關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或小面關(guān)節(jié)（zygopophyseal joint）的牽涉痛臨床模式
Bogduk(1996)等對頸椎小面關(guān)節(jié)的牽涉痛模式進(jìn)行了研究。共有61位自愿者在日本的一家疼痛診所接受了小面關(guān)節(jié)注射和小面關(guān)節(jié)去神經(jīng)支配術(shù)。
我們臨床常用的牽涉痛表格就來自于該研究(Bogduk, 1996, p. 81)。當(dāng)然，我們也需要考慮一些肌筋膜的激痛點。下面的圖片中顯示有部分的重疊。
在我完成肌骨物理治療的碩士學(xué)位后，我把重點放在脊柱評估和關(guān)節(jié)松動的治療上。記住主要肌肉內(nèi)的肌筋膜激痛點是非常有用的。部分患者對于軟組織松解術(shù)（soft tissue treatment techniques）的反應(yīng)往往好于關(guān)節(jié)松動術(shù)（joint mobilisation）。我們選擇哪類技術(shù)主要基于對患者癥狀表現(xiàn)的臨床推理。記住問題發(fā)生區(qū)域的臨床結(jié)構(gòu)以及考慮是哪個脊髓節(jié)段支配該區(qū)域，該區(qū)域下方都有哪些結(jié)構(gòu)，該區(qū)域的上方或下方哪些部位會有可能的牽涉痛出現(xiàn)，這對你的診斷和治療都非常有幫助。之后，我們會選中該區(qū)域進(jìn)行治療。
一位中年女性主訴左胸中部沿著肋骨邊緣存在嚴(yán)重的針刺樣痛。疼痛隨著呼吸以及所有的運動而加重和減輕。在待診室坐著等候時，患者頸部轉(zhuǎn)向左側(cè)并且往下屈曲，左臂撐著胸部，我確信我們都見過這種減輕疼痛的姿勢。
患者自己否認(rèn)外傷史以及頸部疼痛。她只是感覺不能呼吸。但是她本能的頸部姿勢引起我的注意，隨即多問了幾句，才得知昨天她剛自己用過滾軸治療，雖然當(dāng)時的確已經(jīng)不痛，但第二天早晨疼痛再發(fā)。
體格檢查發(fā)現(xiàn)在沒有嚴(yán)重胸痛時，她也不能糾正其頸部姿勢，以致于檢查受到嚴(yán)重限制。根據(jù)Cloward所描述的體征以及患者體位，我懷疑是低位椎間盤源性斜頸（low cervical discogenic wry neck）。我的治療方法是讓患者回家后使用柔軟的頸部項圈(soft collar，該設(shè)備立即減輕了患者的胸痛)，休息一兩天，并根據(jù)需要服用止痛藥或非甾體抗炎藥。
2天后，患者復(fù)診，已恢復(fù)50%的頸部運動，胸痛也顯著減輕。不過，她的左臂姿勢仍無變化，因而限制了日常活動。因此，本次治療包括頸椎機械牽引（6kg）10分鐘，對肩胛骨進(jìn)行貼扎以提高頸部或肩部高度，降低所受應(yīng)力。
一周后，頸部運動恢復(fù)如常，肩部全范圍關(guān)節(jié)活動度，只有在行PAIVMS時誘發(fā)出疼痛癥狀。因此，本次治療方案包括C6/C7關(guān)節(jié)松動術(shù)（謹(jǐn)慎地使用Grade III的外力），頸椎主動關(guān)節(jié)活動，包括頸部轉(zhuǎn)動和側(cè)曲?？紤]到患者已全面恢復(fù)，無需第4次治療。
案例小結(jié)
該案中，考慮到患者癥狀的迅速改善，需要在每次治療中及時改變治療方案。該案例的初始評估因為頸部姿勢而非常受限，我不得不基于自己所掌握的不同牽涉痛模式以及患者疼痛姿勢，在沒有進(jìn)行體格檢查或有足夠客觀體征的情況下，做出一個合理性的猜測。我很少使用軟性項圈作為治療工具，但是在該案中它減輕了疼痛敏感組織的應(yīng)力，從而使我能進(jìn)一步進(jìn)行評估和治療。
30歲女性，主訴右側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛和緊張。否認(rèn)外傷史以及和本次疼痛相關(guān)的任何事件。曾在其它物理治療師那里診斷為菱形肌緊張（rhomboid tightness），并使用走罐和深層組織按摩術(shù)。
后背可見一大塊淤血，此為上次的治療部位。我和患者就Cloward牽涉痛模式進(jìn)行了溝通，她表示認(rèn)可。
在體格檢查時，未見胸椎關(guān)節(jié)活動度喪失。頸部前屈，后伸和肩胛骨后拉時疼痛明顯，且使得“菱形肌”所在處的疼痛加劇。往下施壓脊柱再次造成疼痛加劇使我懷疑頸椎問題是疼痛的來源之一。通過觸診檢查，在行C4的從后往前（PA）松動時誘發(fā)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的疼痛。
因此，治療方案包括主動關(guān)節(jié)活動（輕度頸部旋轉(zhuǎn)）以及肩胛骨后拉，同時交代在家中進(jìn)行，頸部手動牽引，避免其它健身房運動，如有必要，服用止痛藥或非甾體類抗炎藥以及肩部貼扎?；颊哂X得和前一位治療師的治療方案相比，我的方案相對保守，事實上也的確如此。有時候僅需先解決疼痛敏感結(jié)構(gòu)處的問題，然后經(jīng)過進(jìn)一步評估再來決定所需的其它治療方法。該患者在接受治療的2天以后便得到緩解，為此她已無需進(jìn)一步的松動術(shù)來恢復(fù)其頸部活動度。
這是兩個患者表現(xiàn)出的疼痛源自頸部的軀體牽涉痛案例?；颊呶幢憩F(xiàn)出原發(fā)的頸部疼痛，也沒有上臂癥狀，更無神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。兩個案例的治療方案原則均為減輕疼痛敏感組織的應(yīng)力，并給與適當(dāng)休息及抗炎藥物，經(jīng)治療后，癥狀均迅速減輕并恢復(fù)頸椎原有的健康活動度。
雖然今天討論的知識點，我們的前人已在數(shù)十年前就已進(jìn)行總結(jié)，但是該研究的發(fā)現(xiàn)推動了牽涉痛模式在人體定位上的快速發(fā)展?！癈loward征（Cloward sign）”是我大學(xué)畢業(yè)后學(xué)到的一個臨床工具，一直指導(dǎo)著我的臨床實踐，不愧是真正的“臨床寶石”，希望我的介紹能讓更多的治療師了解和運用這一臨床工具。
延伸閱讀：《什么是Cloward指征與頸部椎間盤牽涉痛模式？看作者的深度思考！》
外科醫(yī)生Ralph Bingham Cloward于1908年9月24日出生于猶他州的鹽湖城。他為西方神經(jīng)外科學(xué)會工作近40年，并于1975年擔(dān)任該協(xié)會的主席。
“就像許多其他醫(yī)學(xué)先驅(qū)所做的貢獻(xiàn)一樣，他的技術(shù)（體內(nèi)融合）也是適應(yīng)戰(zhàn)時需求。Cloward醫(yī)生是1941年12月7號日本偷襲珍珠港時，唯一在場的神經(jīng)外科醫(yī)生。他接受了軍方要求的繼續(xù)在夏威夷工作的命令，并一直至二次世界大戰(zhàn)結(jié)束。因為需快速搭建夏威夷島的防御工事，很多士兵腰部受到損傷。大部分人為椎間盤的損傷導(dǎo)致腰背痛甚或失去工作能力。因此需要一個治療方法能讓這些士兵在最短時間內(nèi)迅速恢復(fù)并重返工作。椎間盤切除后融合術(shù)便應(yīng)運而生。”(Cloward Instruments, 2006).
1959年，Cloward醫(yī)生發(fā)表核心論文討論頸部椎間盤對頸部疼痛的影響。在當(dāng)時，絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為頸部疼痛多為韌帶和肌肉損傷，椎間盤移位影響鄰近的神經(jīng)根或者頸椎病所致。但仍然不能指出頸部疼痛具體是由哪個特定結(jié)構(gòu)引起的。Cloward醫(yī)生運用利用頸椎間盤造影術(shù)和開放性手術(shù)，對IVD（intervertebral disc）的牽涉痛機制做了進(jìn)一步探討。
臨床醫(yī)生都承認(rèn)IVD所致牽涉痛的病理機制是因為鄰近神經(jīng)根的受到擠壓，然而，即使在沒有神經(jīng)根疼痛放射至上肢或不存在神經(jīng)系統(tǒng)損害證據(jù)的情況下，也經(jīng)常會存在牽涉性疼痛。這就是Cloward這篇經(jīng)典文獻(xiàn)的主要內(nèi)容：椎間盤相關(guān)的牽涉痛模型可以有或沒有的神經(jīng)根參與。這些疼痛模型后來以“Cloward Signs”來命名。
在Cloward發(fā)表于1959年的研究中，研究人員刺激主訴有同側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣周邊疼痛患者的頸部椎間盤前表面（anterior surface of cervical IVD）（圖1）。在該區(qū)域進(jìn)行針刺刺激后，他們使用少量麻醉劑便完全消除疼痛。作者發(fā)現(xiàn)刺激椎間盤前表面可造成肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的疼痛，但并不會產(chǎn)生上肢癥狀。如刺激椎間盤后表面（圖2），則影響到肩胛骨上部，頸底部，肩部上方以及向下影響上臂后側(cè)并止于肘部之上（Cloward, 1959, p.1057）。
其他作者對此現(xiàn)象進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)牽涉痛區(qū)域的肌肉痙攣并非因為局部組織的病理改變，相反，不自主的肌肉痙攣是由疼痛所致。這就是物理治療師所熟知的繼發(fā)性痛覺過敏和不自主性肌肉痙攣現(xiàn)象。
Cloward通過對上胸椎到中胸椎的臨床解剖學(xué)研究來解釋這些牽涉性痛。正如我們所知，在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的皮膚由T2-T7脊神經(jīng)支配。該區(qū)域的肌肉則由頸叢神經(jīng)支配（C5-T1）。因此，胸椎區(qū)域的局部肌肉功能障礙總是需要考慮來自頸椎水平的影響。在臨床實踐中，我們通常需要評估頸部被動運動范圍和活動度以及被動椎間盤附屬運動和生理性活動（A Passive accessory intervertebral movement ，PAIVMS和Passive physiological intervertebral movements，PPIVMS）
以上是對Cloward醫(yī)生的簡單介紹，同時，我們也知道IVD本身可引起牽涉痛，而并非一定是神經(jīng)根所導(dǎo)致。下面兩幅圖很好的闡述的他的理論(Cloward, 1959, p. 1056 & 1058 respectively).
圖1 來源于下部頸椎椎間盤前表面的牽涉痛
圖2 來源于下部頸椎椎間盤前表面的牽涉痛
頸部疼痛
在頸椎處的IVD和小面關(guān)節(jié)（facet joint）由同一脊髓節(jié)段所支配。這使得我們很難確定是這兩種結(jié)構(gòu)都是痛覺來源，還是其中某一結(jié)構(gòu)因繼發(fā)性痛覺過敏而導(dǎo)致疼痛。
為了明確是哪一個肌肉骨骼結(jié)構(gòu)（椎間盤，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和肌肉）造成持久性頸部疼痛，下列方法應(yīng)運而生，例如頸椎間盤造影和小面關(guān)節(jié)注射等。該方法包括先行注射致痛劑（Provocation injection），然后注射麻醉劑，觀察頸部疼痛癥狀的變化。若癥狀消失，則表明該結(jié)構(gòu)可能存在問題。
Bogduk和Aprill(1993)的研究對上述方法進(jìn)行了探討。該研究的受試人群包括最近6個月內(nèi)曾有創(chuàng)傷性頸部疼痛發(fā)作的患者。結(jié)果顯示許多頸部疼痛患者并不存在結(jié)構(gòu)異常的影像學(xué)強烈證據(jù)。64%的受試者在行小面關(guān)節(jié)以及聯(lián)合椎間盤注射檢查時表現(xiàn)出頸部疼痛。
盡管在其他臨床檢查和研究中單獨使用頸椎間盤造影和小面關(guān)節(jié)注射仍存在些問題，但對于沒有神經(jīng)癥狀或上肢神經(jīng)根性疼痛的患者是否需要進(jìn)行放射學(xué)或MRI研究仍存在疑問。在臨床上不依賴醫(yī)學(xué)影像的情況下，是否還有其它方法幫助治療人員診斷頸部疼痛的源自哪個結(jié)構(gòu)？
當(dāng)然是有的，而且我們每天都在做。
在臨床上，我們更多依靠某個臨床特征以及手法檢查來復(fù)制出頸部疼痛癥狀，并且假設(shè)是某個結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題。我們運用關(guān)節(jié)的開鏈/閉鏈模式，椎間盤受力體位，每個結(jié)構(gòu)的疼痛加重體位和疼痛減輕體位，以及牽涉性疼痛模式來決定是哪一個結(jié)構(gòu)最有可能造成疼痛，然后針對性的予以治療。
