患者女性，60歲，農(nóng)民。因“咳嗽咳痰2月，發(fā)熱20天”就診我院。患者于2010年10月起無明顯誘因下開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰呈深褐色或黃膿痰，量多，易咳出，伴氣短、胸前區(qū)疼痛，無發(fā)熱、盜汗，夜眠、飲食及大、小便未見異常，在當?shù)匦l(wèi)生院以上呼吸道感染給予對癥治療無好轉(zhuǎn)。于2010年12月初開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.0℃，熱型不詳，當?shù)乜h醫(yī)院行相關(guān)檢查（具體不詳），以肺炎、肺結(jié)核給予“左氧氟沙星、青霉素、鏈霉素、異煙肼、利福平”等藥物治療（具體劑量不詳）10余天癥狀無緩解并有加重趨勢，于2010年12月23日來我院以“發(fā)熱原因待查”收住院?；颊呒韧w健，否認結(jié)核、肝炎和糖尿病史。
入院時查體：T 36.5℃ P 110次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神差，胸廓對稱，兩肺叩診清音，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；余無陽性體征。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.75×109/L，N% 80.5%，HB 123g/L，PLT 352×109/L；生化：白蛋白23.9g/L（正常值30.0-55.0），超敏C反應(yīng)蛋白32.07mg/L（正常值＜10.0）；血沉65mm/h；乙肝三系統(tǒng)提示小三陽；自身抗體系列中除ANCA（未分型）陽性，AMA陽性外，余陰性；肝腎功、酶普、電解質(zhì)、HBV-DNA、免疫三項、肝纖維化指標、腫瘤指標及尿糞常規(guī)、PPD試驗均陰性。心電圖示：竇性心動過速。腹部彩超示：慢性膽囊炎。胸部CT示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)樣病灶，部分有空洞形成（見圖1，2）；支氣管鏡檢查見左右各支氣管腔內(nèi)白色膿性分泌物溢出，并有白色豆腐渣樣物質(zhì)附著于管壁，支氣管粘膜無明顯充血、腫脹，未見新生物及活動性出血，在右上葉后段、左下葉外后基底段行肺活檢（TBLB）結(jié)果為炎性反應(yīng)（見圖3），支氣管鏡下刷檢、生理鹽水灌洗液培養(yǎng)及抗酸染色、痰病理均陰性。
初步診斷：1.韋格納肉芽腫 2.病毒性肝炎 乙型 慢性 輕度，予以強的松50mg/日口服，患者體溫逐漸下降至正常，咳嗽咳痰有所減輕，痰液性狀無變化，胸痛減輕，無氣短，1周后胸部CT（2011-1-4）示：兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶較前有所吸收、縮?。ㄒ妶D4，5），繼續(xù)原方案治療，但患者再次出現(xiàn)隔日發(fā)熱，體溫波動在38.0-39.5℃，咳嗽咳痰癥狀同前。復(fù)查血ANCA回報：MPO-ANCA、PR3-ANCA均陰性；耳鼻喉科會診無明顯異常；（2011-1-13）血常規(guī)：WBC 33.46×109/L，N% 89.4%；超敏C反應(yīng)蛋白102.5 mg/L；痰培養(yǎng)回報：少量白色假絲酵母菌生長。予以減量強的松劑量至30mg/日口服，靜脈輸注頭孢曲松鈉3.0g，1/日，口服氟康唑膠囊100mg，1/日。于2011-1-14在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)，取得組織病理回報為炎性反應(yīng)（見圖6）；組織培養(yǎng)回報：巴西奴卡氏菌生長；2011-1-21痰培養(yǎng)回報：巴西奴卡氏菌生長（極少量），白色假絲酵母菌生長。修正診斷：1.肺奴卡菌病 2.肺念珠菌病 3.病毒性肝炎 乙型 慢性 輕度，調(diào)整治療方案：逐漸減量停激素及抗生素治療，改用口服磺胺嘧啶2片/次，2/日；靜脈輸注氟康唑200mg，1/日?；颊唧w溫下降，無發(fā)熱，咳嗽減輕，痰液轉(zhuǎn)為清亮，10天后患者出院。因患者院外依從性差至今未來復(fù)診。
討論 奴卡菌病是奴卡菌引起的化膿性肉芽腫性病變，肺是最常見的受侵犯器官[1]。為臨床少見病，男女比例約2:1，發(fā)病季節(jié)和職業(yè)無差異。奴卡菌廣泛分布于土壤、家畜和水中，為條件致病菌，多經(jīng)呼吸道或皮膚直接侵入。尚無證據(jù)顯示奴卡菌可通過人→人或動物→人之間傳播[2]。宿主免疫防御機制削弱是本病發(fā)病的重要因素。發(fā)病特點仍以化膿性炎癥為主要表現(xiàn)。病理改變?yōu)榛撔匀庋磕[伴大量中性粒細胞、漿細胞、組織細胞浸潤，組織壞死并形成膿腫，且趨于融合。臨床表現(xiàn)有咳嗽、粘稠膿痰，胸痛，氣急，咯血等。X線胸片或CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊狀陰影，小片或大片肺實變，其中可有多個圓形透亮區(qū)，代表多發(fā)的小肺膿腫，可出現(xiàn)空洞，并可伴有肺門淋巴結(jié)腫大。病變分布以兩下葉多見，約1/3患者并發(fā)膿胸[3]。病原學(xué)檢查為診斷的金標準[4]。經(jīng)皮肺活檢、支氣管灌洗液、經(jīng)支氣管鏡活檢陽性率較高。治療磺胺藥、磺胺嘧啶等藥物為主。
韋格納肉芽腫（WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細血管[5]。其病理以血管壁的炎癥為特點，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，臨床常表現(xiàn)鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。發(fā)病率約1/3~5萬，發(fā)病與季節(jié)無關(guān)，男性略多于女性。ANCA對于活動期WG診斷的敏感性可達50%-100%， cANCA/PR3對WG的特異性達95%-98%。影像學(xué)表現(xiàn)：“三多一洞”是胸部表現(xiàn)特點，即多發(fā)性、多形性、多變性和空洞[6]。多發(fā)性是肺內(nèi)同時出現(xiàn)2個或以上病灶，全肺都有發(fā)生，雙下肺最為好發(fā)；多形性是病灶呈結(jié)節(jié)、片狀浸潤影、楔形陰影及條索影等，同時或先后出現(xiàn)，結(jié)節(jié)最為常見；多變性指上述改變可出現(xiàn)部位、形態(tài)的變化；空洞出現(xiàn)于結(jié)節(jié)、片狀陰影內(nèi)，新出現(xiàn)的空洞較小，洞壁較厚，內(nèi)緣不規(guī)則，隨著病變進展空洞變大，洞壁變薄，內(nèi)緣光滑。由于肺部表現(xiàn)多種多樣，滲出、空洞者應(yīng)于肺炎、肺膿腫相鑒別。診斷標準采用1990年美國風濕病學(xué)會（ACR）分類標準[5]。治療主要為腎上腺糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺的聯(lián)合治療。
誤診原因：（1）流行病學(xué)、臨床癥狀及胸部影像學(xué)表現(xiàn)與上述兩種疾病存在相似之處；（2）ANCA結(jié)果前后不一致，存在實驗室檢驗誤差；（3）入院時支氣管鏡下肺活檢及灌洗液培養(yǎng)等結(jié)果指征性不強，未及時進行鼻咽部或腎臟活組織檢查，及經(jīng)皮肺穿刺活檢檢查；（4）對該病例的特點未做到全面分析，對WG的診斷認識不夠全面，以致草率做出誤診及治療。
肺奴卡菌病可單藥、足量治療，療程一般為半年到一年。慢性發(fā)病者經(jīng)正確治療多可治愈；急性、暴發(fā)性發(fā)病者預(yù)后較差，且易復(fù)發(fā)；如繼發(fā)于慢性消耗性疾病、體質(zhì)虛弱者預(yù)后不良。近年來奴卡菌病發(fā)病率呈上升趨勢，此病例存在乙肝，屬免疫力低下患者，感染的幾率提高，因此正確做出診斷及治療不僅能提高治愈率，還可減少復(fù)發(fā)。
參 考 文 獻
[1] 朱元玨 陳文彬.呼吸病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:771-772.
[2] 沈凌 嚴秀娟 祁明浩 任振義.免疫功能正?；颊叻闻ň∫焕?/span>.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2008,7（4）:306,303.
[3] 李鐵一.中華影像醫(yī)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:141-142,311-312.
[4] 冉鴻 胡文友 孟雄 王兮.肺奴卡菌病1例.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011,2(3):261,265.
[5] 曾小峰.韋格納肉芽腫病診治指南（草案）.中華風濕病學(xué)雜志，2004,8（9）:562-564.
[6] 張佳甚.韋格納肉芽腫的研究進展.航空航天醫(yī)藥，2010,3(3):369-370.
圖1
圖2
圖3
圖4
圖5
圖6
圖1、2 CT肺窗可見兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)樣病灶，部分有空洞形成 圖3 病理切片示支氣管鏡下右上葉后段、左下葉外后基底段刷片見少許怪異細胞（10×40HE） 圖4、5 CT肺窗可見兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶較圖1、2中病灶有所吸收、縮小，但空洞未閉合 圖6 CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺肺活檢病理可見大量中性粒細胞及退變的間皮細胞（10×10HE）
