診治要點(diǎn) 趙師認(rèn)為在臨證時(shí)應(yīng)考慮到該病的病機(jī)而采用相應(yīng)的治則。首先，要結(jié)合病人的體質(zhì)進(jìn)行辨證，起到未病先防，既病防變，如對(duì)于少陰體質(zhì)病人應(yīng)注重盡早滋腎填精，而對(duì)于厥陰體質(zhì)病人則采取疏肝理氣的治療方法。其次，糖尿病腎病的臨床癥狀多表現(xiàn)為以陽(yáng)虛為主的一派寒象，如畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)、夜尿頻多等，盡管如此，此類病人卻不耐溫補(bǔ)，如果溫?zé)崴幱昧窟^(guò)多，病人往往會(huì)感覺(jué)不適甚至?xí)霈F(xiàn)病情加重，究其原因，是該病的基本病機(jī)仍是陰虛內(nèi)熱所致，所以在治療時(shí)要做到“陰中求陽(yáng)”，或者加用黃連、梔子等清熱藥，而不是一味溫補(bǔ)。第三，因?yàn)樘悄虿∧I病各期的病機(jī)特點(diǎn)各異，所以其治療側(cè)重點(diǎn)也不應(yīng)相同。病變?cè)缙诓C(jī)存在癥瘕形成，證候普遍存在氣虛、腎虛，所以治療應(yīng)重視益氣和活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)治法，散瘀結(jié)即所以保腎元。而到了晚期，患者普遍存在濁毒內(nèi)停、氣血損傷病機(jī)，所以治療應(yīng)重視益氣養(yǎng)血和和胃泄?jié)峤舛局畏?，泄?jié)岫尽⒆o(hù)胃氣即所以保腎元。由于各期普遍存在血瘀病機(jī)，所以治療上化瘀散結(jié)治法應(yīng)貫穿始終。第四，在臨證時(shí)，考慮到病人的病情千變?nèi)f化，所以要靈活運(yùn)用多種治則。如溫腎滋肺、升清降濁、滋補(bǔ)氣陰、利水通淋等。在選擇方劑和藥物方面，導(dǎo)師亦是經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。溫腎滋肺常選擇百合、烏藥、白芍等，滋補(bǔ)腎精則用五子衍宗丸加減，升清降濁選升降散（大黃、姜黃、蟬衣、僵蠶）化裁，滋補(bǔ)氣陰常選擇黃芪、當(dāng)歸、沙參、葛根、玄參等，利水通淋宜生薏米、石葦、車前子等，清熱解毒常用金銀花、敗醬草、連翹、土茯苓等，活血化瘀利水則用丹參、川芎等，疏肝理氣常選擇不易耗傷肝陰的香櫞、佛手等，理氣和胃常選擇枳殼、砂仁、蘇葉、藿香等，但考慮到該病病機(jī)仍以陰虛為本，所以常加用大黃、黃連等以制約其溫燥之性。 趙進(jìn)喜教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)—辯證論治 導(dǎo)師趙進(jìn)喜教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院腎病及內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸從師侍診，見(jiàn)導(dǎo)師在治療糖尿病并發(fā)癥時(shí)，注重結(jié)合病人體質(zhì)辨證，用藥配伍精當(dāng)，療效顯著，深感獲益頗多?，F(xiàn)將其部分經(jīng)驗(yàn)整理如下： 糖尿病腎病是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)病率往往隨糖尿病病程的延長(zhǎng)而增加，患者可因腎功能衰竭而死亡。該癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)消渴病繼發(fā)的水腫、脹滿、尿濁、關(guān)格證。 一、辨證論治 1．辨體質(zhì)因素論治 導(dǎo)師臨證用藥，非常重視病人素體狀況，他把人群劃分為三陰三陽(yáng)六類體質(zhì)，結(jié)合病人體質(zhì)討論最容易罹患哪種并發(fā)癥，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)和早期治療。導(dǎo)師認(rèn)為雖然糖尿病的并發(fā)癥較多，但都和病人的體質(zhì)有關(guān)，這就是為什么有的糖尿病病人易發(fā)眼病，而有的則易發(fā)腎病或心血管病變等等。如果在糖尿病的早期階段治療過(guò)程中用藥干預(yù)，或者是考慮到病人的體質(zhì)辨證施治，則其并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間和程度會(huì)有所推遲和減輕。 趙師認(rèn)為本病患者多是少陰體質(zhì)或厥陰體質(zhì)的病人。少陰體質(zhì)素體腎虛或后天失養(yǎng)，房事不節(jié)，或久病傷腎所致?；颊咂剿伢w虛，體形瘦長(zhǎng)，善思，有失眠傾向，出現(xiàn)雙目干澀，身體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，失眠，小便異常，性功能障礙，溲黃便干，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。常表現(xiàn)為六味地黃湯證、腎氣丸證、真武湯證等；厥陰體質(zhì)者多陰虛陽(yáng)亢，肝陽(yáng)上擾所致，平素性急易怒，不善于控制情緒，患者多見(jiàn)頭暈，視物昏花，面部烘熱，腰膝酸軟，急躁易怒，頭暈頭痛，甚至嘔血、飧瀉，易合并高血壓，進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生糖尿病腎病等，常表現(xiàn)為建瓴湯證、杞菊地黃丸證、白術(shù)芍藥散證等。 2．辨證分期論治 早期 本虛三型：陰虛型：患者多伴有氣虛證，包括肝腎氣虛陰虛證、肺腎氣虛陰虛證等，治以益氣養(yǎng)陰、散瘀結(jié)、保腎元，可選擇六味地黃丸、四君子湯、參芪地黃湯、二至丸、清心蓮子飲等方化裁加減。陽(yáng)虛型：患者亦多伴氣虛證，包括脾腎氣虛陽(yáng)虛證、心腎氣虛陽(yáng)虛證等，治以益氣溫陽(yáng)、散瘀結(jié)、保腎元，可選擇濟(jì)生腎氣丸、人參湯、水陸二仙丹、五苓散等方化裁。陰陽(yáng)俱虛型：患者多氣虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證同在，包括肝脾腎陰陽(yáng)俱虛證、心脾腎陰陽(yáng)俱虛證等，治以益氣、滋陰、助陽(yáng)、散瘀結(jié)、保腎元，可選擇黃芪湯、金匱腎氣丸、右歸丸、二仙湯、五子衍宗丸等方化裁。 標(biāo)實(shí)證(六型)： 血脈瘀結(jié)：治以化瘀散結(jié)，可選桃紅四物湯、下瘀血湯、丹參飲等方化裁。氣機(jī)郁滯：治以理氣解郁，可選四逆散、五磨飲子、柴胡疏肝散等方化裁。 痰濕阻滯：治以化痰除濕，可選二陳湯、指迷茯苓丸、白金丸等方化裁。胃腸結(jié)熱：治以清泄結(jié)熱，可選黃連解毒湯、增液承氣湯、升降散等方化裁。脾胃濕熱：治以清化濕熱，可選芩連平胃散、三仁湯、四妙散、茵陳蒿湯等方化裁。肝經(jīng)郁熱：治以清解郁熱，可選小柴胡去半夏加花粉湯，結(jié)實(shí)者可選大柴胡湯。早期患者證候普遍存在氣虛、腎虛，所以治療應(yīng)重視益氣和散瘀治法。 中期 本虛證：三型，同早期。 標(biāo)實(shí)證：八證，即早期六證加水濕泛溢證和飲邪內(nèi)停證。 水濕泛溢：治以利水滲濕，可選五苓散、五皮飲等方化裁。飲邪內(nèi)停：治以通陽(yáng)化飲，可選五苓散、真武湯等化裁。 晚期 本虛證：三型，同早期。 標(biāo)實(shí)證：十二證，即中期八證加濕濁停滯、濁毒傷血、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、濁毒傷神。 濕濁停滯：治以泄?jié)岷臀浮⒒瘽窠舛?，可選苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯、二陳湯、木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯等方。 濁毒傷血：治以泄?jié)峤舛?、涼血止血，可選犀角地黃湯、大黃黃連瀉心湯等方。 虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)：治以養(yǎng)血柔肝、平肝熄風(fēng)，可選芍藥甘草湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等方。濁毒傷神：治以泄?jié)峤舛?、醒神開(kāi)竅，可選大黃甘草飲子、菖蒲郁金湯、玉樞丹等方。糖尿病腎病晚期普遍存在濕濁停滯病機(jī)，所以治療應(yīng)重視泄?jié)岷臀附舛局畏ā?/p> 三、飲食治療 趙師非常注重糖尿病腎病患者的飲食治療，正確的飲食能減緩病情的發(fā)展，他認(rèn)為該病飲食與糖尿病的飲食譜不能一樣。因?yàn)樘悄虿∵M(jìn)入腎病階段，尤其進(jìn)入腎功能不全階段之后，保護(hù)腎功能治療就成為中心問(wèn)題。因此，他提出糖尿病腎病飲食四原則：①優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：要控制蛋白質(zhì)攝入的總量，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。蛋白質(zhì)攝入量的多少，應(yīng)參考患者的血肌酐水平和內(nèi)生肌酐清除率決定。但是含必須氨基酸較多的優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)該保證。因此，應(yīng)盡量減少植物蛋白的攝入，可適當(dāng)補(bǔ)充動(dòng)物蛋白。②適當(dāng)熱量低脂飲食：糖尿病腎病病人熱量補(bǔ)充應(yīng)適當(dāng)放寬，以滿足機(jī)體的消耗，不能和糖尿病病人一樣控制的那么嚴(yán)格。要求低脂飲食。一般含淀粉高的食物代替主食。③高鈣低磷飲食：糖尿病腎病腎功能不全，電解質(zhì)紊亂以低鈣高磷為常見(jiàn)，應(yīng)禁食動(dòng)物內(nèi)臟、蝦皮、排骨、干果等高磷食品，鈣的攝入可從牛奶或鈣片獲得。④高纖維素飲食：飲食高纖維素有利于保持大便通暢，毒素排泄，人體代謝平衡維持。應(yīng)適當(dāng)多吃粗糧、水果、蔬菜等，但應(yīng)該注意避開(kāi)含鉀高的品種。 典型病例 劉某某，男，52歲，北京市某企業(yè)干部。初診：2000年4月7日。因口渴多飲、疲乏無(wú)力10年，雙下肢輕度浮腫月余來(lái)診?；颊呒韧w健，體形偏胖，食欲好，10年前體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，近期出現(xiàn)腿腫、麻木，視物模糊，查尿蛋白2+，血肌酐正常，西醫(yī)診斷為臨床期糖尿病腎病，并神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變，服用優(yōu)降糖合二甲雙胍，血糖控制尚可?；颊攥F(xiàn)：咽干，食欲好，腰膝酸軟無(wú)力，雙下肢浮腫、麻木，周身疲乏，大便偏干。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈象細(xì)滑。囑其糖尿病腎病飲食，調(diào)整口服降糖藥為糖適平和拜糖蘋(píng)，辨證為腎氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀結(jié)。治擬益氣養(yǎng)陰,化瘀散結(jié)為主。處方：生黃芪10g，生地10g，沙參15g，夏枯草 10g，當(dāng)歸12g，川芎12g，丹參15g，鬼箭羽15g，生大黃5g，生薏米30g，土茯苓30g，仙鶴草30g。30劑。 二診：2000年5月5日。服藥30劑，口渴疲乏減輕，仍浮腫,大便每日1次，尿蛋白（+），原方加石葦15 g，豬茯苓各15 g。30劑。 三診：2000年6月3日?？诳?、腰酸癥狀消失，舌質(zhì)不紅，苔黃減，脈象細(xì)略弦，化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）。守方治療。30劑。 四診：2000年6月29日。服藥30劑，病情平穩(wěn)，化驗(yàn)?zāi)虻鞍钻幮?。囑其繼續(xù)守方治療。 五診：2000年11月25日。病情持續(xù)穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，化驗(yàn)?zāi)虻鞍钻幮?。遂停湯藥?004年3月住院檢查，尿蛋白(+++))，但腎功能仍正常。仍取原方之意，堅(jiān)持服中藥湯藥配合胰島素控制血糖，治療2月余，復(fù)查尿蛋白(+)。后堅(jiān)持飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心理平衡，服中藥至今。病情仍持續(xù)穩(wěn)定，尿蛋白化驗(yàn)(+)，腎功能指標(biāo)在正常范圍。
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