腹部外科手術(shù)后放置腹腔引流管引流是防治術(shù)后并發(fā)癥和治療部分外科疾患的重要手段，但同時也是頗具爭議的一項技術(shù)。一方面，放置腹腔引流管有利于引離或排出積存于腹腔內(nèi)的液體(包括血液、膿液、炎性滲液、膽汁、分泌液等);但另一方面，腹腔引流管也加重了消化道瘺、腸粘連、腹腔感染等機(jī)會。
一、腹腔引流管引流的作用機(jī)制
腹腔內(nèi)積液主要依靠虹吸作用經(jīng)腹腔引流管被動引流至引流袋中，其作用機(jī)制是:體內(nèi)位置較高的腔內(nèi)液體通過引流管流入位置較低的引流袋中。條件是體腔中壓強(qiáng)與引流袋中壓強(qiáng)相等，引流管內(nèi)管口不能露出液面。
二、腹腔引流的種類
根據(jù)放置腹腔引流管的目的可分為治療性和預(yù)防性引流管。
1、治療性引流管:a感染性疾病:如肝膿腫、腹腔/盆腔膿腫;b肝膽疾病手術(shù)放置的膽道引流管:梗阻性黃疸時放置的暫時性或永久性膽道外引流管;膽石癥或膽道狹窄放置的T管;c胃腸道手術(shù)后用于腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸造口管等。
2、預(yù)防性引流管:腹部大手術(shù)如胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、肝切除術(shù)及胰十二指腸切除術(shù)等術(shù)后放置于腹腔、盆腔或膈下引流，腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等術(shù)后放置的引流管。目的是防止腹腔積液、減少腹腔感染的發(fā)生，同時可早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥如活動性出血、腸瘺、膽瘺、腹腔感染等，以利于早期處理。
三、腹腔引流的適應(yīng)癥
治療性的引流:a局限性的膿腫、病理性積液等;b消化道瘺;c為了減輕張力壓迫，如氣體、液體的積聚或組織水腫等。預(yù)防性的引流:適用于雖經(jīng)外科治療但易繼發(fā)感染、出血、消化道瘺、積液、積氣等時。
四、腹腔引流的注意事項
1、根據(jù)疾病的性質(zhì)、手術(shù)中情況，以決定選擇何種引流方法以及何種引流物。術(shù)前未能作腸道準(zhǔn)備時，作消化道手術(shù)所縫合或吻合的組織有明顯的炎癥、瘢痕、水腫或缺血，難以防止發(fā)生瘺時，外傷手術(shù)后壞死組織未能完全清除時，應(yīng)放置引流，一般以封閉吸引方式為宜。急性壞死性胰腺炎手術(shù)時必須作充分引流，既是治療，又是為了預(yù)防胰腺進(jìn)一步壞死。
2、一般引流管內(nèi)端應(yīng)置于傷口底部或接近需要引流的部位，胃腸手術(shù)應(yīng)放在吻合口附近。否則使引流不充分而殘留死腔。
3、引流管一般不從原切口出來，而從切口旁另戳孔引出體表，以免污染整個切口并發(fā)感染。
4、引流管必須固定牢靠，以防引流管滑出切口或掉入體內(nèi)。一般用縫線將引流管固定于皮膚上。
5、在縫合組織時注意勿將引流管縫于深部組織中，否則拔引流管時將難以順利取出。
6、術(shù)后必須維持引流通暢，即時清除引流管內(nèi)堵塞物。
7、術(shù)后應(yīng)詳細(xì)觀察引流液的數(shù)量、顏色、氣味，以判斷疾病的轉(zhuǎn)歸。
五、引流管拔除的指征
引流管拔除的時間，一般根據(jù)不同引流適應(yīng)癥及引流量決定。拔除過早，分泌物引流不充分，重新積聚。拔出過晚，感染機(jī)會增加，影響傷口愈合，甚至產(chǎn)生其他并發(fā)癥。
(一)無菌手術(shù)的體腔滲血引流:一般體腔內(nèi)，預(yù)防性引流物如滲出液(血)已停止或引流量少于30~50ml/d，可于手術(shù)后24~48小時內(nèi)一次拔除。拔除時應(yīng)先予以旋轉(zhuǎn)、松動，使引流管與周圍組織粘連分離，然后向外拔除。如有障礙，切不可用力猛拔以免斷裂，可等待次日拔除，對內(nèi)部有固定的引流物更須注意。如有數(shù)根引流管，則可分次取出。
(二)膿腫引流:在膿腔縮小，引流量顯著減少，小于10ml/d，可采用更換細(xì)引流管或逐漸拔除，使傷口由肉芽組織所填充，防止皮膚層過早愈合。有時可用X線造影檢查或通過B超、CT或MRI觀察膿腔是否消失，再決定引流管能否拔除。
(三)肝、膽、胰、十二指腸，泌尿系手術(shù)縫合處附近引流物，一般保留至術(shù)后5~7天，一切引流液停止始可拔除。
(四)胃十二指腸減壓管:一般術(shù)后2~5天拔除，其拔管指征: 1.吸引量減少，無明顯腹脹，夾管后無腹脹。2.腸蠕動恢復(fù)，腸鳴音正常。3.肛門有排氣，或排便。
(五)膽總管引流管:一般在術(shù)后2 ~3周拔除。拔除時應(yīng)明確兩點(diǎn):①膽管內(nèi)無感染，②膽總管遠(yuǎn)端暢通無阻。其拔管指征: 1.體溫正常，黃疸消退，膽汁清亮，無絮狀物及結(jié)石殘渣，顯微鏡檢無膿球。2.膽汁引流量逐日減少，糞色正常。3.引流管抬高，鉗夾三天，無右上腹脹痛不適，無發(fā)熱黃疸。4.膽道造影:由引流管注入12.5%碘化鈉溶液20~60ml，X線檢查證明膽總管下端無阻塞，無結(jié)石存在?；駼超檢查T形管膽道鏡檢正常。拔管后，傷口以凡士林紗布覆蓋換藥，一周左右即可愈合。如手術(shù)僅限于膽總管探查或取石，術(shù)后10天左右便可拔除引流管，如膽道感染嚴(yán)重或肝膽管殘留結(jié)石，引流時間應(yīng)延長，并可經(jīng)引流管膽道鏡取石。對膽道狹窄或損傷成形修補(bǔ)術(shù)后之引流支撐管，須保留數(shù)周至數(shù)月之久。如需第二次手術(shù)，引流管不應(yīng)拔除，以便手術(shù)時尋找膽總管。
(六)胸腔引流管:
1.胸腔閉式引流管與水封瓶銜接必須牢靠，避免街頭脫落，空氣吸入胸腔造成急性氣胸。
2.應(yīng)將水封瓶玻璃引流管末端置于水平面以下2~3cm，并依引出量多少，調(diào)節(jié)玻璃管入水深度，水封瓶應(yīng)低于病人胸部15cm以利引流。引流量大者應(yīng)用吸引裝置吸引。胸管有效負(fù)壓吸引為15~20cmH2O。
3.拔管指征:視病情而定，一般于術(shù)后2~4天拔除
①肺膨脹良好(通過肺部聽診X線檢查確定)。
②水封瓶玻璃管水柱無波動或24小時內(nèi)引流量少于50~60ml。
③夾管24小時，胸腔不再積氣，即可拔管。
4.拔管方法: 先剪除固定引流管的縫線，囑病人深吸氣然后屏氣，同時將管拔出。并立即以凡士林紗布及厚敷料覆蓋傷口，以膠布固定于胸壁，保持12~24 小時，以防空氣吸入胸腔。
5.膿胸引流管，閉式引流時，要經(jīng)常注水測定膿腔大小，必要時，用碘油或12.5%碘化鈉溶液注入膿腔造影，如膿腔縮小至〈15ml，可取出引流管，傷口換藥，使其自行愈合。如為開放式引流，其處理與一般膿腔引流原則相同。
六、腹腔引流管所致并發(fā)癥及其處理
1、消化道瘺:常因腹腔引流管直接接觸吻合部位或縫合部位刺激而引起;
2、腸粘連:腹腔引流管為異物，可刺激腸道和腹腔而致腸粘連;
3、引流管斷裂落入腹腔:拔除時必須均勻用力，遇到阻力時嚴(yán)禁暴力扯拽。若引流管斷裂時，可在B超等引導(dǎo)下試行手術(shù)或及時手術(shù)，不可盲目夾取，以免加重臟器或組織損傷;
4、腹腔感染:細(xì)菌沿腹腔引流戳孔或腹腔引流管進(jìn)入腹腔引起感染;
5、拔管困難、拔管后腹膜炎:主要原因:a固定縫線過緊、誤縫引流管、引流管留置時間過長;b拔管時疼痛刺激致腹肌痙攣;c長距離、高負(fù)壓引流使引流管管壁與周圍組織緊密粘連，或腸脂垂、大網(wǎng)膜嵌入引流管側(cè)孔內(nèi)等。處理措施:不要急于強(qiáng)行拔管，強(qiáng)行拔管可能拔斷引流管致引流管殘端滯留腹腔內(nèi)或撕破大網(wǎng)膜致腹腔內(nèi)出血甚至撕破腸壁、膽管壁致彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重時需再次手術(shù);
6、其他:引流管還可能引起腹腔內(nèi)出血、引流管口疝等少見并發(fā)癥。
七、幾種普外科常見手術(shù)后的引流
1、胃腸手術(shù)的引流:腹腔引流作為外科引流的典范已有悠久的歷史。隨著經(jīng)驗的積累，發(fā)現(xiàn)腹腔引流也帶來一定的并發(fā)癥，而且引流整個腹腔在物理學(xué)和生物學(xué)上都使不可能的，也是不必要的。因為腹腔的吸收能力相當(dāng)強(qiáng)，可以吸收腹腔滲出液和殺滅細(xì)菌。一般的上消化道手術(shù)只要術(shù)中注意無菌操作，手術(shù)后不必放置預(yù)防性腹腔引流。預(yù)防性的引流要保留至術(shù)后7~10天或病人進(jìn)食后1~2天，否則意義不大。小腸部分切除、腸吻合術(shù)后，一般不必放置引置引流。闌尾切除術(shù)后，無論闌尾的炎癥程度如何，都不主張放置引流。雖然闌尾穿孔性腹膜炎術(shù)后是否置引流尚有爭議，但是闌尾手術(shù)唯一明確的引流指征是闌尾周圍膿腫需切開引流時。胃腸術(shù)后殘端漏和吻合口瘺一旦發(fā)生，胃腸內(nèi)容物流入腹腔引起腹膜炎，繼而出現(xiàn)腹腔感染，甚至形成腹腔膿腫。因此，充分引流是處理殘端瘺或吻合口瘺的最基本方法。
2、肝臟術(shù)后的引流:肝臟手術(shù)后，引流只是作為一種預(yù)防措施，或作為一種觀察體內(nèi)有無繼發(fā)性出血和積液的指標(biāo)。恰當(dāng)?shù)囊骺梢苑乐贵w內(nèi)積血、積液、及膽汁或其它液體的積聚，從而預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。常規(guī)應(yīng)放置硅膠管引流，并注意觀察血液、膽汁、及腹水情況。引流管一般需放置2~3天，但應(yīng)注意引流物的質(zhì)和量，若有血液、滲液或引流量≥50~100ml/24小時，應(yīng)延長拔管時間。而對于肝硬化病人則應(yīng)適當(dāng)延長拔管時間，并做好保肝治療。對于肝膿腫的引流，在術(shù)前應(yīng)盡量通過B超、CT等檢查了解膿腫的大小、數(shù)量和位置。并可在B超、CT引導(dǎo)下行非手術(shù)穿刺引流術(shù)。對于多發(fā)性膿腫應(yīng)將隔通開，以便于徹底引流。對于厚壁膿腫，常常在膿腫排空后膿壁在短期內(nèi)不能自行塌陷愈合，不應(yīng)過早地拔除引流物，必要時應(yīng)配合應(yīng)用抗生素溶液灌洗，待膿腔由肉芽組織充填后，逐漸拔除引流物。
3、膽道疾病的引流:引流在膽道外科十分重要，選用合適的引流可提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，某些情況下可代替手術(shù)。膽囊壞疽、膽囊穿孔作膽囊切除術(shù)后，雖然原發(fā)病灶已切除，但膽囊周圍必然還有炎性滲出，及時引流就可防止積聚，避免膿腫形成，多用煙卷、多孔硅膠管引流，滲出不多既可拔除。常規(guī)膽囊切除術(shù)后，觀察出血應(yīng)用較粗的管子，術(shù)后24小時無出血現(xiàn)象者應(yīng)盡早拔除。預(yù)防膽漏時，則應(yīng)用多孔硅膠管，1~2天無膽漏即可拔除。膽管切開后和膽腸吻合術(shù)后的預(yù)防性引流，需一周左右估計切口、吻合口愈合后才能拔除。若術(shù)后發(fā)生膽漏者，需持續(xù)引流至瘺口愈合。膽囊管梗阻伴全生情況差不能耐受膽囊切除術(shù)，或發(fā)作時間長，膽囊三角炎癥嚴(yán)重局部解剖難以辨認(rèn)者，作膽囊切開引流(造瘺術(shù))以解除膽囊高壓，可緩解癥狀，避免膽囊壞疽、穿孔并控制炎癥。根治性的膽囊切除待情況好轉(zhuǎn)后再施行。膽囊造瘺用菌狀管，一般引流持續(xù)到二期手術(shù)膽囊切除時。膽管引流的方法較多，可手術(shù)切開膽管置入T管引流，可經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，可經(jīng)內(nèi)鏡置入鼻膽管引流。引流至黃疸消退或夾管后癥狀不加重，但置管時間必須多于14天。支撐膽管預(yù)防狹窄的引流常用T、Y和長臂T 管。一般放置6個月或以上。
4、胰腺的引流:胰腺腫瘤手術(shù)后，主要是預(yù)防術(shù)后胰液的滲漏。引流物的準(zhǔn)備、放置位置及安置時間都要考慮到萬一發(fā)生胰液滲漏，已有一個有效的主動吸引引流，可將其制止于剛開始階段。重癥胰腺炎手術(shù)后，主要是彌補(bǔ)惟恐手術(shù)的不足。應(yīng)用主動引流，加持續(xù)灌洗，引流管腔要足夠大以保證小的脫落壞死組織可以排出。
