开心六月综合激情婷婷|欧美精品成人动漫二区|国产中文字幕综合色|亚洲人在线成视频

　　原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）是世界上最常見、最嚴(yán)重的10種惡性腫瘤之一，每年發(fā)病26萬例（占惡性腫瘤的4%），其中42.5%發(fā)生在中國，而且近年來發(fā)病率呈上升趨勢［1］。目前我國農(nóng)村惡性腫瘤死亡病例中肝癌死亡居首位，在城市中僅次于肺癌居第2位。因此，提高對肝癌的診斷與治療水平具有十分重要的意義。筆者根據(jù)肝癌介入治療的相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合大量臨床資料對其介入治療方法做一回顧和展望。

　　1  介入療法在肝癌治療中的地位

　　肝癌治療中手術(shù)切除雖然是首選療法，但取得滿意療效的關(guān)鍵在于早期診斷。而肝癌歷來是早期發(fā)現(xiàn)難，一旦發(fā)現(xiàn)，大多是中、晚期。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：手術(shù)切除率為5%～25%，術(shù)后1年生存率僅為30%，且生存質(zhì)量差。以肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcathether arteril chemo embdization,TACE）為主體的介入治療已取得了確切的療效，被認(rèn)為是肝癌非手術(shù)療法中的首選方法，并成為二期手術(shù)前的有效措施［2］。此外，隨著微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)的出現(xiàn)，可在基本不損傷正常肝組織的情況下對腫瘤局部進(jìn)行介入治療，這對于合并肝硬化、肝功能儲(chǔ)備差的患者具有非常重要的臨床意義。

　　2  肝癌介入治療的方法
　　
　　近20年來，國內(nèi)外的介入學(xué)者做了大量工作，在肝癌的介入治療上取得了可喜的成績，探索出了許多有效的介入治療方法。大體分為兩類：經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)和經(jīng)皮非血管治療技術(shù)。

　　2.1  經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)

　　2.1.1  肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization,TAE)  TAE是在超選擇性肝動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。1976年Goldstein［3］首先報(bào)道了這種方法的臨床應(yīng)用。國內(nèi)林貴于1983年首先報(bào)道了采用TAE治療HCC的臨床應(yīng)用。后來，隨著各種栓塞劑的開發(fā)與應(yīng)用，TAE在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，用于不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌病例的姑息治療，甚至與手術(shù)切除成為并列的可選方法。近年來在TAE的技術(shù)基礎(chǔ)上，又有許多新的栓塞方法在臨床上開展、推廣，取得了良好的治療效果，如：肝動(dòng)脈—門靜脈聯(lián)合栓塞術(shù)（TAPVE）、肝亞段栓塞術(shù)（THSAE）等。

　　2.1.2  肝動(dòng)脈—門靜脈聯(lián)合栓塞術(shù)（TAPVE）  TAE同時(shí)行經(jīng)皮門靜脈穿刺，栓塞腫瘤所在節(jié)段的門脈分支，本技術(shù)常采用實(shí)時(shí)電視透視監(jiān)控置管［4］。Nakao［5］等報(bào)道TAE結(jié)合相應(yīng)節(jié)段門靜脈分支栓塞，手術(shù)切除標(biāo)本證實(shí)主瘤、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及門脈瘤栓的壞死率均高于TAE組。

　　2.1.3  肝段、肝亞段栓塞術(shù)（THSAE）  又稱水門汀療法（cement therapy）,即超選擇插管做LP-TAE。Nakamura［6］認(rèn)為碘油超過一定限量可以從肝竇返流至門脈小支，起到動(dòng)門脈栓塞的目的。Wallace［7］研究認(rèn)為碘油與無水乙醇一定比例混合栓塞同樣能達(dá)到該目的。常采用同軸導(dǎo)管法、藥物輔助法（如血管收縮劑）或直接超選擇導(dǎo)管插入法。適用于瘤體位于單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)肝段、亞段的病例，可伴有或不伴有子灶，或因肝功能嚴(yán)重異常而不適合常規(guī)肝動(dòng)脈栓塞的患者［8］。

　　2.1.4  暫時(shí)性阻斷肝靜脈后肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TAE-THVO）  適用于局限肝葉、段腫瘤及伴動(dòng)—肝靜脈瘺者。金澤右等阻斷肝靜脈下動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)顯影動(dòng)脈增多。此方法可避免栓塞劑入體循環(huán)，并使動(dòng)—肝靜脈瘺患者可行TAE治療，同時(shí)提高了局部化療藥濃度并起到TAPVE作用［9］。

　　2.1.5  夾心面包療法（sandwich therapy）  先用含藥碘油做肝動(dòng)脈遠(yuǎn)段栓塞，灌注化療藥，再栓塞近段動(dòng)脈［10］。臨床研究表明此方法能使小腫瘤完全壞死，AFP明顯下降。

　　2.1.6  多元?jiǎng)用}灌注栓塞術(shù)  肝癌常有寄生動(dòng)脈或迷走動(dòng)脈，在栓塞肝動(dòng)脈的同時(shí)，栓堵這些側(cè)支可大大提高療效［11］。

　　2.1.7  永久性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)  研究表明，不同的栓塞劑所栓塞的動(dòng)脈內(nèi)徑不一。明膠海綿顆粒栓塞的動(dòng)脈在1200～1500μm中動(dòng)脈；而微球、酒精等能進(jìn)到直徑100μm左右的微動(dòng)脈，且不被吸收［12］，有學(xué)者將此類栓塞劑進(jìn)行的栓塞稱為永久性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。

　　2.1.8  肝動(dòng)脈灌注術(shù)（transcatheter arterial infusion,TAI）  TAI技術(shù)先于TAE應(yīng)用在臨床。但單純TAI對肝癌治療效果不良，目前臨床應(yīng)用已很少單獨(dú)使用。有些學(xué)者采用球囊阻斷血流作動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注，可提高腫瘤區(qū)的藥物濃度（30倍），且藥物停留時(shí)間長，效果較一般灌注為好［13］。楊繼金［14］等將化療藥加熱再灌注治療大鼠肝癌取得了較好的療效。還有些學(xué)者利用腫瘤動(dòng)脈對血管活性物質(zhì)反應(yīng)不良的特點(diǎn)采用動(dòng)脈升壓法灌注化療藥。

　　2.1.9  植入性藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)（implantable port system）  導(dǎo)管和灌注泵的植入可由外科手術(shù)開腹或經(jīng)股動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈放置。Pentecost［15］提出藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)的建立可使肝臟局部獲得較高藥物濃度。單鴻［16］等應(yīng)用此法治療轉(zhuǎn)移性肝癌，發(fā)現(xiàn)來源于胃腸癌肝轉(zhuǎn)移者療效較好，其中位生存期為17.6個(gè)月，1、2年生存率分別為68.4%和39.5%。

　　2.1.10  動(dòng)脈內(nèi)栓塞結(jié)合內(nèi)放射治療  此方法既能較徹底栓塞、阻斷腫瘤血供，內(nèi)放射源又可高濃度的均勻分布腫瘤組織中實(shí)施輻射殺傷作用，具有較低的局部放射反應(yīng)。國內(nèi)制成的90Y［17］玻璃微球和32P［18］玻璃微球已應(yīng)用于臨床并取得了滿意的療效。另外，為了阻斷肝癌的寄生血管，Iwamoto［19］采用硅酮橡膠薄膜植被于肝臟表面，然后行TAE和門脈灌注治療，患者生存期延長，有人把此方法稱為隔離療法。

　　2.2  經(jīng)皮非血管治療技術(shù)

　　2.2.1  化學(xué)性治療

　　2.2.1.1  經(jīng)皮無水乙醇注射治療（percutaneous ethanol injection therapy,PEI）  1983年杉浦等對實(shí)驗(yàn)性小鼠肝癌灶注射無水乙醇治療獲得成功，1983年Livraghi［20］報(bào)道了臨床應(yīng)用無水乙醇治療小肝癌后，這一方法逐步得到推廣。國內(nèi)劉利民［21］等也做了此類病例的臨床研究報(bào)道。另外，有學(xué)者研究表明60℃～70℃的無水乙醇注入可促使腫瘤壞死，稱為HOT PEI。PEI理想適應(yīng)證是腫瘤直徑≤3cm，不超過3個(gè)結(jié)節(jié)。其主要缺點(diǎn)是需要多次穿刺、多個(gè)療程和多量的無水乙醇，且無法殺滅目前影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的腫瘤，對于富血型及巨塊型肝癌效果不理想。2.2.1.2  經(jīng)皮醋酸注射治療（percutaneous acetic acid injection therapy,PAI）  其穿刺技術(shù)、治療方法和作用機(jī)制與PEI相仿，但所用的劑量與療次明顯減少。莊振武［22］用50%醋酸與無水乙醇對比治療Walkar-256鼠肝癌，腫瘤壞死定量分析為90%～100%和64%～90%，提示50%醋酸可替代無水乙醇取得較好療效。

　　2.2.1.3  經(jīng)皮化療藥直接注射治療（direct injection chemotherapy,DICT）  有學(xué)者主張?jiān)赥AI/TAE后加超聲引導(dǎo)下DICT，認(rèn)為其生存率高于單一治療，但并無大組病例報(bào)道。

　　2.2.2  物理性治療

　　2.2.2.1  經(jīng)皮熱水或熱鹽水注射治療（percutaneous hot water or saline injection therapy,PHOT or PSIT）  1993年Ohishi用熱水、1994年Honda［23］用熱鹽水治療肝癌均獲得滿意腫瘤壞死結(jié)果，且無明顯毒副作用。PHOT或PSIT的操作技術(shù)大致與PEI相同，主要原理是高溫直接導(dǎo)致蛋白凝固，殺死腫瘤細(xì)胞，可以安全地用于直徑較大的肝癌治療。

　　2.2.2.2  經(jīng)皮激光熱療（percutaneous laser-induced thermo therapy,LITT）  1985年Hashimoto［24］首次報(bào)道US引導(dǎo)下經(jīng)皮LITT治療肝癌，其他學(xué)者也隨后做了相關(guān)的臨床研究，認(rèn)為此法腫瘤壞死率可達(dá)74.3%，且不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　2.2.2.3  經(jīng)皮微波高溫治療（percutaneous microwave hyperthermia therapy,PMHT）  US導(dǎo)引下采用經(jīng)穿刺途徑，置入1枚與微波組織凝固器相連的微波電極針于瘤體內(nèi)，再根據(jù)腫瘤大小選擇相應(yīng)功率和發(fā)射時(shí)間發(fā)射微波進(jìn)行治療。此方法近年來多用于治療TAE/TAI失敗的肝癌患者，董寶瑋［25］等認(rèn)為這是一種安全有效的非手術(shù)治療肝癌的方法。

　　2.2.2.4  經(jīng)皮射頻消融治療（percutaneous radio-frequency ablation,RFA）  近年來文獻(xiàn)報(bào)道RFA主要用于小肝癌和轉(zhuǎn)移瘤的治療［26，27］。Huang［28］等報(bào)道射頻治療可增加腫瘤組織對化療藥物的攝取，延長藥物在腫瘤組織內(nèi)留滯時(shí)間，并增加對化療藥的敏感性，所以可與TAI或TAE結(jié)合使用。最近一些學(xué)者為提高療效和促進(jìn)腫瘤組織壞死，又提出了一些改良措施，如RFA+暫時(shí)性門靜脈阻塞、雙極射頻電烙法等。

　　2.2.2.5  經(jīng)皮冷凍消融治療（percutaneous cryoablation,PCA）  1995年D′Agostino［29］首先報(bào)道，此方法雖有療效，但并不比其他方法更優(yōu)，且有很多麻煩之處，故未廣泛應(yīng)用于臨床。

　　2.2.2.6  電化學(xué)療法（electro chemo therapy,ECHT）  CT或MR引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺對肝癌進(jìn)行電化學(xué)治療的報(bào)道較少。ECHT是在生物閉合電路學(xué)說的基礎(chǔ)上建立的，它具有一次性殺死癌組織范圍廣、能力強(qiáng)的特點(diǎn)，但對于多發(fā)、彌漫病變和近肝門結(jié)構(gòu)的腫塊療效不好［30］。

　　2.2.3  經(jīng)皮放射性核素瘤內(nèi)注射治療（percutaneous intratumoral injection of radionuclide）  許多學(xué)者［31］采用CT或US引導(dǎo)瘤內(nèi)注射131Ⅰ，均有一定效果，但未見有突破性進(jìn)展。

　　3  生物治療

　　3.1  基因治療（gene therapy）  分為經(jīng)皮穿刺和經(jīng)導(dǎo)管腫瘤基因治療。前者是在US、CT或MR引導(dǎo)下將目的基因直接導(dǎo)入肝癌局部，具有導(dǎo)向可靠和操作簡便、直觀的優(yōu)點(diǎn)。目的基因載體通常有病毒載體如逆轉(zhuǎn)錄病毒、腺病毒等和非病毒載體如陽離子脂質(zhì)體直接包裹目的基因等。1997年Gelczer等報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮瘤內(nèi)注射Allovection（含HLA-B7基因）治療肝轉(zhuǎn)移瘤，引起了免疫反應(yīng)，但腫瘤未見明顯縮小。后者是通過導(dǎo)管將DNA載體復(fù)合物精確、特異地送到靶組織血管內(nèi)；再利用栓塞技術(shù)延長載體與靶細(xì)胞接觸的時(shí)間，增加靶組織對載體復(fù)合物的攝?。?2］。郝強(qiáng)［33］等研究表明經(jīng)肝動(dòng)脈途徑注入重組腺病毒，其體內(nèi)的表達(dá)具有器官靶向性。

　　3.2  免疫制劑治療(immuno therapy)  肝癌患者隨著病情的發(fā)展常伴有免疫功能的下降，研究發(fā)現(xiàn)各種免疫刺激細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素等注入腫瘤內(nèi)可使得患者的抗腫瘤免疫增強(qiáng)［34］。
　
　　3.3  生物導(dǎo)向治療  導(dǎo)向治療是以特異性抗體攜帶抗癌藥、生物素及放射性元素攻擊腫瘤本身特異性抗原，從而起到治療肝癌的作用。經(jīng)肝動(dòng)脈插管將生物導(dǎo)彈直接釋放于腫瘤局部，可減少或避免導(dǎo)向治療中存在的三大問題，即稀釋、生理屏障、非特異性吸收，從而最大限度地發(fā)揮其治療作用。

　　3.4  誘導(dǎo)分化治療  腫瘤細(xì)胞的形態(tài)、功能和代謝被認(rèn)為是一種去分化現(xiàn)象。經(jīng)皮或經(jīng)導(dǎo)管注入分化誘導(dǎo)劑使得腫瘤細(xì)胞再分化，改變其惡性的生物學(xué)行為，已經(jīng)被實(shí)驗(yàn)和臨床所證實(shí)。

　　3.5  抗腫瘤血管治療  腫瘤的生長可分為無血管期和血管期，無血管期腫瘤生長緩慢或長期處于休眠狀態(tài)。Folkman［35］等發(fā)現(xiàn)實(shí)體腫瘤及其轉(zhuǎn)移物的生長、維持必須有新生血管形成。有些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)許多惡性腫瘤還形成血管抑制因子如Angiostatin、Endostatin等。針對這些理論，近年來出現(xiàn)了抗血管治療，以切斷腫瘤賴以生長的營養(yǎng)供血，間接阻止腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移?？煞譃榭剐律墀煼?antineovasculatural therapy)和抗血管形成療法(antiangiogenetic therapy)。隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，血管生長抑制劑如血小板因子4（PF-4）、煙曲霉醇（TNP-470）、內(nèi)皮抑制素（endostatin）、血管抑制素（angiostatin）與介入療法相結(jié)合作肝動(dòng)脈內(nèi)或病灶內(nèi)灌注有望成為抑制肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要法寶。

　　3.6  免疫栓塞治療  早期文獻(xiàn)有報(bào)道用OK-432治療原發(fā)性肝癌；最近葉強(qiáng)［36］等用OK-432類的免疫調(diào)節(jié)劑沙培林與碘油乳劑治療肝癌，認(rèn)為免疫栓塞治療可顯著改善肝癌患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)。

　　4  肝癌合并癥的介入治療

　　4.1  肝癌合并梗阻性黃疸  肝癌壓迫、侵蝕、阻塞膽管所引起的梗阻性黃疸，可先行經(jīng)皮穿刺肝臟膽管減壓引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD）,或置放膽管內(nèi)支架于梗阻部位，數(shù)周后再行TACE，有學(xué)者稱之為雙介入治療。

　　4.2  肝癌伴脾亢  部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）不但能降低門脈壓，同時(shí)還能改善血象［37］，降低消化道出血的危險(xiǎn)系數(shù)。

　　4.3  肝癌伴門脈高壓  經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）可顯著降低門脈壓力，術(shù)中還可對食管、胃底曲張靜脈行食管胃底靜脈硬化治療（SEEV）；任克［38］等報(bào)道將TIPSS與PSE并用，不但降低門脈壓，還可以治療脾功能亢進(jìn)、改善肝硬化和肝功能。

　　4.4  肝癌伴肝動(dòng)脈—肝靜脈分流（AHVS）  肝癌伴AHVS并不是栓塞治療的絕對禁忌證，明確瘺口者可行超選擇至瘺口處，選用適當(dāng)彈簧圈封堵；無明確瘺口者，以直徑1～2mm的明膠海綿栓塞，然后再進(jìn)行栓塞治療，此技術(shù)是可行且安全的。

　　4.5  肝癌伴肝動(dòng)脈—門靜脈分流（AHPS）  楊繼金［39］等認(rèn)為不應(yīng)將動(dòng)門靜脈瘺視為介入禁忌證，它是自然通道的異常擴(kuò)大或交通，是病理生理情況下代償功能的表現(xiàn)，不應(yīng)與因腫瘤直接侵蝕血管壁形成的動(dòng)靜脈瘺混為一談，相反對動(dòng)門脈瘺栓塞可以在一定程度和時(shí)間內(nèi)閉塞分流，緩解門脈高壓。

　　4.6  肝癌伴肝癌自發(fā)性破裂出血  肝癌自發(fā)破裂出血常有3種方式，即瘤卒中、被膜下出血、被膜破裂。目前公認(rèn)在急診止血中以采用TAE治療效果顯著，在栓塞治療的同時(shí)還可對腫瘤進(jìn)行治療，并且能對迷走或寄生血管栓塞防止側(cè)支血管形成及再通后復(fù)發(fā)出血［40］。

　　4.7  肝癌合并布加綜合征  肝癌患者合并布加綜合征由于肝瘀血會(huì)加重肝功能的惡化，應(yīng)先在保肝治療的基礎(chǔ)上行肝靜脈或下腔靜脈成形術(shù)后再行TACE。
　
　　5  綜合治療

　　大量資料對比表明，肝癌綜合治療的療效明顯優(yōu)于單一治療。TACE是不能切除的原發(fā)性肝癌的最主要的介入治療方法之一,縮小腫瘤作用明顯；但由于栓塞后側(cè)支循環(huán)形成或門脈供血等原因，單純TACE難以使腫瘤完全壞死，即使多次重復(fù)治療仍有殘癌存在，其遠(yuǎn)期療效不夠理想［41，42］。這就需要根據(jù)患者的具體情況，加強(qiáng)各學(xué)科之間的協(xié)作，恰當(dāng)?shù)倪x擇有效的綜合治療。目前臨床上應(yīng)用較多的方法有：TACE +PEI,TACE+手術(shù),手術(shù)+TACE,TACE+外放射，TACE+免疫或基因治療等。更為有效的綜合治療方案的研究將是今后的重要課題，也是提高肝癌治療效果的重要措施。

　　6  介入治療中存在的問題

　　6.1  進(jìn)一步完善肝癌血供理論  肝癌的血供現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為90%以上來自肝動(dòng)脈，而門靜脈僅在腫瘤周邊及包膜等處參與少量供血或在腫瘤的某一特定時(shí)期如早期肝癌時(shí)作為供血血管。Kan［43］通過活體顯微鏡動(dòng)態(tài)觀察轉(zhuǎn)移性肝癌動(dòng)物模型的血供，發(fā)現(xiàn)肝癌的血管并不與肝動(dòng)脈直接溝通，而是與瘤體末梢的門脈和肝竇相通。有些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)TAE后某些階段門靜脈充當(dāng)腫瘤的主要供血血管。臨床上小肝癌動(dòng)脈栓塞治療后常能獲得較好療效，這與小肝癌門脈血供成分多、對肝動(dòng)脈栓塞治療不敏感的看法相矛盾。另外，人類原發(fā)肝癌與實(shí)驗(yàn)中轉(zhuǎn)移性肝癌的血供是否完全一致，不同生長方式、不同部位、大小、不同組織細(xì)胞學(xué)類型等因素是否帶來血供方式的變化，大肝癌究竟在多大程度上接受門脈供血等都是今后需要進(jìn)一步探討的問題。

　　6.2  介入治療的遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)  肝癌介入治療的目的時(shí)減輕患者痛苦，延長生命，抑制腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。有些學(xué)者認(rèn)為肝癌介入治療的遠(yuǎn)期療效不十分理想，主要是轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的問題。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)介入治療后原有病灶縮小、栓塞劑充填，但一段時(shí)間后往往在原病灶周邊出現(xiàn)新病灶，究竟是腫瘤本身（基因水平）的轉(zhuǎn)移，還是灌注化療藥或栓塞促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞沿血管或因壓力向周圍擴(kuò)散，這些爭論并無基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，有待進(jìn)一步探討。Takamori［44］報(bào)道了1例PEI后經(jīng)針道腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，國內(nèi)尚無此方面的報(bào)道。

　　6.3  肝癌的病理類型與介入治療效果之間的關(guān)系  目前臨床上肝癌的組織學(xué)分型尚缺乏統(tǒng)一、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的隨意性。其次，介入治療的肝癌患者主要是根據(jù)臨床癥狀、病史、影像學(xué)和輔助檢查等資料建立的臨床診斷，基本上無病理診斷，不同病理類型的肝癌難以鑒別而一律使用同樣的藥物和方法，存在一定的盲目性。這就使療效學(xué)的分析失去科學(xué)依據(jù)，即何種類型的肝癌接受何種介入治療效果好、何者效果欠佳尚難以預(yù)測。

　　6.4  介入治療與細(xì)胞凋亡及腫瘤耐藥  傳統(tǒng)上評價(jià)肝癌介入治療效果的主要指標(biāo)是病理或影像觀察腫瘤的壞死情況。近年來研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞（包括腫瘤細(xì)胞）有另一種完全不同于壞死的死亡方式，即細(xì)胞凋亡（apoptosis），它由細(xì)胞內(nèi)特定基因操縱。許多抗腫瘤藥是通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡而達(dá)到抗腫瘤目的。介入治療可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，但其對凋亡相關(guān)基因表達(dá)的影響還需進(jìn)一步研究。另外有資料顯示，90%以上肝癌患者死亡在不同程度上受腫瘤耐藥的影響，介入治療是促進(jìn)腫瘤耐藥還是抑制腫瘤耐藥，有待研究。介入治療前檢測腫瘤耐藥基因表達(dá)，可幫助選擇對耐藥機(jī)制影響小的化療藥，以提高介入治療的效果。

　　6.5  適應(yīng)證與禁忌證的選擇  近年來TAE的適應(yīng)證越來越寬，但是選擇適當(dāng)病例進(jìn)行治療仍是保障治療成功的關(guān)鍵。一些情況如嚴(yán)重黃疸、大量腹水、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡液質(zhì)等仍應(yīng)視為禁忌證，否則會(huì)造成不良后果。目前研究和爭論的焦點(diǎn)是門脈癌栓。門脈癌栓是影響預(yù)后的重要因素，不但造成轉(zhuǎn)移，而且易引發(fā)門脈高壓性上消化道出血。早期報(bào)道將門脈主干癌栓作為禁忌證或慎重從事［45］，近年國內(nèi)外的介入工作者對這一認(rèn)識有了轉(zhuǎn)變，認(rèn)為TACE對門脈癌栓患者是安全有效的，并證實(shí)可提高生存率［46］。但仍需進(jìn)一步深入研究。
　　
　　7  發(fā)展前景
　　
　　展望未來，介入治療肝癌的方法將大有作為。隨著20世紀(jì)90年代納米技術(shù)獲得突破性進(jìn)展，21世紀(jì)介入治療肝癌可利用納米技術(shù)將納米粒子—藥物復(fù)合物灌注入肝動(dòng)脈以達(dá)到靶向作用，納米技術(shù)與分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合也將是21世紀(jì)研究的重點(diǎn)。另外，隨著血管形成抑制劑的不斷開發(fā)和應(yīng)用以及肝癌細(xì)胞凋亡的相關(guān)基因的研究，基因治療和抗腫瘤血管治療必將給肝癌患者帶來福音。單純動(dòng)脈內(nèi)灌注抗癌藥收效低反應(yīng)大，在條件許可的情況下，使用微導(dǎo)管作超選擇、節(jié)段性TACE是今后的發(fā)展方向。中藥抗癌劑在肝癌介入治療中的應(yīng)用和新的栓塞劑如含藥微球和90Y玻璃球的應(yīng)用有待進(jìn)一步的開發(fā)、推廣。一些非血管介入方法如PEI、RFA、ECHT等也將是今后治療肝癌的有效選項(xiàng)和合理的綜合治療手段。經(jīng)植入性藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)持續(xù)灌注生物化療藥對清除殘留的癌細(xì)胞、降低復(fù)發(fā)率有著美好的臨床應(yīng)用前景?？傊疚乃岬降闹委煾伟┑母鞣N介入方法要獲得突破性進(jìn)展，筆者認(rèn)為必須與分子生物學(xué)和現(xiàn)代高科技相結(jié)合，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地開展基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和相關(guān)臨床研究，特別是在腫瘤的基因治療和免疫治療方面。

　　【參考文獻(xiàn)】略