掌側(cè)及背側(cè)入路的決定
多數(shù)骨折通過改良的Henry入路行掌側(cè)鋼板固定獲得滿意療效。但是對(duì)于以下情況，需考慮背側(cè)入路或者掌、背側(cè)聯(lián)合入路固定：
合并關(guān)節(jié)面塌陷的橈骨莖突剪切骨折、復(fù)雜的四部分粉碎性骨折、月骨窩關(guān)節(jié)面背側(cè)骨折塊不能通過掌側(cè)入路復(fù)位；
合并腕骨間韌帶斷裂的復(fù)雜性骨折；
傷后3周或更長時(shí)間發(fā)生的背側(cè)移位骨折。
橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定
體位及術(shù)前準(zhǔn)備：
臂叢麻醉或全麻；
患者仰臥位，患肢外展置于床旁可透視托架上；
上臂1/3應(yīng)用止血帶；
C形臂術(shù)中透視。
切口體表投影：
沿橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)取縱行切口。
手術(shù)入路：
切開皮膚、皮下組織、深筋膜，長約5cm。
沿橈側(cè)腕屈肌、橈動(dòng)脈間隙鈍性分離進(jìn)入，顯露旋前方肌。
將橈側(cè)腕屈肌拉向尺側(cè)，沿旋前方肌的橈骨止點(diǎn)分開，沿橈骨掌側(cè)面做骨膜下剝離，將旋前方肌牽向尺側(cè)。
骨折的復(fù)位與固定：
關(guān)節(jié)外骨折：
背向成角＜15°，且背側(cè)骨塊無壓縮者：
可以采取手法復(fù)位，牽引并向背側(cè)施加壓力，復(fù)位骨折塊；
或者用細(xì)的骨膜剝離子插入骨折線，撬撥復(fù)位遠(yuǎn)端骨塊；
克氏針臨時(shí)固定后，應(yīng)用普通鋼板螺釘固定；
注意螺釘長度不要過長，否則有磨損伸肌腱的危險(xiǎn)。
背向成角＜15°，但背側(cè)骨塊壓縮者：
因?yàn)槠胀ㄤ摪宀荒芴峁┙欠€(wěn)定性，隨著腕關(guān)節(jié)的受力，有背側(cè)再次移位的危險(xiǎn)；
采取前述方法復(fù)位后，應(yīng)用鎖定鋼板進(jìn)行固定；
鋼板應(yīng)盡量靠近關(guān)節(jié)面放置，以使遠(yuǎn)端螺釘位于軟骨下骨內(nèi)，提供良好的力學(xué)支撐，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，這點(diǎn)尤為重要；
部分解剖鎖定鋼板設(shè)計(jì)了橈骨莖突螺釘，通過該螺釘可以固定橈側(cè)柱和橈骨莖突骨塊；
第三代橈骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板允許在一定角度范圍內(nèi)置入鎖定螺釘，也可通過向橈骨莖突方向置入螺釘固定橈側(cè)柱和橈骨莖突骨塊。
背向成角＞15°者：
通過鋼板釘孔平行于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面鉆入一枚克氏針，盡量貼近軟骨下骨，透視下確認(rèn)位置；
平行于該克氏針置入1枚鎖定螺釘，注意此時(shí)鋼板偏離橈骨干的角度，即為通過此技術(shù)可以恢復(fù)的掌傾角的角度；
腕關(guān)節(jié)尺偏20°透視檢查螺釘位置，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)；
至少置入2枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘，去除克氏針；
通過下壓鋼板貼附于橈骨骨干糾正背側(cè)成角畸形；
置入剩余的螺釘完成最終的固定。
關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：
根據(jù)Melone分型，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要解決橈骨莖突、背側(cè)唇、掌側(cè)唇、沖床死骨以及尺骨遠(yuǎn)端骨折。
橈骨莖突的復(fù)位和固定：
對(duì)于移位的橈骨莖突骨折，由于肱橈肌的牽拉作用，可能影響復(fù)位效果，因此可以銳性分離肱橈肌附著于遠(yuǎn)端骨折塊的附著點(diǎn)；或者在橈骨莖突置入克氏針作為搖桿協(xié)助復(fù)位和臨時(shí)固定。
應(yīng)用第二代、第三代掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端鋼板，可以置入橈骨莖突螺釘固定橈骨莖突骨塊。
對(duì)于難以固定的橈骨莖突骨折，可以通過橈側(cè)切口置入橈骨莖突鋼板進(jìn)行支撐（buttress）。
對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的沖床死骨，往往處理較為困難，特別是延期手術(shù)的患者，以舟、月關(guān)節(jié)面為模板，可以應(yīng)用特殊器械經(jīng)過骨折線頂推游離骨塊復(fù)位。
背側(cè)唇骨塊的復(fù)位和固定：
背側(cè)唇的骨塊，特別是靠近下尺橈關(guān)節(jié)部位的骨塊，通過掌側(cè)鋼板固定較為困難；且該部位是下尺橈韌帶的附著點(diǎn)，在前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中承受旋轉(zhuǎn)應(yīng)力容易移位；
應(yīng)通過掌側(cè)鋼板遠(yuǎn)端最靠尺側(cè)的一枚螺釘固定，如果固定效果不滿意，可以使用一枚克氏針輔助固定該骨塊；
如果以上方法都不能獲得穩(wěn)定的固定，則可采取背側(cè)鋼板固定。
掌側(cè)唇骨塊的復(fù)位和固定：
由于掌傾角的存在，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)突出于橈骨長軸，舟骨、月骨受力向橈骨遠(yuǎn)端傳導(dǎo)至掌側(cè)唇，存在指向掌側(cè)的分量，導(dǎo)致掌側(cè)唇骨塊容易向掌側(cè)移位引起腕關(guān)節(jié)脫位；
對(duì)于大多數(shù)骨塊，將鋼板盡量靠近關(guān)節(jié)面放置，可以使螺釘通過掌側(cè)唇固定；
對(duì)于特別靠近關(guān)節(jié)面的掌側(cè)唇骨塊，可采取克氏針等輔助固定。
橈側(cè)鋼板遠(yuǎn)端螺釘位置：
McQueen等的研究表明，橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)較薄，而關(guān)節(jié)面下的軟骨較為致密，因此鋼板應(yīng)貼近橈骨遠(yuǎn)端從而使螺釘向背側(cè)遠(yuǎn)端，使螺釘固定于軟骨下骨而非置于背側(cè)皮質(zhì)。
透視觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位效果，如果復(fù)位不滿意，也可以在背側(cè)做小切口，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面；
盡量不切開掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，否則將影響腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。
關(guān)于是否需要植骨：
有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端短縮＞10mm，橈骨的尺側(cè)短縮＞5mm，或者骨質(zhì)疏松患者，考慮植骨。
目前常用植骨材料包括：自體骨、異體骨、人工骨，一般主張自體骨移植。
橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折的處理：
橈骨骨折固定后，應(yīng)當(dāng)在旋前位、中立位和旋后位進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)，檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，
當(dāng)合并尺骨莖突骨折，特別是尺骨莖突基底部骨折時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定后，檢查下尺橈關(guān)節(jié)仍存在不穩(wěn)，說明尺側(cè)柱伴隨嚴(yán)重?fù)p傷造成尺側(cè)不穩(wěn)，需行內(nèi)固定恢復(fù)其穩(wěn)定性：
屈肘并將前臂季度旋后，此時(shí)沿尺骨背側(cè)緣做 切口；
避免損傷該部位的尺神經(jīng)背側(cè)感覺支，其在尺骨莖突水平分成三支；
辨認(rèn)骨塊，避免過多的剝離組織，固定方式可以選擇克氏針張力帶、微型螺釘或螺釘張力帶技術(shù)。
如果沒有合并尺骨遠(yuǎn)端骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折固定后，檢查下尺橈關(guān)節(jié)仍出現(xiàn)不穩(wěn)，說明穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的韌帶損傷。術(shù)后應(yīng)采用超肘關(guān)節(jié)制動(dòng)腕關(guān)節(jié)和前臂4周，或同時(shí)經(jīng)尺、橈骨橫行穿針臨時(shí)固定，或切開修復(fù)三角纖維軟骨復(fù)合體。
關(guān)閉切口：
縫合旋前方肌覆蓋鋼板，避免鋼板刺激指深屈肌腱。
逐層閉合切口。
術(shù)后處理：
根據(jù)骨折固定后的穩(wěn)定性，以及下尺、橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和尺骨莖突骨折的情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)。
術(shù)后抬高患肢利于腫脹消退，鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)手指。
若骨折固定穩(wěn)固、下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無尺骨莖突骨折等情況下，術(shù)后1周后即開始主動(dòng)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。
6周后逐漸增強(qiáng)肌力鍛煉。
經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)
遠(yuǎn)端螺釘置于軟骨下骨可以增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，特別是老年骨質(zhì)疏松患者。
原位縫合旋前方肌，可以覆蓋內(nèi)固定物，防止對(duì)屈肌腱的刺激，減少腕關(guān)節(jié)活動(dòng)痛等手術(shù)并發(fā)證。
Barton骨折：掌側(cè)剪切造成的橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位。
老年骨質(zhì)疏松患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)該考慮到背側(cè)皮質(zhì)粉碎，掌側(cè)內(nèi)置物向遠(yuǎn)端推舉移位的遠(yuǎn)端掌側(cè)骨塊，可能造成背側(cè)骨塊的移位，失去正常的掌傾角。
當(dāng)掌側(cè)固定物不能為移位的橈骨莖突提供穩(wěn)定時(shí)，建議松解肱橈肌止點(diǎn)，并輔以小的橈側(cè)鋼板固定。
如果月骨面掌側(cè)骨塊的骨性支撐不足，為避免骨塊翻轉(zhuǎn)、可采用縫合固定。
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