類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病。隨著超聲工程學(xué)的進(jìn)展，高頻和超高頻超聲的臨床應(yīng)用，超聲可敏感的發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷和病變的活動(dòng)性。在方法學(xué)上，超聲具有動(dòng)態(tài)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，并可同時(shí)檢測(cè)多個(gè)關(guān)節(jié)，因此在RA的診斷、療效隨訪和預(yù)后評(píng)估等方面發(fā)揮日益重要的作用。
一、超聲對(duì)RA關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的評(píng)估
1．軟骨損傷
早期RA患者聲像圖上可出現(xiàn)軟骨增厚，提示發(fā)生水腫。軟骨慢性炎癥可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)表面的永久性損傷，超聲表現(xiàn)為軟骨表面不光滑，厚度不均勻。第2至第5指的MCP和PIP關(guān)節(jié)軟骨厚度可以較為準(zhǔn)確測(cè)量。病變晚期，骨骺處可見(jiàn)軟骨下囊腫，囊腫內(nèi)可出現(xiàn)低回聲的血管翳。超聲對(duì)于軟骨的病變可半定量的分為5級(jí)。超聲觀察關(guān)節(jié)軟骨可以鑒別早期RA和早期有癥狀的骨關(guān)節(jié)炎（OA）和正常關(guān)節(jié)。
2.骨皮質(zhì)損傷
骨侵蝕的發(fā)生提示關(guān)節(jié)炎有侵襲性，骨侵蝕多位于滑膜與關(guān)節(jié)面交界處，超聲提示骨侵蝕的征象是兩個(gè)垂直的切面上顯示骨皮質(zhì)缺損。由于高頻超聲良好的空間分辨力，超聲可提示早期的骨皮質(zhì)損傷，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)線毛糙、不光滑、毛絮樣改變等。近年來(lái)，超聲提示的這些早期骨皮質(zhì)損傷征象近年來(lái)越來(lái)越引起臨床重視，因此這種早期骨皮質(zhì)損傷往往具有可逆性，進(jìn)一步的損傷可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不可逆性改變。
二、超聲對(duì)病變活動(dòng)性的評(píng)估
相對(duì)于臨床癥狀，超聲可更準(zhǔn)確的評(píng)估RA關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性。超聲評(píng)價(jià)RA的活動(dòng)性一般包括關(guān)節(jié)腔積液、活動(dòng)性滑膜炎、滑膜血管翳形成、滑囊炎和腱鞘滑膜炎等。超聲評(píng)估病變活動(dòng)性的明顯優(yōu)勢(shì)是一般不使用造影技術(shù)，常規(guī)的彩色多普勒或能量多普勒即可完成。但是超聲明顯的缺陷是不能顯示骨髓水腫。
關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)回聲區(qū)，可壓縮，無(wú)血流信號(hào)。能量多普勒超聲具有不受聲速與血流速度之間夾角的影響，能探測(cè)較低速血流等優(yōu)勢(shì)，故而提高了探測(cè)滑膜內(nèi)血流信號(hào)的靈敏度，是RA患者最常用的彩色血流檢測(cè)技術(shù)，但在檢測(cè)極低血流方面能量多普勒仍有局限性。近年來(lái)，新的超聲顯示技術(shù)例如超聲造影或高級(jí)血流顯像技術(shù)等均開(kāi)始應(yīng)用于臨床，可更敏感的顯示關(guān)節(jié)滑膜的低速血流。在各種超聲評(píng)價(jià)RA的活動(dòng)性技術(shù)上，目前均使用半定量方法進(jìn)行分級(jí)，這種分級(jí)方法對(duì)于患者的縱向療效評(píng)估較為有益。在RA患者中，尤其是治療隨訪患者中，超聲突出的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)亞臨床炎的影像學(xué)評(píng)估。
三、超聲對(duì)于RA的診斷價(jià)值
超聲對(duì)于RA早期診斷的價(jià)值日益得到重視。當(dāng)臨床疑診RA時(shí)，包括超聲等影像學(xué)檢查能明顯提高早期診斷的準(zhǔn)確性，使得部分未分化關(guān)節(jié)炎的診斷得以明確。
雖然超聲提示的影像學(xué)表現(xiàn)往往不是特異性的，但是較多的征象具有風(fēng)濕免疫學(xué)意義的系統(tǒng)特異性，例如肌腱的附著端炎、骨皮質(zhì)早期損傷和腕管內(nèi)正中神經(jīng)的繼發(fā)性卡壓等，所以超聲在RA的鑒別診斷中也同樣具有重要價(jià)值。
四、超聲對(duì)RA藥物治療的療效監(jiān)測(cè)以及對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)
超聲對(duì)RA患者療效的監(jiān)測(cè)主要通過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)積液、滑膜的厚度、活動(dòng)性滑膜炎以及其它活動(dòng)性炎的指標(biāo)縱向比較。RA治療的主要目的是使病情得到緩解，這意味著最大限度減低關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)以改善預(yù)后。然而，在臨床緩解的RA患者中，有高達(dá)90%和60%的患者仍存在滑膜增厚和活動(dòng)性滑膜炎，30%的患者仍表現(xiàn)出影像學(xué)上進(jìn)一步的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害，因此近年來(lái)，臨床上越來(lái)越重視RA患者的影像學(xué)緩解。
近年來(lái)，生物制劑越來(lái)越多的應(yīng)用于RA臨床實(shí)踐，這要求對(duì)患者病情活動(dòng)性及治療效果的評(píng)估能更為準(zhǔn)確,以便及時(shí)調(diào)整治療方案和用藥劑量。作者對(duì)112例接受生物制劑治療的RA患者隨訪，發(fā)現(xiàn)早期使用生物制劑組的患者其超聲聲像圖病變活動(dòng)性指標(biāo)明顯改善。據(jù)此，在可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損傷的窗口期，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整治療方案可能會(huì)減少患者遠(yuǎn)期的結(jié)構(gòu)損傷的可能（圖1）。
五、展望
隨著臨床對(duì)RA達(dá)標(biāo)治療的更高要求和對(duì)RA認(rèn)識(shí)的不斷深入，包括超聲等影像學(xué)檢查在RA中的應(yīng)用已是臨床研究的熱點(diǎn)。三維超聲、圖像融合技術(shù)、更高靈敏度的彩色血流顯示技術(shù)等也逐漸得到應(yīng)用。但是超聲也有其局限性，操作者依賴性高，尚無(wú)廣泛被接受的超聲評(píng)價(jià)RA的一致標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)工作仍需進(jìn)一步深入研究。
圖1 RA患者的肘關(guān)節(jié)尺骨鷹嘴聲像圖
注：A，治療前滑膜明顯增厚，骨皮質(zhì)不平整。B，接受生物制劑（益賽普）治療后12周，超聲聲像圖緩解，滑膜厚度明顯減少，骨皮質(zhì)損傷部分修復(fù)。C:益賽普維持治療1年，聲像圖基本恢復(fù)正常
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