膝關(guān)節(jié)是全身結(jié)構(gòu)最復(fù)雜，所受杠桿作用力最強(qiáng)的一個關(guān)節(jié)。因此，在生活中很容易造成膝關(guān)節(jié)損傷，且形式多樣。由于外力使關(guān)節(jié)活動超出正常生理活動范圍，造成關(guān)節(jié)周圍的韌帶拉傷，部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔?，稱為關(guān)節(jié)韌帶損傷。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷十分容易出現(xiàn)在一些高速運(yùn)動比賽中如籃球，足球等運(yùn)動。
膝關(guān)節(jié)韌帶損傷比較常見，治療方法較多，療效也不同。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊薄而松弛，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉，以內(nèi)側(cè)副韌帶最為重要，其次為外側(cè)副韌帶和交叉韌帶。損傷多由外傷所致，患者劇烈疼痛，腫脹，組織內(nèi)出血，活動障礙，皮下有瘀斑，關(guān)節(jié)有積液等不適，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。
股脛關(guān)節(jié)：由股骨和脛骨相應(yīng)的內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面構(gòu)成橢圓關(guān)節(jié)。
股髕關(guān)節(jié)：由股骨的髕面和髕骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成屈戍關(guān)節(jié)。股脛關(guān)節(jié)頭大，關(guān)節(jié)窩淺使兩關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)，關(guān)節(jié)囊薄而松弛。
膝關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)
半月板：由2個纖維軟骨板構(gòu)成，墊在脛骨內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面上，半月板外緣厚內(nèi)緣薄。
內(nèi)側(cè)半月板：呈“C”字形，前端窄后部寬，外緣中部與關(guān)節(jié)囊纖維層和脛側(cè)副韌帶相連。
外側(cè)半月板：呈“O”字形，外緣的后部與腘繩肌腱相連。
作用：有加深關(guān)節(jié)窩，緩沖震動和保護(hù)膝關(guān)節(jié)的功能。
翼狀襞：在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，位于髕骨下方的兩側(cè)，含有脂肪的鄒襞，填充關(guān)節(jié)腔。
作用：增大關(guān)節(jié)穩(wěn)固性，有緩沖震動的功能。
髕上囊和髕下深囊：位于股四頭肌腱與骨面之間。
作用：具有減少腱與骨面之間相互摩擦。
膝關(guān)節(jié)脂肪墊在髕骨下方起著緩沖髕骨的撞擊；減少髕骨、髕腱、脛骨平臺間的摩擦的作用，加固關(guān)節(jié)的韌帶。
前交叉韌帶（ACL）
后交叉韌帶（PCL）
內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）
外側(cè)副韌帶（LCL）
髕韌帶
這次主題是關(guān)于膝關(guān)節(jié)ACL損傷，主要從韌帶的功能解剖，損傷機(jī)制，臨床表現(xiàn)，評定內(nèi)容，運(yùn)動療法及常見預(yù)防措施。
ACL功能解剖
ACL解剖：ACL上端起自股骨外側(cè)裸內(nèi)面后部，穿脾間窩向前、下、內(nèi)斜行，止于脛骨骸間隆起前方的骨面。部分纖維附著于外側(cè)半月板的前、后角，有時有少量纖維直接附著于內(nèi)側(cè)半月板前方的骨面。ACL可分為兩束纖維，包括前內(nèi)支（AMB）和后外支（PLB），伸膝時前內(nèi)支相對松弛，后外支相對緊張。屈膝90度兩束交合在一起。
功能
1、抵抗脛骨相對固定的股骨向前移或股骨相對固定的脛骨向后移
2、抵抗過大膝關(guān)節(jié)伸直
3、抵抗內(nèi)外翻變形及過大水平面轉(zhuǎn)動
ACL受損機(jī)制
1、膝過度伸直
2、足固定在地面時，膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生內(nèi)外翻的力
3、上述機(jī)制合并膝關(guān)節(jié)極大轉(zhuǎn)動力，比如滑雪等
1、急性期：患者在運(yùn)動時驟然減速做扭轉(zhuǎn)運(yùn)動，比如踢球，突然出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，聽到膝關(guān)節(jié)內(nèi)有響亮破裂聲，有時感到關(guān)節(jié)有錯動感，以及由于韌帶損傷關(guān)節(jié)內(nèi)出血而出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)腫脹，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動和行走障礙。
2、慢性期：急性期過后典型癥狀就是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在急轉(zhuǎn)或急停動作時有錯動感，甚至在日常生活中的一些轉(zhuǎn)身都會出現(xiàn)錯動感，有時在跑步時會有關(guān)節(jié)脫位的感受，在運(yùn)動中易反復(fù)扭傷，疼痛。時間很長的ACL損傷常繼發(fā)內(nèi)外側(cè)半月板撕裂而出現(xiàn)關(guān)節(jié)卡住或關(guān)節(jié)交鎖。
（一）大致觀察，有無跛行，有無膝關(guān)節(jié)腫脹，有無活動受限等表現(xiàn)
（二）問病史，如有無運(yùn)動損傷病史或有無過勞職業(yè)等
（三）查體試驗
①前抽屜試驗
患者仰臥，屈膝90度，檢查者坐在患者足背上以固定，分別在小腿外旋位、中立位、內(nèi)旋位等三種位置下，向前牽拉脛骨上端。觀察脛骨結(jié)節(jié)向前移位的程度，移位>5mm的為異常。需要提醒的是，必須警惕是否因為后交叉韌帶損傷導(dǎo)致脛骨上端向后塌陷，而在向前牽拉時表現(xiàn)為前抽屜試驗的假陽性。
②拉克曼試驗
病人仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前試驗移動脛骨。前移程度與健側(cè)比較，分為3度松弛，1度指脛骨前移1~5mm，2度指脛骨前移6~10mm，3度指脛骨前移10mm以上，陽性結(jié)果提示有前交叉韌帶。
檢查時須與對側(cè)作比較。
拉克曼試驗試驗就是屈膝30° 的前抽屜試驗，有三種不同的檢查方法。
1、對于瘦小的患者，檢查者一手握持大腿遠(yuǎn)段，一手握持小腿近段，在患者仰臥位即可進(jìn)行檢查；
2、對于大腿較粗的患者，不能夠用一只手握持，讓患者仰臥，檢查者可屈曲自己的膝關(guān)節(jié)墊于大腿遠(yuǎn)段之下，再用一手自上固定大腿進(jìn)行檢查；
3、如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于檢查臺邊，屈膝約30°，檢查者用雙膝部固定患側(cè)足，雙手抱小腿近段進(jìn)行檢查。
4、在檢查時不但要檢查脛骨的前移程度，更重要的是檢查韌帶的終止點(diǎn)。
③軸移試驗
膝關(guān)節(jié)的軸移試驗是檢查膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷準(zhǔn)確率高達(dá)99%的試驗。
患者采取仰臥位，盡可能放松肌肉。檢查者一只手抓握患肢的踝關(guān)節(jié)并抬起，使膝關(guān)節(jié)伸直，同時施加內(nèi)旋應(yīng)力;另一只手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，施加外翻應(yīng)力。對于前交叉韌帶斷裂的膝關(guān)節(jié)，此時脛骨會出現(xiàn)前向的半脫位。檢查者緩慢屈曲患者膝關(guān)節(jié)，在屈膝30°~ 40°時，脛骨會出現(xiàn)突然復(fù)位，即為軸移試驗陽性。檢查者能夠清晰的感覺到這種復(fù)位。
④Slocum試驗
患者健側(cè)臥位，患肢在上，伸直膝關(guān)節(jié),并用其足內(nèi)緣支持床面,上身逐漸向患側(cè)旋轉(zhuǎn)平臥,此姿勢造成膝外翻，小腿內(nèi)旋位,檢查者雙手分別握持股骨下段及脛骨上段,雙拇指分別置于股骨外髁及腓骨小頭后方，示指位于關(guān)節(jié)間隙處,輕柔向前擠壓膝關(guān)節(jié)使之逐漸屈曲,大約在20°-40°屈曲位時可大約在20°-40°屈曲位時可觸及或聽到膝關(guān)節(jié)從脛骨前外側(cè)脫位被迫復(fù)位的錯動感,為陽性。
（四）臨床醫(yī)生還可進(jìn)行x線檢查和MRI檢查更近一步確認(rèn)是否為ACL受損。
1、早期治療 對于急性的ACL損傷，如果關(guān)節(jié)腫脹明顯，疼痛，需要立即冰敷，膝關(guān)節(jié)活動支具制動。
2、單純ACL損傷 主要恢復(fù)患者大部分的日常運(yùn)動。步驟包括2步：
（1）消除炎癥反應(yīng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度和肌肉控制力
（2）強(qiáng)調(diào)腘繩肌和股四頭肌力量訓(xùn)練，恢復(fù)正常步態(tài)后可進(jìn)行開鏈和閉鏈訓(xùn)練，從高頻低強(qiáng)度到低頻高強(qiáng)度訓(xùn)練，然后進(jìn)行平衡和本體感覺訓(xùn)練。
3關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)
ACL重建術(shù)后康復(fù)流程
第一階段（0~1周，主要防止膝關(guān)節(jié)不能伸展，消腫止痛，維持股四頭肌的肌力，避免肌肉萎縮粘連）
A. 患肢擺放固定于伸展位，并用軟枕抬高于心臟水平，局部可冰敷。
B. 踝關(guān)節(jié)開始主動背屈和跖屈，注意不要出現(xiàn)疼痛，每日2h一次，每次可以適情況可做1~2組，每組20~25個，促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，對防止下肢深靜脈血栓有重要意義。
C. 髕骨活動，可以將患者的髕骨上下左右方向推動，每日4次，每次1~2組，每組15~20個
D. 股四頭肌的等長收縮
E. 加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉穩(wěn)定性，可強(qiáng)化夾緊大腿的動作，如在雙腿間夾一個枕頭
F. 直腿抬高訓(xùn)練（患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直抬高，足跟離床面10~15cm，空中滯空10秒以上，剛開始治療師可幫助，每天3次，每次大約20min）
G. 膝關(guān)節(jié)的活動度訓(xùn)練
H. CPM（關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動）
第二階段（2~4周，加強(qiáng)活動度和肌力訓(xùn)練，提高關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性，改善步態(tài)）
① 主動輔助屈曲小腿，看患者情況可主動屈曲小腿
② 膝關(guān)節(jié)靈活度和活動度訓(xùn)練，如床邊垂腿練習(xí)（坐在桌子或者是足夠高的床邊。健康的腿在傷病或者手術(shù)的腿之下，用腳在下面勾住患腿的腳踝，就是用健康的腿托住患腿?；纪鹊募∪馔耆潘?，把整個腿的重量都放到健康腿上。然后，用健康腿的力量有控制的，緩慢的向下放，放得越低，患腿膝關(guān)節(jié)屈曲的角度也就越大了。在感到明顯的疼痛之后停下來保持不動，1-2分鐘后組織適應(yīng)了，疼痛就可能消失或者降低，這時候再往下放，較適合前期膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練）
③ 腳后跟在屈膝小于90度情況下向后滑訓(xùn)練
④ 伸膝股四頭肌的等長收縮，可在仰臥位下小腿下方墊一軟毛巾或枕頭，收縮股四頭肌，可維持收縮5s，放松，重復(fù)10次左右
⑤ 對腘繩肌牽伸
⑥ 進(jìn)行比目魚肌牽伸和腓腸肌牽伸
⑦ 不同角度下股四頭肌的等長收縮
⑧ 靜蹲練習(xí)，可靠在墻上背部緊貼墻面，緩慢彎曲膝關(guān)節(jié)，不要全蹲，半蹲即可，保持5~10s，放松，重復(fù)10次左右。
第三階段（5周~12周，強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動與健側(cè)相同，強(qiáng)化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定，增強(qiáng)本體感覺，恢復(fù)日常生活各項活動能力）
關(guān)節(jié)活動度和靈活性的訓(xùn)練，如坐椅子頂墻訓(xùn)練（把椅子正對著墻壁放好。人坐在椅子上，患腿的腳尖頂住墻壁或其它固定物來防止滑動，身體坐穩(wěn)坐正之后，緩慢向前移動身體，隨著身體的前移，屈膝角度也就同時增大了。在感疼痛后保持不動，1-2分鐘后組織適應(yīng)了，疼痛就可能消失或者降低，這時再向前移動身體至極限?？梢酝ㄟ^膝關(guān)節(jié)距離墻壁的遠(yuǎn)近來間接測量膝關(guān)節(jié)的屈曲角度。椅子的高度不變的前提之下，膝關(guān)節(jié)和墻之間的距離越小，屈曲的角度就是越大。）
① 股四頭肌的閉鏈運(yùn)動如患側(cè)單腿45度位半蹲屈膝伸膝訓(xùn)練，要求緩慢，用力有控制。
② 根據(jù)患者情況進(jìn)行腘繩肌以及小腿肌力訓(xùn)練
③ 對腘繩肌牽伸
④ 進(jìn)行比目魚肌牽伸和腓腸肌牽伸
⑤ 功率自行車訓(xùn)練
⑥ 平衡與本體感覺訓(xùn)練
第四階段（4~6月，全面恢復(fù)日常生活能力，強(qiáng)化肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定，逐漸恢復(fù)運(yùn)動）
① 俯臥或站立位勾腿訓(xùn)練，沙袋重量循序漸進(jìn)，也能用彈力帶輔助
② 膝伸直負(fù)重練習(xí)，根據(jù)自身情況而定，一般在自身能力范圍內(nèi)做個數(shù)，一般每次3組，每組8~10個，中途可視情況而定適當(dāng)休息。
③ 可以開始游泳，早期禁止蛙泳，慢跑，騎自行車等
第五階段（7月~1年，全面恢復(fù)運(yùn)動，強(qiáng)化肌力或劇烈運(yùn)動中膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性）
可進(jìn)行一些難度較大的敏捷性訓(xùn)練如單腿跳，交叉跑及8字跑等，也可根據(jù)患者選擇合適的體育練習(xí)。
① 運(yùn)動時進(jìn)行一定的熱身運(yùn)動
② 平時可加強(qiáng)腘繩肌力量訓(xùn)練，可以糾正運(yùn)動跳躍時的外翻和改善膝關(guān)節(jié)屈曲
③ 核心力量訓(xùn)練
④ 平衡與本體感覺的加強(qiáng)
