原創(chuàng) 經(jīng)方阿超 中醫(yī)經(jīng)方阿超 2022-04-19 19:20
初診日期：1964年06月29日：咳喘氣短已10余年，每至冬季病劇。近兩年來(lái)因愛(ài)人病故，心情不好，發(fā)病加重，曾兩次吐血。今年春節(jié)后病情逐漸加重，至今未曾緩解，于今年5月26日住院治療，診斷為哮喘性支氣管炎合并肺氣腫。經(jīng)治療一個(gè)多月，前后用蘇子降氣湯合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧一對(duì)、西洋參60多克，病情越來(lái)越重，因要求請(qǐng)胡老會(huì)診?，F(xiàn)在癥狀：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓，因咳喘而不能平臥，吐白泡沫痰，時(shí)夾有黃痰，面部潮紅，形體疲憊，難以行動(dòng)，語(yǔ)音無(wú)力，飲食減少，二便尚調(diào)，時(shí)腰背疼痛，心情抑郁，時(shí)常泣下，舌苔白膩，脈細(xì)微數(shù)。柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實(shí)三錢，大黃二錢，生姜三錢，大棗三枚，桃仁三錢，桂枝二錢，牡丹皮三錢，炙甘草二錢，冬瓜子三錢，生石膏一兩半。
二會(huì)診7月1日：上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平臥。昨夜微冒風(fēng)寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去冬瓜子，加瓜蔞八錢。
三會(huì)診7月2日：精神轉(zhuǎn)佳，能慢步行走，自理生活，面部潮紅之象略減，昨晚月經(jīng)來(lái)潮，本次提前15日，量多色淡，無(wú)瘀血塊，大便微溏。仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍三錢，枳實(shí)三錢，半夏三錢，黃芩三錢，生姜三錢，大棗三枚，大黃二錢，炙甘草二錢，生地五錢，麥冬三錢，瓜蔞一兩，生石膏二兩。四會(huì)診7月4日：病情漸平穩(wěn)，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時(shí)痛熱，舌苔薄黃膩，根厚，脈細(xì)滑。仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍四錢，半夏三錢，黃芩三錢，生姜三錢，大棗三枚，枳實(shí)三錢，麥冬四錢，瓜蔞一兩，大黃二錢，炙甘草二錢，竹茹二錢，茯苓三錢，桂枝三錢，生牡蠣八錢，生石膏二兩。五會(huì)診7月11日：病情穩(wěn)定，夜得安眠，納食亦增，唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調(diào)養(yǎng)。形體疲憊、語(yǔ)音無(wú)力、納食減少，脈細(xì)，雖見(jiàn)一派陰證，然其二便尚可，手足不冷，前醫(yī)與祛邪補(bǔ)益之藥投之而不效，可知應(yīng)為陽(yáng)證——人體機(jī)能代謝亢進(jìn)為主，陽(yáng)證；腰背部疼痛，太陽(yáng)?。幻娌砍奔t、汗出淋漓，陽(yáng)明?。淮税干訇?yáng)病不顯，難以辨認(rèn)，或?yàn)榇⑻Ъ缍鵂钏啤?span style="margin: 0px;padding: 0px;outline-width: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box ;overflow-wrap: break-word ;">胸脅苦滿”而得。既往吐血病史，以及既往月經(jīng)應(yīng)有血塊多、經(jīng)色暗等瘀滯之象，由此得出瘀毒為害——三陽(yáng)合病兼瘀毒；咳喘甚、二便尚調(diào)，脈細(xì)微數(shù)，舌苔白膩，以邪實(shí)為主，大柴胡湯可兼治陽(yáng)明病，故選取大柴胡湯更加生石膏治療少陽(yáng)病、陽(yáng)明??；面色潮紅、心悸氣短均考慮為瘀熱上沖所致，選方桃核承氣湯——大柴胡合桃核承氣湯加減
此案中六經(jīng)辨證以及方證都極度不典型。辨證中陰陽(yáng)難辨，具體六經(jīng)歸屬亦難分辨，具體落實(shí)到方證上更是難上加難，需要醫(yī)者對(duì)《傷寒論》有非常深刻的理解以及認(rèn)識(shí)。如此處大便尚調(diào)而運(yùn)用了大柴胡湯。在許多人的認(rèn)識(shí)里，大柴胡湯需要大便干或者大便不暢才有機(jī)會(huì)用到。但胡老往往不拘泥于此，方中雖有大黃，但是僅僅二錢，失去了芒硝的配伍，以及不后下煎煮的話，幾乎不存在瀉下作用，目的在于引導(dǎo)病邪從糞便中排出。對(duì)于祛瘀劑的選擇也是有一定的講究，此處雖未見(jiàn)“如狂、精狂、少腹急結(jié)”等癥，但胡老選擇桃核承氣湯的用意應(yīng)該在于方中桂枝、甘草的相配，桂枝甘草湯為桂枝湯的最簡(jiǎn)化方子，此可以針對(duì)“心悸氣短”癥狀，甘草又可緩大柴胡湯之力，不至于在對(duì)判斷錯(cuò)誤之時(shí)導(dǎo)致傷病家太甚，此一舉兩得。由于患者未見(jiàn)陽(yáng)明腑實(shí)癥，故去芒硝。二診表現(xiàn)說(shuō)明一診的治療方向是正確的，瓜蔞代替冬瓜仁一方面可以祛痰，一方面可以寬胸行氣。三診時(shí)因患者正值經(jīng)期，故去桃核承氣湯，而加入補(bǔ)益性祛瘀藥生地，更加入麥冬補(bǔ)充其津液，但大法仍未改變。四診時(shí)生牡蠣的加入以降“熱上沖”之胸中疼熱，加入竹茹、桂枝，與石膏、甘草相配即竹皮大丸之意，增強(qiáng)降沖祛飲之力，總體仍以祛邪為主。反觀此案，生石膏的使用貫穿了整個(gè)治療過(guò)程?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“石膏味辛，微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚，喘，口干舌焦，不能息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金瘡。”由此可以猜測(cè)，胡老此案使用生石膏的目的為除“心下逆氣”所致喘滿，不過(guò)運(yùn)用的前提在于多少有點(diǎn)熱象，如此案中的“面色潮紅、時(shí)咯黃痰”。
