī)診斷為前列腺肥大，用真武湯后小便暢通。因此，不管水液阻滯在何處、是何癥狀，只要診斷出來是陽虛、水濕阻滯，即可用真武湯。

病案二：學生，每日遺精，遺精時無知覺，舌質淡微胖。用真武湯加五味子、龍骨，幾服后，1月只遺精3次。

遺精

遺精的主因有二：一是經隧松弛，二是水濕阻滯。用真武湯解決水濕阻滯，再加點固澀的藥解決經隧松弛，則遺精可好。

肥胖病

脂油內結應該用真武湯溫陽化氣，恢復功能，而不是用饑餓療法或瀉藥。

病案：女病人，身高不足1.6米，體重86公斤，走不了路，需兩位家屬攙扶看病，幾乎無法進門，用真武湯一月，減8公斤。

心動過緩

正常人心率六、七十左右，運動員五十次算正常的。我不是運動員，年輕的時候脈只有一分鐘五十次，心率慢。用真武湯方加人參治療心動過緩。如有心悸，可用真武湯溫陽化氣行水，解決水氣凌心的問題。然后加人參，也就是參附湯合用去強心，則可治心動過緩。

陣發(fā)性心動過速

陣發(fā)性心動過速也就是怔忡，心跳加快。

病案：某男：77年，宜賓吳某，以前好飲茶，現不能飲。陣發(fā)性心動過速，最快達1分鐘160次，發(fā)作時身軟，人事不省，持續(xù)幾小時；發(fā)過后人軟近1周才能動，每月發(fā)作1~2次。不發(fā)作的時候心率只有50多次，說明有陽氣不足。

病機為水氣凌心，用真武湯加己椒藶黃丸利尿行水，幾付后單用真武湯加人參、黃芪，1個月后停發(fā)。觀察4個月未復發(fā)。

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