第 1653 期
作者 / 湯志奇 徐靚萍 沈丕安 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院
編輯 / 許紅紅 ⊙ 校對(duì) / 錢秀華
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糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它已經(jīng)成為導(dǎo)致終末期腎衰的主要病因。隨著全球范圍內(nèi)的糖尿病患者的不斷增加，DN的患病率也隨之提高,較多糖尿病腎病患者在疾病的終末期均出現(xiàn)大量蛋白尿，且無法控制，腎功能同時(shí)也因大量蛋白尿進(jìn)行性下降最終導(dǎo)致腎衰竭。因此DN的早期治療迫在眉睫。目前對(duì)于DN的治療西醫(yī)無明顯特效藥物，僅給予控制血糖、控制血壓、控制血脂、控制血尿酸等治療，早期合并口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑治療，但療效均不佳。沈丕安教授在中藥治療DN方面有著獨(dú)到的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)，其經(jīng)驗(yàn)方有“消渴湯”，并結(jié)合臨床隨癥加減，取得了較好的療效。本文結(jié)合沈老的見解及中西醫(yī)知識(shí)對(duì)該方進(jìn)行解析。
1病因病機(jī)及治方
中醫(yī)按《內(nèi)經(jīng)》記載，DN是消渴病發(fā)展到消癉期的病變，特點(diǎn)是傷陰耗氣，稟賦有虧，氣陰兩虛，痰郁熱瘀互相膠結(jié)于絡(luò)脈，形成微型癥瘕，由癥瘕(易治)漸成癥結(jié)(難治)的過程。由于治不得法，逐漸使腎、肝、脾、肺、心受傷。DN中醫(yī)認(rèn)為是“水腫”“關(guān)格”“尿濁”。DN因由消渴病并發(fā)而來，《內(nèi)經(jīng)》云“二陽結(jié)謂之消”，沈丕安教授認(rèn)為，上消與肺有關(guān)，中消是指足陽明胃經(jīng)，因此與胃有關(guān)而非脾，下消則與腎有關(guān)。他提出治療方以白虎人參湯為主方；沈老還認(rèn)為：消渴病多因陽明氣火有余，胃熱耗傷陰精所致，出自《景岳全書》中的玉女煎，其功效主要以清胃熱、滋腎陰為主，其方由熟地黃、生石膏、麥冬、知母、牛膝組成，因石膏與白虎湯中均有，為清胃火之君藥；熟地黃甘而微溫，以滋腎水之不足；知母助石膏清肺胃熱，同時(shí)也助地黃滋陰潤燥。
2基本方解
石膏是中醫(yī)臨床常用的清熱瀉火藥，性甘、辛、大寒，歸肺、胃經(jīng)，可清熱瀉火，除煩止渴，用于外感熱病，高熱煩渴，肺熱喘咳，胃火亢盛，頭痛，牙痛。生石膏有“降火之神劑，瀉熱之圣藥”之稱。生石膏其主成分為CaSO4·2H2O，可調(diào)控血清前列腺素E2(PGE2)的含量。PGE2是重要的中樞介質(zhì)和炎癥因子，與機(jī)體發(fā)熱和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，PGE2是目前較為公認(rèn)的中樞性發(fā)熱介質(zhì)，作用于下丘腦進(jìn)而使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，機(jī)體產(chǎn)熱多或散熱少，故引起體溫上升，從而發(fā)揮的解熱、抗炎效應(yīng)作用。生地黃味甘，性寒，入心、肝腎，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津功效，用于熱入營血，溫?zé)岵?，舌絳煩渴，津傷便秘，陰虛發(fā)熱，骨蒸勞熱，內(nèi)熱消渴。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）王軍等研究發(fā)現(xiàn)，生地黃苷A具有滋陰作用，可增強(qiáng)體液免疫和細(xì)胞免疫功能，對(duì)非特異性免疫無明顯作用。近來報(bào)道地黃對(duì)異常糖代謝具有調(diào)節(jié)作用，生地黃中提取的低聚糖可明顯降低四氧嘧啶糖尿病大鼠高血糖水平增加肝糖原含量，降低肝葡萄糖6磷酸酶活性,說明生地黃低聚糖可調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)性糖尿病的糖代謝紊亂。另外生地黃還可降低小鼠尿蛋白的排泄，能改善腎小球上皮細(xì)胞足突融合等病理變化，從而改善腎功能。而石膏在煎煮過程中硫酸根離子與生地所含的多糖結(jié)合，使多糖硫酸化，從而大大增強(qiáng)了生地的作用。
知母是性偏寒的中藥，清熱瀉火，歸肺、胃、腎經(jīng)，具有清熱瀉火、生津潤燥的功效，其中的甾體皂苷類是其主要的藥理活性成分，具有清熱解毒作用，此外知母中的芒果苷成分具有抗氧化作用，知母中的木質(zhì)素類成分可有效抑制神經(jīng)炎癥病變的發(fā)生，具有良好的抗炎作用，它還有降血糖作用，有研究表明，生知母和鹽制知母對(duì)2型糖尿病具有抑制效果，且鹽制知母對(duì)α-葡萄糖苷酶活性的抑制作用更強(qiáng)。有研究提出，人參通過促進(jìn)胰島素分泌，增加血清胰島素含量、增加胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗,促進(jìn)外周組織和靶器官對(duì)糖的利用,延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收來降低血糖。此外，張麗娜等通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，人參皂苷可減少腎組織的氧化應(yīng)激作用，使腎小球足細(xì)胞數(shù)增加，基底膜厚度程度明顯減輕，改善糖尿病大鼠腎臟的病理損害，顯著減少糖尿病大鼠24h尿蛋白含量；（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）蘇建明等研究發(fā)現(xiàn)人參皂苷能減少腎組織外基質(zhì)的聚集，減輕腎臟的纖維化。赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛之功，是常用的活血中藥。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示赤芍具有抗血栓作用，其機(jī)制與保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低血液黏度，改善血液流變性，延長大鼠凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間以及降低血纖維蛋白原濃度、抑制血小板聚集有著密切的關(guān)系。此外，沈老在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)山豆根在蛋白尿的治療中起到舉足輕重的作用，山豆根在體外實(shí)驗(yàn)中有一定的抗菌作用。其成分苦參堿對(duì)多種細(xì)菌有顯著的抑制作用。山豆根對(duì)螺旋體和真菌有抑制作用，同時(shí)還具有降壓、擴(kuò)血管和降脂作用。謝世榮等研究表明山豆根堿不僅對(duì)急性炎癥的毛細(xì)血管通透性增高、炎性滲出和組織水腫有抑制作用，而且對(duì)炎癥后期肉芽組織的增生也有抑制作用；此外山豆根中含有的苦參堿、氧化苦參堿等生物堿和黃酮類成分，對(duì)小鼠均有免疫抑制作用，苦參堿有明顯的細(xì)胞毒作用，并能明顯降低其抑制p815細(xì)胞增殖的效應(yīng)，降低其吞噬能力，明顯抑制小鼠脾T細(xì)胞的增殖和IL-2的生成。熟地黃味甘性微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓的功效。李發(fā)勝等研究顯示熟地黃粗多糖可使胸腺皮質(zhì)顯著增厚，脾小結(jié)顯著增大，胸腺皮質(zhì)淋巴細(xì)胞數(shù)和脾淋巴細(xì)胞數(shù)顯著增加，提示熟地黃粗多糖是熟地黃促進(jìn)造血和免疫功能的主要成分；另苗明三等應(yīng)用D-半乳糖復(fù)制小鼠衰老模型研究顯示：熟地黃多糖成分含量較高，可降低相關(guān)組織的過氧化脂質(zhì)水平，有較好的抗氧化作用。而姜旭等通過熟地黃質(zhì)量控制量化指標(biāo)之一的5-羥化甲基糠醛(5-HMF)對(duì)增強(qiáng)大鼠紅細(xì)胞變形性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：紅細(xì)胞變形性在血液流變學(xué)和促進(jìn)血液循環(huán)方面具有重要作用。其中人參、知母各自單用時(shí)均有降糖作用，加入生石膏后降糖作用能明顯增強(qiáng)。因此該方對(duì)糖尿病患者有明顯的降糖作用。
3小結(jié)
DN是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，其主要病理特點(diǎn)是腎小球血管受損、硬化，形成結(jié)節(jié)性病變，臨床上糖尿病患者一旦發(fā)生腎臟損害，則腎功能將進(jìn)行性減退，直至終末期腎衰竭。由于西醫(yī)治療的局限性，使中醫(yī)藥在對(duì)DN治療中起到了得天獨(dú)厚的作用，它不僅在針對(duì)DN患者蛋白尿控制方面起到一定的作用，同時(shí)也兼顧了對(duì)患者血糖的治療。該方在臨床應(yīng)用中取得了一定的療效，但其該方劑對(duì)DN患者腎小球的保護(hù)及治療機(jī)制還不明確，筆者已在這方面做進(jìn)一步基礎(chǔ)研究，以明確其作用的靶點(diǎn)部位。
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