明醫(yī)公開課
>>>第1346課<<<
仲景對婦科病的治療，在《療婦人方》二卷、《金匱要略》及《傷寒論》有關(guān)條文中，有不少著述。可見仲景不僅是研究內(nèi)科病的大師，同時也是祖國醫(yī)學(xué)治療婦科病的鼻祖。
遺憾的是《療婦人方》早已佚失，而《傷寒論》中關(guān)于治療婦科疾病的條文較少，現(xiàn)只有根據(jù)《金匱要略》中有關(guān)婦科疾病治療的記載，探討其學(xué)術(shù)思想，以就正于同道。
《金匱要略》共二十五篇，其中有關(guān)治療婦科疾病的有三篇，即“婦人妊娠脈證并治篇”、“婦人產(chǎn)后病脈證并治篇”、“婦人雜病脈證并治篇”。
綜觀論證及治法，約有以下十個大法，茲結(jié)合劉茂甫教授以之所治驗(yàn)案略述如下。
1.活血化瘀法
活血化瘀法是仲景用以治療婦女因瘀血所致的月經(jīng)不利（暢），少腹脹滿疼痛以及產(chǎn)后腹痛的主要方法，如第二十二篇第十條指出:“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之。”同篇第十四條又說:“婦人經(jīng)水不利，抵當(dāng)湯主之”。
蓋月經(jīng)不利有氣虛者，有血虛者，有血瘀者，而臨床上較為多見的則為血瘀證候，而仲景一再指出月經(jīng)不利同時合并有少腹脹滿疼痛的，則為血瘀證，同時由于血瘀而導(dǎo)致血不循經(jīng)，表現(xiàn)為月經(jīng)一月再見，故用活血化瘀之土瓜根散或抵當(dāng)湯治療則為經(jīng)驗(yàn)之談。
至于產(chǎn)后腹痛如先用行氣和血無效者，必然為血瘀所致之腹痛，則應(yīng)以活血化瘀之法治之，如第二十一篇第六條說:“產(chǎn)后腹痛，法當(dāng)實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之”。說明仲景治療產(chǎn)后腹痛，先以理氣，繼以活血，同時說明氣滯又可導(dǎo)致血瘀。
以上這些病證，仲景是主張用活血化瘀來進(jìn)行治療的。劉茂甫教授遵仲景法，對月經(jīng)不暢、經(jīng)閉、痛經(jīng)以活血化瘀法治之，則往往奏效。
病案
衡某，女，19歲，1969年10月17日初診。
患者于16歲月經(jīng)開始來潮，第一年兩月或三月行經(jīng)一次，第二年周期很不規(guī)律，但突出的證候是每當(dāng)月經(jīng)來潮，腹脹、疼痛，月經(jīng)澀滯難下，腹脹嚴(yán)重時影響大小便排泄，食納減少。求診時月經(jīng)已錯后十二日。脈弦澀，舌質(zhì)絳、苔略黃。
辨證:
據(jù)以上脈證，系血瘀導(dǎo)致之月經(jīng)失調(diào)及痛經(jīng)。
遵仲景活血化瘀法治之。
處方:
當(dāng)歸15g，赤芍15g，桃仁10g，紅花9g，牛膝12g，通草6g，大黃9g，香附12g，甘草6g，益母草15g。
囑連服四劑。
復(fù)診:服上方2劑后，腹脹減輕，精神好轉(zhuǎn)，飲食有所增進(jìn)；又進(jìn)1劑，月經(jīng)來潮，較之以往經(jīng)量多，色紅。
第4劑服后諸癥悉除，月經(jīng)已來兩日，同時下有大小不等之血塊10余枚。據(jù)效不更方之旨，少事加減囑再進(jìn)3劑。
該患者于半年后又來診治其他疾病，據(jù)云自服上方后，月經(jīng)周期已準(zhǔn)，血量正常，少腹再未脹痛。
2.養(yǎng)肝扶脾法
肝郁可導(dǎo)致氣滯，氣滯則可耗傷肝陰；肝郁又可克脾，脾則可遂之而虛。在治療上肝宜養(yǎng)，脾宜扶。少腹乃肝經(jīng)循行所經(jīng)之處，若肝郁氣滯，少腹疼痛時，則應(yīng)以養(yǎng)肝扶脾。
仲景所擬之當(dāng)歸芍藥散，恐即為這個思路。他治療婦女腹痛或妊娠腹痛，均用當(dāng)歸芍藥散，如二十二篇第十七條:“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”第二十篇第五條:“婦人妊娠，腹中疼痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。方中當(dāng)歸、芍藥以養(yǎng)肝；白術(shù)、茯苓以扶脾，佐以川芎以理血中之氣，伍澤瀉以助茯苓之功。
此方配伍得當(dāng)，療效明顯，劉茂甫教授以該方加減用以治療經(jīng)中腹痛患者，每見功效。
病案
王某，女，23歲，未婚，1974年5月12日初診。
患者每當(dāng)月經(jīng)來潮時少腹疼痛難忍，已有兩年病史，逐漸加重近兩年來又易動肝氣。食少消瘦，皮膚干澀，每次月經(jīng)來潮，腹痛劇烈，一般止痛藥鮮效。查脈細(xì)弦，舌質(zhì)略胖且有齒痕，苔少。
辨證:
據(jù)脈證合參，乃肝郁克脾。
遵仲景法以當(dāng)歸芍藥散加減治之。
處方:
當(dāng)歸15g，芍藥15g，云苓12g，川芎9g，川子12g，郁金12g，香附18g，丹皮12g，甘草6g。
囑服六劑。
此方經(jīng)用3個月經(jīng)周期，未再復(fù)發(fā)。
3.理氣化瘀法
婦女產(chǎn)后腹痛有氣滯者，有血瘀者，有里寒者……，其苦不同。仲景鑒別為:氣滯者則“煩滿不得臥”，血瘀者臍下有癥塊，即“干血著臍下”，里寒者則“腹中刺痛不止，呼吸少氣”，而臨床上以氣滯者較為多見。
仲景以枳實(shí)芍藥散治之，頗有見地。
積實(shí)芍藥散方中僅枳實(shí)、芍藥兩味，近年來的藥理實(shí)驗(yàn)認(rèn)為:枳實(shí)有收縮平滑肌的作用；芍藥對平滑肌有解痙止痛作用。兩藥相伍，一唱一和，甚為合拍。劉茂甫教授曾對不少產(chǎn)后子宮收縮不良以此方為主隨癥加味，取效甚佳。
病案
姜某，女，29歲。1978年3月12日初診。
患者素日體弱消瘦，周身困倦，納差，月經(jīng)周期尚可，經(jīng)色較淡。婚后2年始孕，于3月4日超月分娩，產(chǎn)1女嬰，但產(chǎn)后子宮收縮不良，少腹脹滿隱痛，惡露不斷。查脈細(xì)略數(shù)，舌苔白微膩。
辨證:
據(jù)病人產(chǎn)后少腹脹滿隱痛，乃氣滯血瘀，但以氣滯為主；且思患者素日氣不足。
擬枳實(shí)芍藥散合補(bǔ)中益氣湯加味。
處方:
枳實(shí)15g，芍藥15g，黃芪15g，當(dāng)歸12g，益母草20g，焦杜仲15g，棕櫚炭12g，焦白術(shù)12g，柴胡9g，升麻7g，甘草6g水煎，服5劑。
服5劑后，其母來訴，服此方3劑后，腹脹減輕，腹痛消失，惡露亦有所減少。
又經(jīng)復(fù)診兩次，以歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯加減，先后服21劑，嬰兒滿月后，母女均健。
4.養(yǎng)血止血法
婦女崩漏或胎漏下血等出血癥，多為下血愈多，則必血虛，血虛往往導(dǎo)致氣虛，氣虛不能統(tǒng)血則下血愈多，二者互為因果。
若欲治本，必須養(yǎng)血止血。仲景對漏下，妊娠下血，半產(chǎn)續(xù)下血，均以膠艾湯治之。如第二十篇第四條指出:“婦女有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者…膠艾湯主之”。
膠艾湯即四物湯加阿膠、艾葉、甘草。四物有調(diào)理沖任之功，同時又有養(yǎng)血之效，加之阿膠養(yǎng)血止血，艾葉溫經(jīng)安胎，一陰一陽，同奏止血安胎之功。
此為仲景養(yǎng)血止血之代表方劑。劉茂甫教授以膠艾湯治療崩漏及胎漏均有較好效果。
病案
張某，女，30歲，已婚，未育，1974年10月5日初診。患者每月月經(jīng)兩次來潮，每次來潮時即出血持續(xù)10日左右病史有8個月之久，面色晄白，腰疼痛。西醫(yī)婦產(chǎn)科診為功能性子官出血。查脈虛，舌苔薄白，舌質(zhì)淡。
辨證:
據(jù)脈證，乃沖妊不固，氣不統(tǒng)血之象。
擬膠艾湯加味治之。
處方:
阿膠15g，艾葉9g，當(dāng)歸15g，川芎9g，炒白芍12g，熟地12g，焦杜仲15g，焦地榆15g，雞血藤15g，菟絲子12g，女貞子14g，甘草6g。
此方帶回后連服15劑，于服5劑時血已止，以后每次月經(jīng)來潮之先即用此方連服五六劑，月經(jīng)即減。
如此反復(fù)治療5個月經(jīng)周期，以后逐漸正常。1年后懷孕，足月順產(chǎn)1男孩。
5.淡滲利濕法
仲景對妊娠小便不利治用兩個處方，即當(dāng)歸貝母苦參丸、葵子茯苓散。前者適用于小便難，飲食如故；后者適用于有水腫、小便不利，同時合并有頭目眩暈。如:第二十篇第七條:“妊娠，小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之”。同篇第八條:“妊娠有水氣、身重、小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之”。
當(dāng)歸貝母苦參丸系用于懷孕后血虛有熱，氣郁化燥，膀胱津液不足所致之小便難，以當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，貝母宣肺通達(dá)，佐以苦參苦寒清熱，以達(dá)利濕之目的；而葵子茯苓散乃以葵子之通利，茯苓之淡滲利濕，通滲結(jié)合，以求通利小便之效。
使人深思的是，此證有起即頭眩，看來與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說之妊娠水腫合并有高血壓癥極為相似仲景之書確系理論與臨床結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
劉茂教授遇此證候時，遵仲景淡滲利濕法治療妊娠水腫亦取得了一定的效果。
病案
栗某，女，27歲，于1977年4月12日初診?；颊咚厝阵w健，婚后3月受孕，初診時已妊娠7個月下肢浮腫，小便少查其脈象滑數(shù)，舌苔白膩。
辨證:
妊娠水腫，治宜淡滲利濕。
擬四苓湯加味治之。
處方:
茯苓20g，澤瀉12g，豬苓15g，白術(shù)9g，車前子12g（布包），光杏仁10g，貝母10g，山藥15g，白扁豆15g，黃芩12g。
服上方4劑后，小便逐漸增多，水腫亦逐漸好轉(zhuǎn)，以此方反復(fù)應(yīng)用，一直到生產(chǎn)時，血壓基本保持正常范圍。
6.溫經(jīng)化瘀法
瘀血留滯，當(dāng)以活血化瘀，但若以寒凝瘀滯則必以溫經(jīng)化瘀之法。仲景對少腹里急，瘀血停留于少腹不去等均以溫經(jīng)湯治療。如二十二篇第九條:“婦人年五十所，病下利（醫(yī)宗金鑒謂當(dāng)是下血），數(shù)十日不止。暮即發(fā)熱，少腹里急…曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！?/strong>
方中吳萸、生姜、桂枝以溫經(jīng)暖血，當(dāng)歸、阿膠、丹皮和營化瘀。這種剛?cè)嵯酀?jì)的組合方法，則是高人一著，獨(dú)具匠心的。
劉茂甫教授用以治療虛寒月經(jīng)后期，虛寒不孕，婦女少腹寒冷拘痛，均有不少獲效。
病案
趙某，女，23歲，于1978年7月12日初診。患者月經(jīng)錯后已1年余，1年前，曾于月經(jīng)未完時游泳，繼之每當(dāng)月經(jīng)來潮時，則少腹冷痛，經(jīng)期逐漸錯后。查其脈沉緩，舌苔白。
辨證:
沖任虛寒，月經(jīng)錯后，治宜溫經(jīng)祛寒化瘀，方用溫經(jīng)湯治之。
處方：
吳茱萸12g，當(dāng)歸12g，川芎9g，白芍12g，黨參10g，桂枝9g，阿膠12g，丹皮12g，半夏9g，麥冬12g，甘草9g，生姜5片。
此方連服6劑，治療3個月經(jīng)周期恢復(fù)正常。
7.收澀除濕法
仲景治療白帶證系以收澀除濕法治之，如礬石丸和蛇床子散。前方礬石經(jīng)燒有收澀燥濕之功，礬石燒后即為枯礬，又恐過于干燥，佐以杏仁之滋潤。后方蛇床子一味，其性燥濕又能殺蟲。
劉茂甫教授曾以蛇床子、川椒、黃柏煎水沖洗陰道治療滴蟲性陰道炎，效果甚好。
此兩方均為坐藥。婦女如因陰道炎、宮頸炎而患白帶癥，內(nèi)服湯藥恐難奏效，仲景在實(shí)踐中摸索出另一種劑型——坐藥，收到了事半功倍之效。
8.調(diào)中降逆法
仲景在二十二篇第六條中指出:“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之”。又在二十一篇第十條中指出:“婦人乳中虛，煩亂嘔逆…竹皮大丸主之”。
此兩方前者為溫中降逆法，后者為清中降逆法。前者為治療妊娠嘔吐，但妊娠嘔吐亦非完全中焦寒癥。
筆者臨床體會妊娠嘔吐有脾虛氣機(jī)上逆者，治宜香砂六君子湯；有胃中濕濁上犯者，治宜清中湯；有胃中寒濕者則宜干姜人參半夏湯，但以胃中濕濁上逆為多見。而后者治療乳中虛之煩亂嘔逆用竹皮大丸，是由于產(chǎn)后乳汁過多，傷于津液陰血，致胃燥而出現(xiàn)之煩亂嘔逆，方中竹茹清胃止嘔，生石膏、白薇清胃熱，甚為得當(dāng)。
9.養(yǎng)血益陰法
仲景在產(chǎn)后篇中有一著名方劑——當(dāng)歸生姜羊肉湯，此方為膾炙人口、飲食療法的好處方，用以治療產(chǎn)后腹中痛。
這里的腹痛根據(jù)以方推證，則應(yīng)為虛寒之腹痛，仲景以當(dāng)歸補(bǔ)血、生姜溫中，羊肉為血肉有情之品，既可溫補(bǔ)，又可養(yǎng)血。
劉茂甫教授曾以此方對許多虛損患者進(jìn)行治療，大約在一、兩月內(nèi)，即可恢復(fù)健康。
10.健脾養(yǎng)胎法
后世醫(yī)家對養(yǎng)胎多予補(bǔ)腎，而仲景則主張健脾兼以養(yǎng)血益陰。白術(shù)散就是在白術(shù)健脾的基礎(chǔ)上，佐以川芎之養(yǎng)血、牡蠣之益陰。這種治法是祖國醫(yī)學(xué)對養(yǎng)胎法的最早認(rèn)識
以上十大法，體現(xiàn)了仲景治療婦科病的主要學(xué)術(shù)思想。當(dāng)然他在《傷寒論》和《金匱要略》中均記載有熱入血室，其治療方法:①用小柴胡湯；②刺期門。這主要還是以傷寒為主的一種變證，因而不多贅述了。
其他還有梅核氣、臟躁癥、吐涎沫癥、陰中瘡癥等，固然這些病女性發(fā)病率較多，但按目前分科來看，畢竟不屬婦科病范疇，從探討仲景治療婦科疾病的學(xué)術(shù)思想這個題目來說，也就不宜多涉及了。
總之，仲景對婦科病證治確實(shí)有很多發(fā)明創(chuàng)造，這些治則至今仍指導(dǎo)著我們臨床實(shí)踐，很多方劑亦為我們臨床所常用。
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