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背景: 由于運(yùn)動(dòng)、健身和娛樂(lè)活動(dòng)日益增多，前交叉韌帶運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生率也有所增加。也許對(duì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最大的挑戰(zhàn)是使受傷的運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)到他/她原來(lái)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，甚至是比受傷前更高的功能水平。為此，需要嚴(yán)格且經(jīng)過(guò)充分研究的標(biāo)準(zhǔn)。

證據(jù)獲取: 使用醫(yī)學(xué)主題詞和自由文本詞進(jìn)行電子搜索，直至2018年10月。特定的主題搜索詞包括：返回比賽、返回運(yùn)動(dòng)、指南、標(biāo)準(zhǔn)和前交叉韌帶重建。

研究設(shè)計(jì): 描述性文獻(xiàn)綜述。

證據(jù)等級(jí): 2級(jí)。

結(jié)果: 發(fā)現(xiàn)5個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，包括心理因素、性能/功能測(cè)試、力量測(cè)試、時(shí)間以及可更改和不可更改的危險(xiǎn)因素。

結(jié)論: 運(yùn)動(dòng)員的心理準(zhǔn)備是安全重返運(yùn)動(dòng)決策成功的主要因素。雖然力量、性能和功能測(cè)試目前是安全重返運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的支柱，但它們的有效性幾乎沒(méi)有科學(xué)證據(jù)。應(yīng)該為已知危險(xiǎn)因素的運(yùn)動(dòng)員提供更多的保護(hù)。運(yùn)動(dòng)質(zhì)量是重要的，即使沒(méi)有比量化措施更重要。由于年輕個(gè)體前交叉韌帶重建后再斷率高，最好在術(shù)后9個(gè)月再考慮安全重返運(yùn)動(dòng)。

關(guān)鍵詞: ACL重建;重返運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn);臨床決策

前言

2016年的一份體育活動(dòng)參與報(bào)告顯示，通過(guò)追蹤美國(guó)的體育、健身和娛樂(lè)活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)休閑體育活動(dòng)人口呈上升趨勢(shì)，從2010年的8.4%上升到2015年的12.8%。這表明5年增長(zhǎng)了52%。隨著運(yùn)動(dòng)參與率的增加，運(yùn)動(dòng)損傷的數(shù)量也在增加。

前交叉韌帶(ACL)損傷在體育運(yùn)動(dòng)中很常見(jiàn)，尤其是在女性運(yùn)動(dòng)員中，另外，在足球比賽中，ACL損傷率持續(xù)上升。每年大約有3%的業(yè)余運(yùn)動(dòng)員發(fā)生ACL損傷。而優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員的這個(gè)比例高達(dá)15%。在對(duì)暴露因素進(jìn)行控制后，從2004-2005賽季到2012-2013賽季，男子和女子籃球、冰球、曲棍球、足球和排球項(xiàng)目的年均ACL損傷數(shù)量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著增加。在足球、籃球和長(zhǎng)曲棍球等類似運(yùn)動(dòng)中，女性ACL損傷率持續(xù)高于男性。許多運(yùn)動(dòng)員都進(jìn)行了ACL重建。例如，在美國(guó)，每年大約進(jìn)行250000例ACL重建。

體育活動(dòng)中ACL損傷的增加提高了安全重返運(yùn)動(dòng)(SRTS)的意識(shí)，并于2015年在瑞士伯爾尼舉行了首屆世界重返運(yùn)動(dòng)體育物理治療大會(huì)。來(lái)自65個(gè)國(guó)家的超過(guò)800名臨床醫(yī)生參會(huì)，17名專家出席會(huì)議。這次會(huì)議的一項(xiàng)成果是發(fā)表了一份關(guān)于重返賽場(chǎng)(RTP)或“重返體育”(RTS)的新共識(shí)聲明。會(huì)議還對(duì)RTS定義及一個(gè)框架提議進(jìn)行了討論，該框架包括風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)容忍戰(zhàn)略評(píng)估(StARRT)步驟模型(http://bjsm.bmj.com)以及具有適當(dāng)負(fù)荷管理的生物心理社會(huì)模型。

成功的安全重返運(yùn)動(dòng)可以被定義為以受傷前水平進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性比賽的能力。對(duì)大多數(shù)運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，雖然恢復(fù)比賽的理想條件是沒(méi)有功能限制，但仍有一些運(yùn)動(dòng)員繼續(xù)參加具有功能挑戰(zhàn)性的活動(dòng)，甚至是高水平比賽，盡管存在主要的功能抱怨。有幾項(xiàng)研究已經(jīng)確定了前交叉韌帶重建后的重返運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。雖然有些指導(dǎo)原則，但在前交叉韌帶重建康復(fù)和重返比賽中，影響或預(yù)測(cè)最終結(jié)果的參數(shù)證據(jù)有限。

在最近的一項(xiàng)研究中，患者在ACL重建后的2個(gè)時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試。在術(shù)后5.7個(gè)月的時(shí)間里，84%的人(n = 79)沒(méi)有準(zhǔn)備好恢復(fù)休閑運(yùn)動(dòng)或競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后8個(gè)月時(shí)，95名患者中只有1人可以恢復(fù)競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，28人(30%)可以恢復(fù)休閑運(yùn)動(dòng)。準(zhǔn)備不足的比賽可能會(huì)增加二次受傷的風(fēng)險(xiǎn)。那些重新參加1級(jí)運(yùn)動(dòng)(旋轉(zhuǎn)和接觸運(yùn)動(dòng))的人膝關(guān)節(jié)再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)是那些沒(méi)有重新參加運(yùn)動(dòng)人的4.68倍。ACL再次斷裂可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能加速惡化和骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

前交叉韌帶重建后的康復(fù)應(yīng)該是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，除了體育專項(xiàng)訓(xùn)練外，還應(yīng)包括其他干預(yù)措施。這在決策過(guò)程中是必不可少的。重返運(yùn)動(dòng)過(guò)程將涉及一段很長(zhǎng)的時(shí)間，并需要仔細(xì)觀察。例如，Blanchard和Glasgow提供了一個(gè)在這一過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)進(jìn)展模型，從跳躍開(kāi)始，然后發(fā)展到向前運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，如跨欄。

ACL再斷裂率保持在4.5% - 11%之間，但在術(shù)后一年內(nèi)可能會(huì)更高，甚至高達(dá)50%。盡管如此，目前的前交叉韌帶重建后康復(fù)計(jì)劃比20世紀(jì)80年代使用的更加積極，強(qiáng)調(diào)即時(shí)負(fù)重、活動(dòng)范圍、進(jìn)行性肌肉強(qiáng)化、本體感受、動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性和神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練。

雖然ACL再傷的發(fā)生率不像踝關(guān)節(jié)扭傷那樣高，但是再傷的嚴(yán)重程度給重返運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員帶來(lái)了嚴(yán)重的問(wèn)題。翻修手術(shù)的發(fā)生率比初次修復(fù)手術(shù)增加更多。在接受自體肌腱重建的女性參與者中，取對(duì)側(cè)肌腱預(yù)示對(duì)側(cè)ACL重建的5年風(fēng)險(xiǎn)將高出3倍以上。目前還不清楚這是由于康復(fù)或重返運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)不足，還是僅僅是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)員過(guò)早復(fù)出，因此在術(shù)后一年內(nèi)重返運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員再次受傷的概率可能達(dá)50%。運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該安全地重返運(yùn)動(dòng)，才能使再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)接近于初次受傷風(fēng)險(xiǎn)。然而，在大多數(shù)情況下，運(yùn)動(dòng)員受傷前的狀態(tài)是未知的。

雖然本主題很寬泛，但目的是提供前交叉韌帶重建后關(guān)于重返運(yùn)動(dòng)的目前研究標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)。

方法

檢索策略:

對(duì)醫(yī)療康復(fù)文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索。從成立到2018年5月，我們搜索了以下數(shù)據(jù)庫(kù): Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBase, CINAHL以及Musculoskeletal Injuries Group’s specialized register。特定的主題搜索詞包括：返回比賽、返回運(yùn)動(dòng)、指南、標(biāo)準(zhǔn)和前交叉韌帶重建。搜索僅限于人類研究和那些以英語(yǔ)發(fā)表的研究。相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)也被審閱，以找到在正式搜索策略中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的其他出版物。

結(jié)果

文獻(xiàn)檢索的結(jié)果總結(jié)在流程圖中(圖1)，檢索到397篇文章。其中222篇與ACL重返運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和指南有關(guān)。102篇文章因?yàn)橘|(zhì)量差(4、5級(jí)或基礎(chǔ)證據(jù))或與主題沒(méi)有直接關(guān)系被排除。刪除37篇重復(fù)文獻(xiàn)，最終剩下83篇文獻(xiàn)。搜索結(jié)果顯示了5個(gè)主要的重返運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，所有這些標(biāo)準(zhǔn)都被有意地描述為相互關(guān)聯(lián)的(圖2)。

討論

在過(guò)去的幾年中，患者心理學(xué)已經(jīng)成為安全重返運(yùn)動(dòng)研究的主要問(wèn)題。重返運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員的心理準(zhǔn)備和運(yùn)動(dòng)恐懼以及整個(gè)康復(fù)過(guò)程最近得到了更多的關(guān)注，并被認(rèn)為與較差的結(jié)果相關(guān)。

事實(shí)上，幾項(xiàng)研究表明，當(dāng)運(yùn)動(dòng)員被問(wèn)及是否要回到以前的運(yùn)動(dòng)中去時(shí)，很高比例的人表示害怕新的損傷、再損傷，以及對(duì)膝關(guān)節(jié)缺乏信心。的確，在一項(xiàng)關(guān)于ACL斷裂后重返運(yùn)動(dòng)的研究中，患者沒(méi)有重返運(yùn)動(dòng)的主要原因包括對(duì)膝關(guān)節(jié)沒(méi)有信心(28%)、害怕新的損傷(24%)和膝關(guān)節(jié)功能不良(22%)。重返運(yùn)動(dòng)的心理準(zhǔn)備是與恢復(fù)傷前活動(dòng)最密切相關(guān)的因素。運(yùn)動(dòng)員對(duì)重返運(yùn)動(dòng)心理準(zhǔn)備越充分，其更有可能回到受傷前水平，重返運(yùn)動(dòng)更快，也越容易感知關(guān)節(jié)的良好功能。術(shù)后康復(fù)期間心理干預(yù)能夠改善重返運(yùn)動(dòng)率。較高的自信心和自我控制力及較低水平的恐懼與更高的重返運(yùn)動(dòng)率相關(guān)。

在最近的一項(xiàng)研究中，女性患者對(duì)未來(lái)的看法更為消極，因此，她們可能會(huì)從旨在促進(jìn)她們順利回歸體育運(yùn)動(dòng)的干預(yù)措施中獲益更多。人們通常認(rèn)為，對(duì)重返運(yùn)動(dòng)的生理和心理準(zhǔn)備不一定是一致的。對(duì)于運(yùn)動(dòng)恐懼癥嚴(yán)重的患者，可能需要進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，然后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或其他鍛煉，以改善著地機(jī)制。需要進(jìn)行額外的前瞻性研究來(lái)評(píng)估這些關(guān)系是否隨著時(shí)間的推移而改善，并確定最佳的干預(yù)時(shí)間以減少隨后的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)上，關(guān)于重返運(yùn)動(dòng)的大多數(shù)重點(diǎn)都放在跳躍測(cè)試上，這已經(jīng)成為運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)之前的主要性能測(cè)試。在過(guò)去的幾年里，經(jīng)典的跳躍測(cè)試的變種已經(jīng)被添加:下降跳躍測(cè)試，側(cè)跳躍測(cè)試和垂直跳躍測(cè)試。文獻(xiàn)典型地描述了在康復(fù)過(guò)程中不同時(shí)期進(jìn)行的有組織和全面的臨床評(píng)估。這包括術(shù)后6個(gè)月、8個(gè)月和10個(gè)月的跳躍測(cè)試。雖然支持性能或功能測(cè)試的證據(jù)很少，出院時(shí)的一系列測(cè)試是評(píng)估前交叉韌帶重建患者安全重返運(yùn)動(dòng)的較好工具。在返回職業(yè)運(yùn)動(dòng)前未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)員，與符合全部6項(xiàng)重返運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)員相比，其ACL移植物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)要高4倍。在成功通過(guò)重返運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的患者中，只有5.6%的人在重返1級(jí)運(yùn)動(dòng)后再次受傷，而沒(méi)有通過(guò)的患者中有37.5%再次受傷。

最近，人們不僅關(guān)注受傷運(yùn)動(dòng)員成功進(jìn)行這些測(cè)試的能力，還關(guān)注在進(jìn)行這些測(cè)試時(shí)基于傷殘的測(cè)量和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量?；趯?shí)驗(yàn)室的三維(3D)運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)有助于評(píng)估生物力學(xué)危險(xiǎn)因素。功能任務(wù)可以準(zhǔn)確地確定多平面和多維運(yùn)動(dòng)學(xué)，包括關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)力量。然而，三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)在臨床應(yīng)用有限。電磁傳感器并不總是很好地與功能任務(wù)的執(zhí)行有關(guān)，并且很難納入季前賽的篩選。雖然運(yùn)動(dòng)質(zhì)量可能影響ACL(再)損傷率，但缺乏將運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的評(píng)價(jià)和訓(xùn)練作為神經(jīng)肌肉恢復(fù)的測(cè)量。定性評(píng)分系統(tǒng)如跳躍著地系統(tǒng)、著地失誤評(píng)分系統(tǒng)等已經(jīng)開(kāi)發(fā)出來(lái)，但目前還不清楚運(yùn)動(dòng)質(zhì)量在ACL再傷發(fā)生中的作用。應(yīng)該逐漸增加運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練，避免疼痛、積液或害怕再次受傷。恢復(fù)受損的屈曲內(nèi)收運(yùn)動(dòng)可能需要5年以上的時(shí)間，而恢復(fù)正常步態(tài)可能需要一年以上的時(shí)間。

肢體對(duì)稱性指數(shù)(LSI)已被廣泛用于測(cè)量重返運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備就緒程度。臨床上可接受的LSI值通常大于90%。這個(gè)大于90%的規(guī)則是非常值得懷疑的，因?yàn)樾阅軠y(cè)試可能不夠嚴(yán)格，也不夠敏感，不能準(zhǔn)確地識(shí)別受傷和未受傷側(cè)的差異。

肌肉力量測(cè)量的可接受標(biāo)準(zhǔn)為大于非手術(shù)側(cè)肌肉力量的90%。這些值是否足以讓運(yùn)動(dòng)員安全返回比賽尚不得而知。不幸的是，腘繩肌和股四頭肌的虛弱會(huì)持續(xù)兩年以上。因此，建議術(shù)前及術(shù)后6、8、10個(gè)月進(jìn)行肌力測(cè)試。事實(shí)上，與腘繩肌與股四頭肌比率下降相比，個(gè)人肌肉力量可能不是一個(gè)重要因素。

術(shù)后9個(gè)月重返運(yùn)動(dòng)后，每個(gè)月ACL再損傷率顯著降低51%，這個(gè)時(shí)間點(diǎn)之后未觀察到進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)降低。使用這個(gè)簡(jiǎn)單的規(guī)則，就可以將第二次受傷的風(fēng)險(xiǎn)降低84%。這一新的信息提供了明確的證據(jù)，表明前交叉韌帶重建后重返運(yùn)動(dòng)最好從目前的術(shù)后4～6個(gè)月推遲到術(shù)后至少9個(gè)月。有趣的是，當(dāng)進(jìn)行磁共振成像研究時(shí)，高比例的運(yùn)動(dòng)員在肌肉損傷后仍然表現(xiàn)出可觀察到的異常。如果在某些軟組織損傷后將重返運(yùn)動(dòng)決定推遲，肌肉異常消失，進(jìn)一步損傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低。

雖然許多危險(xiǎn)因素可以改變，但有些是不可改變的。未發(fā)現(xiàn)的因素可能包括既往同側(cè)重建的前交叉韌帶撕裂、年齡和種族。在讓受傷的運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)時(shí)，所有這些因素都應(yīng)該考慮在內(nèi)。在某些情況下，應(yīng)該考慮增加保護(hù)措施，例如在青少年運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)之前增加康復(fù)時(shí)間。最令人擔(dān)憂的是，有證據(jù)表明前交叉韌帶重建在年輕患者中的發(fā)生率正在上升。這是一個(gè)日益加重的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，并可能對(duì)長(zhǎng)期健康結(jié)果產(chǎn)生影響。盡管96%的年輕運(yùn)動(dòng)員在前交叉韌帶重建后能夠以相同的技能水平重返運(yùn)動(dòng)，但這些人面臨著顯著增加的ACL翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。與20歲以上的患者相比，20歲以下的患者ACL再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加6.3倍，其中35%的年輕患者可能發(fā)生二次損傷。綜合數(shù)據(jù)表明，近1 / 4的年輕運(yùn)動(dòng)員在經(jīng)歷ACL損傷后，重返高風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)中，會(huì)在其職業(yè)生涯的某個(gè)階段繼續(xù)遭受另一次ACL損傷，而且很可能會(huì)在重返運(yùn)動(dòng)的早期發(fā)生。

結(jié)論

運(yùn)動(dòng)臨床醫(yī)師面臨的最大挑戰(zhàn)是如何讓運(yùn)動(dòng)員以更高的運(yùn)動(dòng)能力水平回到原來(lái)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，從而顯著降低再次受傷的可能性。對(duì)運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，這可能是在盡可能短的時(shí)間內(nèi)回到持續(xù)參與體育運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)。對(duì)于運(yùn)動(dòng)教練來(lái)說(shuō)，它可能是運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)時(shí)的表現(xiàn)水平。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，預(yù)防新的或復(fù)發(fā)的損傷可能是成功的最終目標(biāo)。臨床醫(yī)生之間良好的溝通是非常重要的。無(wú)論期望是什么，重返運(yùn)動(dòng)決策最好是在所有相關(guān)人員之間進(jìn)行協(xié)作決策。因此，密切的溝通非常重要。

運(yùn)動(dòng)員的心理準(zhǔn)備是成功制定重返運(yùn)動(dòng)決策的主要因素。較高的自信心及自控能力和低恐懼水平與較高的重返運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)相關(guān)。盡管力量、性能和功能測(cè)試作為重返運(yùn)動(dòng)過(guò)程的一部分被廣泛使用，但它們的有效性卻很少有科學(xué)證據(jù)。初步證據(jù)表明，出院時(shí)的一系列測(cè)試是評(píng)估前交叉韌帶重建患者安全重返運(yùn)動(dòng)的較好工具。由于年輕人ACL再斷裂率高，必須高度重視他們需延遲重返運(yùn)動(dòng)，最近的證據(jù)表明，所有人群最好將前交叉韌帶重建后的重返運(yùn)動(dòng)決定推遲到術(shù)后至少9個(gè)月。