三十年來，韓一平著重圍繞肺部惡性腫瘤的早期診斷和中晚期肺癌綜合治療進(jìn)行了一系列研究，對肺部腫瘤及相關(guān)疑難雜癥的診療達(dá)國內(nèi)先進(jìn)水平。韓一平說，當(dāng)前推薦的肺癌早期篩查方法是低劑量胸部CT，有助于判斷病灶的良惡性，為后續(xù)的早期治療帶來機會。
韓一平建議，25-40歲曾患結(jié)核病等肺部疾病的人群每三年檢查一次肺部結(jié)節(jié)。
韓一平，1961年出生，上海長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，全科醫(yī)學(xué)教研室主任，博士生導(dǎo)師，總后優(yōu)秀教師。目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會上海全科分會委員、上海市抗癌協(xié)會肺癌分子靶向與免疫治療專業(yè)委員會常務(wù)委員、上海市抗癌協(xié)會胸部腫瘤專業(yè)委員會委員、上海長海醫(yī)院倫理委員會委員等職。在2015年度上海市女醫(yī)師協(xié)會評選的“上海最美女醫(yī)師獎”中，韓一平成為首屆 “上海最美女醫(yī)師”。
從醫(yī)三十年來，韓一平一直在上海長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診治工作，圍繞肺部惡性腫瘤的早期診斷和中晚期肺癌綜合治療進(jìn)行了一系列研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。
她還是行進(jìn)在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)路上的探索者。自2008年起從事全科醫(yī)學(xué)教育工作，2013年起擔(dān)任長海醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室主任，為基層社區(qū)醫(yī)院培養(yǎng)的全科醫(yī)生不計其數(shù)。
她認(rèn)為，“全科醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的一種回歸，隨著疾病譜的變化，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)化為生物－社會－心理模式，全科醫(yī)學(xué)以人為中心，不僅僅是冰冷的技術(shù)，還需要人文關(guān)懷的溫度，生老病死的整個生命歷程中，處處都離不開全科醫(yī)學(xué)的關(guān)懷?！?/p>
肺癌早期診療
中國腫瘤登記中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年中國新發(fā)肺癌病例61.02萬，居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第二位）。上海地區(qū)，肺癌高居男女惡性腫瘤的首位。如何更好地預(yù)防及規(guī)范地診治肺癌引起人們的高度關(guān)注。
三十年來，韓一平著重圍繞肺部惡性腫瘤的早期診斷和中晚期肺癌綜合治療進(jìn)行了一系列基礎(chǔ)和臨床研究；近年來又引入了經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下介入治療新技術(shù)和新方法，包括微波、電凝、冷凍、激光、圈套等治療腔內(nèi)腫瘤，內(nèi)科胸腔鏡下診治惡性胸膜疾病，對肺部腫瘤及相關(guān)感染等疑難雜癥的診斷和綜合治療達(dá)國內(nèi)先進(jìn)水平。
韓一平說，當(dāng)前推薦的肺癌早期篩查方法是低劑量胸部CT，其發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4-10倍，能夠顯示胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，有助于判斷病灶的良惡性，為后續(xù)的早期治療帶來機會。對于經(jīng)濟條件允許的患者，也可使用PET-CT進(jìn)行肺癌的診斷和分期。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，需結(jié)合患者的基本情況以及結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征來初步對其良惡性進(jìn)行分析甄別。
對于疑診肺癌的患者，可以根據(jù)病灶的部位、大小、形狀、邊緣以及與周圍血管的毗鄰關(guān)系等特征，選擇電子支氣管鏡檢查（包括TBNA）、經(jīng)皮肺穿刺活檢等不同的微創(chuàng)性操作手段，獲取肺部病灶的細(xì)胞和/或組織標(biāo)本，交由病理科醫(yī)生進(jìn)行病理學(xué)檢查以及相應(yīng)的分子基因檢測，以明確診斷，并為后續(xù)的治療方案提供可靠的依據(jù)。部分孤立性肺部結(jié)節(jié)患者，若經(jīng)過一系列輔助檢查不能排除肺癌的可能，在對患者進(jìn)行全面評估后，可以直接進(jìn)行外科手術(shù)，切除肺部病灶，同時明確病灶的性質(zhì)。
一旦確診肺癌，首先要明確肺癌的分型和分期。分型指的是通過對活檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)和分子學(xué)檢測，來判斷是哪一種病理類型的肺癌及其基因突變狀態(tài)；分期則是對全身其他臟器，主要包括腹部、腦、骨骼、淋巴結(jié)等進(jìn)行評估，排除這些臟器已經(jīng)發(fā)生肺癌轉(zhuǎn)移的可能。
肺癌雖然起病于肺部，但由于其轉(zhuǎn)移的特性和對機體各種功能代謝的影響較大，因此屬于全身性疾病，當(dāng)診斷明確后，應(yīng)兼顧局部和全身進(jìn)行治療。常用的肺癌治療方法包括外科手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療、靶向治療和中醫(yī)中藥治療等，根據(jù)不同病理類型和分期、患者的身體狀況，結(jié)合本人及家屬的意愿，這些方法可以單獨或聯(lián)合應(yīng)用。
韓一平強調(diào)，“肺癌之所以被稱為‘頭號殺手’，因為肺癌的預(yù)后很差。大多數(shù)患者初診時已屬中晚期，5年總生存率僅16%左右，總生存期（OS）僅8-10個月。目前，分子靶向治療已經(jīng)成為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的治療方向，對于基因突變特定人群的個體化治療效果顯著，為肺癌患者提供了新的治療手段。
據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，約60%亞裔肺腺癌人群，可通過針對肺腺癌EGFR和EML4-ALK融合這兩類驅(qū)動基因的酪氨酸酶抑制劑治療，使EGFR突變和ALK融合陽性的晚期患者總生存期大大延長，分別達(dá)OS19.3-35.5個月和OS20.3-29.6個月。
此外，血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體在部分非鱗非小細(xì)胞肺癌的治療中聯(lián)合化療也占據(jù)著重要地位。新近免疫治療如哨卡抑制劑PD-1抗體、PD-L1抗體等方法也為晚期肺癌的患者帶來了曙光。
盡管肺癌的治療手段多樣，均應(yīng)遵循“多學(xué)科綜合治療”的原則。針對不同的患者，應(yīng)結(jié)合其實際情況制定個體化的治療方案，達(dá)到最理想的治療效果，提高患者治愈率，改善其生活質(zhì)量。
全科醫(yī)生培養(yǎng)
提起全科醫(yī)生，很多人仍然覺得陌生。其實，年齡稍長一些的人應(yīng)該記得，以前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生基本都是全科醫(yī)生，居民有個頭疼腦熱、外傷磕碰、慢性病管理，都會到社區(qū)醫(yī)院找全科醫(yī)生配藥、治療。然而近幾十年，隨著醫(yī)院?？圃椒衷郊?xì)，社區(qū)醫(yī)院里的全科醫(yī)生已經(jīng)逐漸從大眾視野里消失?；颊卟徽摷膊〈笮《紨D在大醫(yī)院找專科醫(yī)生看病，對患者和醫(yī)生來說都是不堪重負(fù)。
幸運的是，政府部門已經(jīng)意識到全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要性。自2008年以來，長海醫(yī)院作為首批上海市39家全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，韓一平教授受命承擔(dān)起全院全科醫(yī)師教學(xué)培養(yǎng)工作，她指導(dǎo)培養(yǎng)研究生20余名，親自帶教的醫(yī)學(xué)本科生、進(jìn)修生不計其數(shù)，這里出站的全科醫(yī)生都成為社區(qū)醫(yī)院一線的骨干力量。她也因此先后榮獲總后優(yōu)秀教師、軍隊院校育才獎“銀獎”、上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)優(yōu)秀帶教老師、上海市家庭醫(yī)生培訓(xùn)優(yōu)秀教師、校特級教師、教學(xué)先進(jìn)個人和優(yōu)秀教學(xué)督導(dǎo)專家等多項榮譽稱號。
“現(xiàn)在全科醫(yī)生的政策利好，如何把內(nèi)涵實質(zhì)升華？”在韓一平看來，全科醫(yī)生的內(nèi)涵不單純是醫(yī)學(xué)，還包括人文、社科都要涉足，全科醫(yī)學(xué)包括了常見病的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計劃生育“六位一體”的模式。
全科醫(yī)生要負(fù)責(zé)常見疾病包括呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、代謝相關(guān)疾病等。另外，腫瘤防治、慢性病管理以及臨終關(guān)懷等也都在社區(qū)。因此，全科醫(yī)生與百姓生命健康息息相關(guān)，包含了從搖籃到墳?zāi)沟纳^程，是百姓健康的“守門人”。全科醫(yī)療，實現(xiàn)了小病不出門、大病到醫(yī)院的分級診療模式，節(jié)省社會衛(wèi)生資源。
韓一平說，“其實，全科醫(yī)生是一種醫(yī)學(xué)的回歸。有著兩千多年歷史的中醫(yī)，從神農(nóng)嘗百草的傳說，到《本草綱目》的作者李時珍，都是一種全科醫(yī)學(xué)。只是隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，分科越來越細(xì)，全科醫(yī)學(xué)才逐漸衰落?！?/p>
而隨著疾病譜的變化，單純的手術(shù)、抗生素治療已經(jīng)無法治愈很多疾病，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮鐣睦砟Ｊ?。韓一平說，“全科醫(yī)療要負(fù)責(zé)健康時期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其關(guān)注的中心是人而不是病。所以，全科醫(yī)生要全面發(fā)展，成為能處理常見病、多發(fā)病及一般急癥的多面手，還要有更多愛心，與社區(qū)群眾是鄰里加朋友的友好關(guān)系。”
韓一平在對全科醫(yī)生的教學(xué)培訓(xùn)中，始終把“三基”即基本理論、基本知識、基本技能的培養(yǎng)貫穿于整個臨床實踐和學(xué)習(xí)過程，言傳身教，特別注重人際溝通的技巧，“全科醫(yī)生要深入社區(qū)，經(jīng)常與人打交道，溝通技巧必不可少，我會讓學(xué)生做角色扮演，從實際出發(fā)找到解決問題的方式。學(xué)生活學(xué)活用，到畢業(yè)后就能發(fā)揮百姓健康守門人的作用?！?/p>
現(xiàn)在，上海社區(qū)醫(yī)院已在推行家庭醫(yī)生制度，全科醫(yī)生與居民簽約，為居民提供健康管理服務(wù)。但是，由于社區(qū)醫(yī)院在設(shè)備、藥物、醫(yī)療水平等方面與大醫(yī)院仍有差距，如何提升全科醫(yī)生的“軟實力”，針對目前全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀，韓一平說，“分級診療制度不是一蹴而就的，是一個觀念轉(zhuǎn)變的漫長過程，要從基層腳踏實地地做起。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，每個醫(yī)生的自我學(xué)習(xí)更新知識能力很重要。全科醫(yī)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育有待進(jìn)一步加強。”
他山之石，可以攻玉。韓一平2009年曾去英國考培訓(xùn)學(xué)習(xí)，那里的全科醫(yī)師體系非常完善，讓她印象深刻，“英國的全科醫(yī)生采取合伙人承包制，按照1：2000的人口比例簽約全科醫(yī)生。政府對全科醫(yī)生轄區(qū)范圍的健康管理、慢病控制和服務(wù)滿意度設(shè)立具體量化指標(biāo)，按照完成指標(biāo)情況撥款，因此全科醫(yī)生的服務(wù)、管理和基本醫(yī)療水平都很規(guī)范和高質(zhì)。
在韓一平看來，英國這套全科醫(yī)生體系不是全科醫(yī)生畢業(yè)后三年規(guī)培就可以做到的，英國的全科繼續(xù)教育做得很好，醫(yī)生可以在網(wǎng)絡(luò)上自學(xué)課程，完成多少學(xué)分才有資格繼續(xù)聘用，“目前我們也在做相關(guān)的繼續(xù)教育網(wǎng)絡(luò)平臺和APP客戶端，方便全科醫(yī)生機動學(xué)習(xí)和信息管理，今年5月份后就有望上線?！?/p>
肺部結(jié)節(jié)與肺癌
隨著CT等影像學(xué)檢查方法的普及和改進(jìn)，肺部結(jié)節(jié)的檢出率逐年增加。據(jù)統(tǒng)計，美國每年發(fā)現(xiàn)約15萬例肺部小結(jié)節(jié)，其中體檢發(fā)現(xiàn)的占90%。許多人常常把肺部結(jié)節(jié)與肺癌畫上等號，造成極大的心理壓力。那么，肺部結(jié)節(jié)和肺癌究竟有沒有關(guān)系？
韓一平說，并不是每個肺小結(jié)節(jié)都是肺癌，可以從結(jié)節(jié)的形狀、大小、密度等很多因素判斷良性還是惡性。
肺部結(jié)節(jié)定義為影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部小的、局灶性、類圓形、密度高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。目前指南將孤立性肺部結(jié)節(jié)根據(jù)直徑＞8毫米、直徑≤8毫米和不同密度結(jié)節(jié)分別劃分。一般來說，直徑≤8毫米者在短時間內(nèi)發(fā)展為惡性腫瘤的可能性相對較小，而直徑＞8毫米的肺部結(jié)節(jié)，其惡性概率隨結(jié)節(jié)大小而增加。
肺部結(jié)節(jié)按密度不同，可分為實性結(jié)節(jié)、非實性結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)，GGO）和部分實性結(jié)節(jié)。對于實性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時間超過兩年未見生長，通常考慮良性可能大。但是對于磨玻璃結(jié)節(jié)，因其倍增時間長，故隨訪時間應(yīng)大于兩年。多數(shù)惡性腫瘤是實性或部分實性結(jié)節(jié)，如果直徑≤0.8厘米且為邊緣清楚光滑的GGO，則良性病變的可能性更大，只需要定期觀察隨訪即可。
肺癌早期有相當(dāng)部分表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，但并非肺部結(jié)節(jié)一定是肺癌，許多良性疾病也可以表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)。通常而言，肺部結(jié)節(jié)性病變約30%是良性的，主要為肺炎、肺結(jié)核、血管瘤和肉芽腫病變等。體檢發(fā)現(xiàn)且直徑＜6毫米的GGO，則絕大部分均為良性，包括不典型腺瘤樣增生（AAH）、局灶性炎癥或出血、纖維組織增生性病變等。
如果結(jié)節(jié)在隨訪中逐漸增大，仍需警惕惡性可能。惡性結(jié)節(jié)大約占70%，以肺腺癌多見，應(yīng)該綜合病史、體格檢查、影像學(xué)資料和實驗室檢查后，排除其他疾病，做出正確的診斷。
如何對肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行早期診斷？韓一平說，如果發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，無需太過緊張，而應(yīng)該及時就醫(yī)明確診斷，根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的特征以及患者的具體情況，選擇必要的診斷方法。必要時，會加做一系列輔助檢查，如胸部CT或PET-CT、電子支氣管鏡、經(jīng)皮肺活檢、痰細(xì)胞學(xué)和腫瘤標(biāo)志物檢查等，來明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。當(dāng)評估可能為惡性結(jié)節(jié)時，通常要通過微創(chuàng)活檢或手術(shù)來明確最終診斷。
常用的非手術(shù)微創(chuàng)活檢方法主要包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針肺穿刺活檢和經(jīng)支氣管鏡活檢技術(shù)（包括TBNA）。相對外科手術(shù)活檢而言，微創(chuàng)活檢技術(shù)操作相對簡單、時間短、對患者的損傷較小、并發(fā)癥少，除非特殊情況，一般無需住院，且可以獲得較為理想的診斷率，在臨床較為常用。
不過，對于一些較小的結(jié)節(jié)或位置特殊的結(jié)節(jié)，非手術(shù)微創(chuàng)方法可能無法獲取樣本進(jìn)行診斷，這時，若無法排除惡性結(jié)節(jié)的可能，則直接推薦進(jìn)行外科手術(shù)。
通過手術(shù)完整地切除病灶，既是獲取診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是根治惡性結(jié)節(jié)的手段。目前常用手術(shù)方法有電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）、開胸手術(shù)和縱隔鏡等，選擇VATS者較多。
韓一平說，“對于特殊情況，不能進(jìn)行外科手術(shù)的病人，現(xiàn)在可以通過介入治療手段，正在探索通過射頻消融術(shù)治療外周型早期結(jié)節(jié)性肺癌，通過光動力治療熒光支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)的早期腔內(nèi)淺表局限性肺癌，目前正在進(jìn)行臨床研究?！?/p>
錄入編輯：王建亮
