倪海廈-病機十九條2009-06-12 13:40【原文】
帝曰：善。夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變↑⑦也。經(jīng)言盛者寫之，虛者補之，余錫以方士↑⑧，而方士用之尚未能十全。余欲令要道↑⑨必行，桴鼓相應(yīng)，擾拔刺雷污，工巧神圣，可得聞乎？岐伯曰：審察病機↑⑩，無失氣宜↑（11）。此之謂也。
①上焦不行，下脘不通：勞倦傷脾，脾氣不足，不能轉(zhuǎn)輸，致清氣不升，濁氣不降。清氣不升于上，稱上焦不行；濁氣不降于下，稱下脘不通。②玄府:汗孔。③厥氣上逆:下焦陰寒之氣逆行于上。④溫氣去：言陽氣被寒邪所迫而散失。溫氣，即陽氣。去，消散。⑤脈盛大以澀:寒邪積留胸中，脈象緊而有力，故為實大:氣血運行不利，故脈見澀象。⑥中寒：胸中寒盛，故稱中寒。 ⑦之化之變：同“之變化”之義，指六氣的異常變化。⑧方士：即方術(shù)之士，此指醫(yī)生。⑨要道:指醫(yī)學(xué)中重要的理論與技術(shù)。 ⑩病機：疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機理。張介賓注：“機者，要也，變也，病變所由出也。”（11）氣宜:六氣各有主時之宜，此指六氣主時的規(guī)律。
帝曰：愿聞病機何如？岐伯曰：諸風(fēng)掉眩↑①，皆屬于肝。諸寒收引↑②，皆屬于腎。諸氣膹郁↑③，皆屬于肺。諸濕腫滿，皆屬于脾。諸熱瞀瘛↑④，皆屬于火。諸痛癢瘡，皆屬于心。諸厥固泄↑⑤，皆屬于下。諸痿喘嘔，皆屬于上。諸禁鼓栗↑⑥，如喪神守↑⑦，皆屬于火。諸痙項強，皆屬于濕。諸逆沖上，皆屬于火。諸脹腹大，皆屬于熱。諸躁狂越↑⑧，皆屬于火。諸暴強直↑⑨，皆屬于風(fēng)。諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。諸病胕腫↑⑩，疼酸驚駭，皆屬于火。諸轉(zhuǎn)反戾↑（11），水液混濁，皆屬于熱。諸病水液，澄澈清冷↑（12），皆屬于寒。諸嘔吐酸,暴注下迫↑（13），皆屬于熱。故《大要》曰：謹守病機，各司其屬↑（14）,有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝↑（15），疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平。此之謂也。（《素問·至真要大論》）
【解析】
本段原文在中醫(yī)文獻中首先提出“病機”一詞，并以病機十九條為示范，論述了臨床分析病機的方法，強調(diào)了分析病機的重要性，對后世中醫(yī)病機與辨證學(xué)的發(fā)展有著重要的意義。
1．掌握病機的重要性人體疾病大多由六氣的異常變化所致，在性質(zhì)上可分為亢盛和衰退兩大類，治療上相應(yīng)的有“盛者瀉之，虛者補之”兩大法。一般醫(yī)生也懂得依據(jù)寒熱虛實，采用溫清補瀉的方法來治療疾病，但“方士用之，尚未能十全”，或出現(xiàn)“有病熱者，寒之而熱；有病寒者，熱之而寒，二者皆在，新病復(fù)起”的局面，究其原因，關(guān)鍵在于未掌握病機。病機，張介賓注：“機者，要也，變也，病變所由出也。”要”，表明病機不是著眼于局部的、微觀的病理變化，而是從整體、宏觀角度去把握疾病本質(zhì)的要領(lǐng)，如王冰注言：“得其機要，則動小而功大，用淺而功深也。”“變”，提示病機不是靜態(tài)的，而具有不斷運動、變化的特征。 “病變所由出”，是言病機即病證產(chǎn)生的緣由、機制?？傊C即疾病發(fā)生發(fā)展變化的機理，是疾病外觀癥狀的內(nèi)在聯(lián)系。從橫向看，病機綜合了病因、病性、病位、病勢諸要素;從縱向看，它以正邪斗爭為基軸，勾畫了疾病從發(fā)生、發(fā)展到傳變、結(jié)局的整個病程的變化規(guī)律。病機是中醫(yī)診斷結(jié)論的主體，又是治療立法的基本依據(jù)。所以，臨床治病要達“十全”、“桴鼓相應(yīng)，猶拔刺雪污，工巧神圣”的療效，就必須“審察病機”，同時結(jié)合氣候變化，分析病機，立法處方，治不違時。誠如陳潮祖《中醫(yī)病機治法學(xué)》所言：“中醫(yī)診治疾病的特點是辨證論治。辨證是論治的依據(jù)，論治是辨證的落實。產(chǎn)生辨證結(jié)論的關(guān)鍵，在于捕捉病機；確定治療措施的依據(jù)，在于針對病機。判斷病機的準確與否，對于療效的取得，具有至關(guān)重要的意義。”
2．病機十九條分析為了說明分析病機的方法，原文先以病機十九條為例，予以示范說明分析病機時定位、定性的方法?，F(xiàn)分類闡釋如下：
(1)諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。“諸…皆…”譯作“一般…多屬…”。掉，搖也，即抽搐震顫之癥；眩，頭目昏花之癥?！端貑?#183;陰陽應(yīng)象大論》說：“風(fēng)勝則動。”一般表現(xiàn)為抽搐、眩暈的風(fēng)證，多屬肝的病變。病機上稱為肝風(fēng)內(nèi)動，系因肝藏血，開竅于目，淫氣于筋的一系列生理機能失調(diào)，故導(dǎo)致風(fēng)從內(nèi)生。
肝風(fēng)的病因，一由陽盛，一由陰虛。陽盛肝氣過亢，血隨氣逆；或熱邪過盛，火熱燔灼肝經(jīng)，即為熱極生風(fēng)的實證。陰虛者多因津液虧損，或失血貧血，液少血枯而不養(yǎng)筋濡目；或久病肝腎虧損，陰不潛陽，水不涵木而致虛風(fēng)上擾所致。無論是陽盛還是陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動的病證多表現(xiàn)誚?、目，临床多见硻陇、眩晕等症椎A(chǔ)?/p>
(2)諸寒收引，皆屬于腎。收，斂縮；引，拘急。一般表現(xiàn)為身體蜷曲，筋脈拘急，關(guān)節(jié)屈伸不利的寒證，多屬腎的病變。
這是“寒則收引”的病機，此寒乃由陽虛氣衰，產(chǎn)熱不足，而致血行凝澀，毛竅收縮，筋肉不仁。腎乃人身陽氣之本，十二經(jīng)脈五臟六腑生氣之源，故這種由內(nèi)而生的寒，根源在腎。所謂“寒從中生”，即指由腎陽虛引起的虛寒證而言，多見于久病重病。如《傷寒論》“少陰病，惡寒身蜷不利，手足逆冷者不治”，即屬腎陽虛衰，命火不足，陽虛生寒，引起“收引”現(xiàn)象的典型例證。
(3)諸氣膹郁，皆屬于肺。膹，氣逆喘急；郁，痞悶。一般表現(xiàn)氣急喘息、胸部悶塞等癥，多屬肺的病變?！端貑?#183;生氣通天論》說：“諸氣者，皆屬于肺。”因肺主氣，司呼吸，所以肺的病變以氣失宣肅為主。它既可因感受外邪而致肺氣失宣，或痰濁所阻而肅降失職，也可由于宗氣鼓動無力而使肺氣虛弱所致。
(4)諸濕腫滿，皆屬于脾。腫，即浮腫，指體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，或四肢浮腫為主的病證。滿，即脹滿，以脘腹痞滿或腹部脹大為主癥。導(dǎo)致浮腫和脹滿的原因很多，且多與肺脾腎等臟有關(guān)，但因濕邪所致者則多屬于脾。一般水濕潴留所致的浮腫脹滿等病癥，多屬脾的病變。由于脾虛不能為胃行其津液，以致津液不能正常敷布，成為濕濁內(nèi)停的病機，故出現(xiàn)水腫，痰飲，痞脹腹?jié)M等病癥。
①掉眩：掉，搖也，指肢體不自主地搖擺或震顫；眩，眩暈，指視物動幻不定。②收引：收，收縮；引，牽引，拘急。收引，謂肢體蜷縮、屈曲不伸的癥狀。③膝部：即胸悶喘息。膹，氣逆喘急；郁，痞悶，④瞀（mào音冒）瘛：瞀，昏悶不清；瘛，抽搐。 ⑤厥同泄:厥，指手足逆冷或昏厥的厥證；固，二便不通；泄，二便瀉利不禁。⑥禁鼓栗：禁，通“噤”,指牙關(guān)緊閉；鼓，擊也，此指上下牙齒叩擊；栗，戰(zhàn)果，即身體戰(zhàn)抖。⑦如喪神守:形容鼓頷戰(zhàn)栗而不能自控。 ⑧躁狂越：躁,躁擾不寧；狂，語言行為錯亂；越，舉止越常。⑨暴強直：暴，猝然；強直，筋脈拘攣，身體強直不能屈伸。⑩胕腫:皮肉腫脹潰爛。胕,通“腐”。（11）轉(zhuǎn)反戾：指筋脈拘攣所致的多種癥狀。轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)；反，背反張；戾，身體曲而不直。（12）澄澈清冷：形容水液清稀而寒冷。（13）暴注下迫：暴注，急劇的腹瀉；下迫，指欲便不能，肛門窘迫疼痛，即里急后重。（14）各司其屬：掌握各種病象的病機歸屬。司,掌握；屬，歸屬、隸屬，即病機。（15）必先五勝:必須首先掌握天之五氣與人之五臟之氣的五行更勝關(guān)系。五勝，五行之氣更替相勝。
(5)諸痛癢瘡，皆屬于心。痛，疼痛；癢，搔癢；瘡，瘡瘍。一般表現(xiàn)為紅腫欣熱疼痛、瘙癢的瘡瘍，多屬于心的病變。如李中梓說：“熱甚則瘡疼，熱微則瘡癢。”因此，瘡之痛者，乃由心火亢而血熱壅滯，腐化成膿，故痛多與紅腫灼熱一起出現(xiàn)，如癤、疔、癰之類。瘡之癢者，也可因血熱，但更多屬血虛而肌膚失養(yǎng)，血燥生風(fēng)，故皮膚干燥，脫屑，瘙癢，多見于風(fēng)疹塊，丘疹，慢性濕疹，血風(fēng)瘡之類。心主血，故一般瘡瘍之痛或癢，多屬心血熱或心血虛，而疔瘡走黃，瘡毒攻心等變證更與心火血熱相關(guān)。
(6)諸厥固泄，皆屬于下。厥，逆也，指陰陽氣血逆亂引致四肢逆冷或昏厥。固，二便不通，即大便秘結(jié)與小便癃閉。泄，二便失禁，即泄瀉和小便失禁。下焦包括肝、腎、膀胱、腸等臟腑。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機；腎主藏精，內(nèi)舍真陰真陽，開竅于二陰;膀胱主藏尿排尿；大腸傳導(dǎo)糟粕。厥乃氣機逆亂，陰陽氣不相順接所致的昏厥或四肢厥冷之病，其發(fā)病常與肝氣上逆或腎之精氣陰陽失調(diào)有關(guān)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“下焦如瀆。”主出，若下焦排泄功能失常，則可導(dǎo)致二便不通或失禁之癥。所以說多種昏厥、四肢厥冷、二便不通或失禁的病證，大都屬于下焦的病變。
(7)諸痿喘嘔，皆屬于上。痿，痿躄，指肢體萎縮廢用的病證。上，此指上、中二焦，包括心、肺、脾、胃諸臟腑。心主血脈，肺朝百脈助心行血，脾胃為后天之本，氣血生化之源。若心、肺功能失常，則氣血不能正常敷布；脾胃運化失司，則氣血生化乏源，均可導(dǎo)致肢體失去氣血濡養(yǎng)而生痿病。故《素問·痿論》說： “五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄。”“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”喘乃肺之宣降失常所致，《諸病源候論·上氣鳴息候》說：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通。”嘔吐，乃胃氣上逆之證，胃體陽用陰，以降為順，胃氣上逆則嘔。故多種痿、喘、嘔病，大多屬于上、中二焦的病變。
(8)諸熱瞀瘛，皆屬于火。瞀，神志昏亂；瘛，手足抽搐、筋脈拘急。張介賓曰：“邪熱傷神則瞀，亢陽傷血則瘛，故皆屬于火。”一般熱證而見神志昏亂，抽搐痙攣癥狀，多屬化火的病變。本條指出了熱極生風(fēng)而抽掣以及火熱內(nèi)擾心神的病機，是臨床常見的一種證型，如陽明熱甚則神昏譫妄，溫病熱入營分或逆?zhèn)餍陌嗑鶗霈F(xiàn)上述證候。
(9)諸禁鼓傈，如喪神守，皆屬于火。
