退行性滑脫（degenerative spondylolisthesis，DS）是指由于支持結構的退行性改變而導致的椎體相對于另一個椎體過度移位，最常見的是L4/5。腰椎節(jié)段不穩(wěn)定是一種生理負荷的異常運動，其特點是運動范圍大于正常范圍。近年來，許多研究表明椎間盤和小關節(jié)退變與脊柱不穩(wěn)定有關。Herkowitz等人在內(nèi)的許多作者都建議，當腰椎存在不穩(wěn)定時應進行融合手術，融合手術對腰椎穩(wěn)定性的影響優(yōu)于單純減壓。因此，確定腰椎不穩(wěn)定的存在是很重要的，因為它可以影響治療計劃和患者的預后。
目前，站立動力位片是診斷腰椎不穩(wěn)定的金標準。然而，近年來，已有一些研究評估MRI對腰椎不穩(wěn)定性狹窄的診斷價值不大，主要是因為傳統(tǒng)的MRI檢查是俯臥位，這可能導致不穩(wěn)的椎體自動復位。此外，與在站立位置拍攝的圖像比較，如椎間盤突出和黃韌帶肥大，可能無法在仰臥位圖像中被檢測到。于特定有人提出了一些成像技術來克服這一問題，例如動態(tài)或負重MRI，但還只限于特定的環(huán)境。因此，在常規(guī)MRI上確定與脊柱不穩(wěn)定相關的因素是非常重要的。
今天閱讀的這篇文章作者采用動力位置X線片上的平移大于5mm或角度變化大于10°的標準來判定節(jié)段性不穩(wěn)定(圖1)。并將研究組分為不穩(wěn)定組（UG）和穩(wěn)定組（SG）兩組。
圖1：過屈過伸位X片平移大于5mm(a和b)和角度變化大于10 °(c和d)【配圖不是很滿意，將在后續(xù)文章中詳細講解腰椎不穩(wěn)的影像學測量】
通過MRI對椎間盤和關節(jié)突退變程度、關節(jié)突關節(jié)信號變化、關節(jié)突關節(jié)增寬程度進行分級。按Thompson標準將椎間盤退變分為5級，用Grogan氏評分法評價小關節(jié)，以及觀察軸向T2加權像上關節(jié)突關節(jié)內(nèi)是否存在高信號。小關節(jié)距離是由小關節(jié)垂直線的最大值來測量的(圖2)。對以上得到的數(shù)據(jù)資料進行分析，找出小關節(jié)液信號與腰椎不穩(wěn)的關系。
圖2：軸向T2加權圖像上小平面關節(jié)中的高信號。小關節(jié)距離的測量也是由小關節(jié)垂直線的最大值來測量的。(a)小關節(jié)加寬的情況；(b)小關節(jié)狹窄1例。
結果
本研究顯示腰椎小關節(jié)液信號在常規(guī)MRI上的存在與在動力位x線片上檢測到節(jié)段性不穩(wěn)定存在正相關。MRI上的小關節(jié)液信號是顯示腰椎不穩(wěn)定的一個因素，陽性預測值較高(93.22%)。因此，顯示小關節(jié)液信號的MRI應該引起對腰椎不穩(wěn)定的懷疑。然而，僅用MRI來診斷腰椎不穩(wěn)定是不夠的，因為在我們的研究中17%(8/63)的患者在動力位x片提示不穩(wěn)定，但在MRI上沒有液體信號；7%(4/59)的患者在MRI上有小關節(jié)液信號，但在動力位x片上沒有提示不穩(wěn)。因此，在診斷腰椎不穩(wěn)定時，應綜合考慮過屈過伸x線片和MRI表現(xiàn)。
作者的研究還表明，SG組的椎間盤退變和關節(jié)小關節(jié)平均退變率高于UG組。椎間盤和小關節(jié)是維持腰椎穩(wěn)定性的重要因素。Kirkaldy-Willis等人。將腰椎退變的過程分為三個階段：功能障礙、不穩(wěn)定和穩(wěn)定。在第一階段，受影響的腰椎節(jié)段功能不正常，但解剖變化微乎其微。在第二階段，椎間盤高度降低，小關節(jié)囊和韌帶松動，關節(jié)變差，導致不穩(wěn)定。在最后階段，小關節(jié)周圍的纖維化和骨贅會產(chǎn)生僵硬和再穩(wěn)定。Chaput等人當退變過程由功能障礙期向穩(wěn)定期過渡時，關節(jié)小關節(jié)積液應減少。由于UG的椎間盤退變和小關節(jié)退變較SG稍輕，我們的研究支持這一假設。
腰椎不穩(wěn)可能是脊柱融合術的重要適應癥，因為單純減壓手術可能導致更嚴重的不穩(wěn)定。在MRI上評價腰椎不穩(wěn)定與小關節(jié)液信號的關系的研究很少。這是第一項研究，證明了在亞洲患者腰椎小關節(jié)液與節(jié)段性不穩(wěn)定的關系。
T2 MRI上小關節(jié)高信號可能提示腰椎不穩(wěn)定的一個有用因素。因此，MRI對小關節(jié)內(nèi)液體信號的識別應引起人們懷疑腰椎不穩(wěn)定并及時行動力位X線片的評估。
參考文獻
J Orthop Surg (Hong Kong). 2017 May-Aug;25(2):2309499017718907.
