肝火是指由于肝之陽氣升動太過，引起火熱內(nèi)盛的一系列病理變化。肝火為病是臨床各科常見的證候。肝火的形成、致病、臨床表現(xiàn)和處方用藥，有一定的規(guī)律性，就此論述如下。
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肝火的形成
1.1 情志不暢，氣郁化火
氣機郁結(jié)是肝火的病理基礎(chǔ)。肝司疏泄，其氣宜條達暢茂而惡郁遏。情志不暢，憂思郁怒，每易影響肝氣疏泄。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，久則化熱化火，此為肝郁化火。肝郁化火最常見的條件：一是肝木郁結(jié)至甚；二是素體陽旺；三是嗜欲偏頗，以致臟腑積熱內(nèi)蘊，此時，肝木一郁，迅即化火。誠如《丹溪心法》所說：“氣有余便是火?！?/p>
1.2 肝陰虧虛，肝火內(nèi)生
肝藏血，司疏泄，體陰而用陽。肝陽肝氣需要肝陰滋養(yǎng)和制約。設肝陰不足，則肝陽肝氣失于滋潤，木氣失于柔和暢達則易郁遏，《吳中珍本醫(yī)籍四種》曰：“陰虧肝郁，化風化火”，陰不制陽，肝陽肝氣失制而火熱內(nèi)起，此為肝陰虧虛而肝火內(nèi)生。
肝火指肝氣亢盛的熱象，多因七情過極、肝陽化火、肝經(jīng)蘊熱所致。肝火有虛實之分，但以實火為多，通常所說的肝火，主要是指實證而言，這也是本文所述肝火的主要內(nèi)容。同時，由于膽附于肝，稟受肝之余氣，外合春升之令，內(nèi)司疏泄之職，因此，在肝火旺盛之際，常是肝膽經(jīng)實火同見，如《丁甘仁醫(yī)案·吐血》所說：“春令木旺，肝膽之火升騰。”所以，肝火通常也包括膽火。
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肝火致病機制
2.1 熏灼五臟，妨礙氣化
肝氣疏泄，能協(xié)調(diào)臟腑氣化，為“人體氣血調(diào)控中心”。肝火為病，必然要累及其它臟腑，影響氣血運行，妨礙氣化。
（1）肝火自灼本經(jīng)
肝火起于肝之本臟本經(jīng)，故肝火為病，必先自灼。一則疏泄失司，情懷失暢，癥見煩躁易怒，口苦耳鳴；二則肝脈失和，失于流通暢達，癥見胸脅滿痛；三則火灼肝陰，口干而渴，目干而澀，舌赤脈弦細數(shù)。
（2）肝火犯肺
肝脈上注胸中?；鹦匝咨?，肺為嬌臟，不耐邪擾，若肝火上炎，熏蒸于肺，肺氣失其清肅之職，令人干咳頻作；灼傷肺絡，則咳而咯血，或鼻衄?！读鴮氃r醫(yī)案》曰：“木郁化火，上刑肺金，則咳嗽口干。”
（3）肝火擾心，心神不寧
心主火，為陽中之太陽，又為肝之子，賴肝木之疏泄、肝血之潤養(yǎng)。若肝火內(nèi)熾，極易上擾心神，肝火擾心，常見心煩不寐，煩躁不安；若心火亦旺，則成心肝火盛之勢，心神被擾，每致狂躁，喧擾不寧，罵詈不羈。
（4）肝火橫逆，燔傷胃陰
肝木能疏中土，助脾胃納化腐熟水谷、升舉清陽、傳化糟粕。肝火一起，常常橫燔傷胃，一則木氣不達，而中焦運化失司，和降失常。再則肝火燔灼胃液，必致肝胃陰傷。故前輩醫(yī)家有“見肝之病當護胃陰”之訓示?！秱摗匪f的“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”，正是由于厥陰肝經(jīng)火熾犯胃消灼津液之故。三則肝火上燔下灼，損傷胃腸脈絡，則血溢脈外，上為吐血，下為便血。
（5）肝火下汲腎水，影響閉藏
肝中陰血下藏于腎，而腎中真水為肝木之源。肝火既熾，先灼肝陰，肝陰不足，不能制火，必求于腎水，則腎水因肝火之熾而耗傷，終則肝腎陰虛。腎主閉藏，若肝腎陰虛，無以制火，則如《柳寶詒醫(yī)案》所說“木火下注，遺泄時作。”“夢泄一證主于腎，產(chǎn)生于肝，以肝火一動，必求于疏泄故也。”
（6）肝火下迫，影響大便
肝氣疏泄，能調(diào)暢氣機，協(xié)助二便排泄。若肝火下迫，結(jié)于腸腑，影響大腸傳導化物，以致大便排出不暢，或秘結(jié)不通；肝火下灼，灼傷腸絡，兼之火性不羈，發(fā)生熱利下重便膿血，《傷寒論》之白頭翁湯證即屬此類。
（7）肝火下迫膀胱，小便失常
肝火下迫，火擾水府，導致膀胱氣化失利，開合失司，則小便不利，或淋瀝不宣，或閉塞不出。
（8）肝火上越巔頂
頭居一身之巔，為腦髓所在，清竅所寄，最易為火熱所蒸擾。肝火一熾，極易上竄，名曰肝火上炎。肝火上犯，清竅失和，元神被擾，常見頭痛、眩暈、耳鳴、耳聾、面紅目赤、口干口苦、口鼻出血等證。
（9）煎爍津液
火為陽邪，最易燔灼津液。肝火內(nèi)盛，易傷陰竭液。肝火傷陰，往往先灼肝陰，繼而損及其它臟腑，上則肺胃陰液，下則腎陰真陰，無所不受其害?！读鴮氃r醫(yī)案·肝火》曰：“肝火郁伏，燔灼津液，消渴善饑……肝木郁而化火，移熱于腎?！贝送?，肝火內(nèi)灼，又能煉液成痰，而既成之肝火每每挾痰，結(jié)成痰火，竄擾清竅，擾絡神明，痹阻脈絡則為中風、狂病、癲病、失眠等病證發(fā)生的常見病機。
（10）肝火熏灼，絡破血溢
肝火熏灼是導致出血性疾病的重要機制。肝藏血，若肝火上蒸下灼，損傷血絡，血溢脈外，則可致出血，如肝火上蒸，則見鼻衄、齒衄；灼傷肺胃之絡，則咳血、吐血；灼于下焦，則便血、尿血；燔于胞宮，則月事過多，或漏下不止或暴崩下血?！秴侵姓浔踞t(yī)籍四種》曰：“經(jīng)水淋瀝先期，乃木火內(nèi)郁，肝血不藏所致?！?/p>
（11）擾亂神明
“諸熱瞀瘛，皆屬于火?！薄稖夭l辨》提出“火能令人昏”。肝火上炎，擾亂神明，每致神志異常?！读鴮氃r醫(yī)案》曰：“肝經(jīng)郁火挾痰濁蒙擾厥陰，怔忡不寐，神志錯亂?！薄坝籼祾陡位鹈蓴_心脾，每發(fā)則昏倦嗜臥?！备位鹕蠑_，神明逆亂，則狂亂無知，怒罵叫號，毀物傷人，不分親疏。
（12）火盛生風
火為熱之極，火甚熱深，風自動搖。肝火內(nèi)盛，極易動風，致成火盛生風之候。七情失調(diào)，肝失條達，氣機郁滯，郁火內(nèi)生，肝經(jīng)火擾，挾氣血沖逆于上，則發(fā)生中風；而肝火灼津成痰，痰郁互結(jié)，風陽挾痰上竄，擾亂清竅，痹滯經(jīng)脈，亦能發(fā)生中風。
（13）肝火挾痰，蒙塞清竅，阻于經(jīng)絡，可引發(fā)失神生風之癇證。
《葉天士晚年醫(yī)案真本》曰：“從來火中有風，肝陽甚火生，即熱極化風矣?！薄读鴮氃r醫(yī)案》曰：“木火上升，肝陽旋擾?！痹O肝陰不足，則火易熾而肝風更易內(nèi)動。正如《柳寶詒醫(yī)案》所云：“肝陰不足，則火動生風?！?/p>
（14）外燔肌膚
肝火內(nèi)盛，又能燔于外，灼傷肌膚，壅滯營衛(wèi)，氣血瘀阻，以致腐敗，則可發(fā)生膚癢、瘡瘍?！读鴮氃r醫(yī)案·肝火》指出：“木火上竄，入絡則肢麻膚疹?！备位鹩涡杏谕猓瑒t發(fā)為膚疹。
總之，肝火為害廣泛，火性炎上，竄擾不定，變動不居，上熏下灼，內(nèi)燔外蒸，無所不至?！锻跣窀哚t(yī)書六種》指出：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內(nèi)外，皆能為病，難以枚舉。如目紅、顴赤、痙厥、淋秘、瘡瘍、善饑、嘔吐、不寐、上下血溢，皆是?！?/p>
肝火為害甚于肝氣?；鹩蓺庥舳鴣恚换鹦约北?，竄擾不定，剛烈不羈。由于肝氣疏泄對諸臟腑有重要影響，在病理狀態(tài)下，肝火一起，諸火常隨之內(nèi)生，《馤塘醫(yī)話》指出：“肝經(jīng)血多氣少，而病曰肝氣，氣者火也，經(jīng)云：火生于木，禍發(fā)必克。肝經(jīng)屬木，木郁則火熾，惟其郁而為火，故能遍擾諸經(jīng)，而四體百骸，皆受其病。蓋肝氣上炎而心火生，木克土而胃火生，木強反制金而肺火生。肝腎同源，腎有相火，君火不明，則相火失統(tǒng)，而腎火亦生?！备位馂椴?，五臟受害，百體不寧。
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肝火的證候特點
3.1 肝火本證
是指肝火自盛于本經(jīng)引發(fā)的證候。臨床常見：
（1）急躁易怒，面紅目赤，頭痛眩暈，耳鳴耳聾，口干口苦。
（2）胸脅脹滿或脹痛，溲赤便秘。
（3）多有情志內(nèi)傷病史。
（4）舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。
以上四方面是辨證肝火證的基本依據(jù)，因而是辨證肝火證的必備證。若屬肝陰不足者，則見舌紅，苔少，脈弦細數(shù)等陰虧內(nèi)熱之癥。
3.2 肝火標證
是指由于肝火內(nèi)擾影響其它臟腑的繼發(fā)性病理改變所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。如心煩失眠、狂躁怒罵、動越不羈；胃脘灼痛、胸悶脹滿、吞酸嘈雜、吐血便黑；咳嗽脅痛、咯血鼻衄；大便瀉利不爽，或秘結(jié)不通，或便膿血；小便淋漓不暢，或閉塞不通；帶下黃白，其氣臭穢；皮膚瘡瘍、發(fā)疹瘙癢，等等。諸證卻非肝火證所獨有，只有在具備肝火本證的前提下，才能說明其與肝火內(nèi)盛有關(guān)，因而，稱之為肝火標證。
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肝火的治法與處方規(guī)律
清肝瀉火是肝火證的基本治法。肝火為病，治當清肝瀉火，由于肝火起于肝氣郁結(jié)，或肝陰不足，兼之肝火為病，病機復雜，而且為害廣泛，因而，必須把握清肝瀉火法制方之內(nèi)在規(guī)律。
實火宜清疏并用，下行外達。清肝瀉火法處方以苦寒清瀉肝火為主，同時必須結(jié)合肝火產(chǎn)生的原因以及肝的生理與肝火的病理特點，在制方時適當配伍辛散疏達、甘滋潤柔、甘緩和中之品，既要注意體用兼顧，還要和中護胃。肝火內(nèi)盛其證屬實，故清肝瀉火藥必用苦寒降瀉之品，寒以瀉火，苦降氣機，氣降則火勢下趨?；鹌鹩谟?，火盛于里，則肝氣勢必不能疏達，因此，須配伍辛散疏達之品，以疏肝達郁，調(diào)暢氣機以斷化火之機，所謂“火郁發(fā)之”，如丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯之柴胡，瀉青丸之羌活、防風等。肝體當潤柔，而火旺又易傷陰，故治肝火證，必須重視養(yǎng)陰柔肝，肝陰充盈則其火難以復熾。肝木最易克伐胃脾，古有“肝苦急，急食甘以緩之”，“見肝之病，當先實脾”之訓；且肝火常灼胃陰，因而，清肝瀉火亦須甘緩柔肝，甘潤益胃。治肝經(jīng)郁火之丹梔逍遙散，即以丹皮、山梔子清肝瀉火；用柴胡、薄荷疏肝達郁；白芍、當歸益陰養(yǎng)血，滋柔肝體，且防肝陰之傷；白術(shù)、茯苓、炙甘草甘緩和中護胃，恰和于上述制方規(guī)律。又如清瀉肝膽實火之龍膽瀉肝湯，以長于清肝瀉火之龍膽草配伍山梔、黃芩為主；用木通、澤瀉、車前子之降瀉引火下降，以增瀉火之力；用生地、當歸清熱滋陰養(yǎng)血以柔肝護肝；甘草和中護胃，調(diào)和藥性。筆者試對歷代醫(yī)家清肝瀉火的36首方劑進行統(tǒng)計分析，其中出現(xiàn)次數(shù)最多的藥物依次是：山梔、當歸各21次，柴胡19次，甘草18次，丹皮、白芍各16次，川芎13次，生地10次，茯苓、黃芩、青皮各8次，龍膽草7次，黃連、連翹各6次。其中，山梔、丹皮、龍膽草、黃芩為臨床最常用的清瀉肝火藥；而黃連、連翹清心瀉火，心為肝子，寓有實則瀉子之意；柴胡、川芎、青皮疏肝達郁，調(diào)暢氣血；當歸、白芍、生地養(yǎng)血滋陰柔肝；甘草、茯苓和中護胃。以上藥物，包含了丹梔逍遙散、龍膽瀉肝丸兩首方劑的主要藥物，說明臨床常用這兩首方劑治療肝火證的合理性。
虛火為真陰虧損引起的病機與證候。多見于熱病傷陰的后期，或陰虛勞損等，治宜滋降兼施，對陰虧火旺之肝經(jīng)虛火證，當以滋陰養(yǎng)肝為主，酌配清肝瀉火藥，養(yǎng)肝陰當兼顧腎陰，滋水可以涵木，如一貫煎之生地、枸杞等。清肝瀉火不可過用苦寒，因苦燥易傷陰，而藥過于寒則陰液不能生長。同時還應兼及肝用之條達，常用方如滋水清肝飲，肝腎之陰并滋，清肝火，既疏肝郁，又和中護脾。
