常見體表皮下結節(jié)之表皮樣囊腫的超聲診斷

作者：德清縣中醫(yī)院特檢科王勝良

（下方為視頻講解）

（下方為對應視頻講解的圖文內容）

思考案例：

患者男，54歲，右上臂肘關節(jié)處發(fā)現一腫塊一個月。一個月前有被汪刺魚刺傷右手食指病史，當時無處理，一天后右手食指腫脹疼痛，當地診所掛消炎藥鹽水三天后手指腫脹消退，一周后右上臂肘關節(jié)處皮下發(fā)現一個腫塊，當地醫(yī)院做超聲報告為皮下低回聲腫塊，考慮淋巴結，給予消炎藥口服一個星期，腫塊無明顯縮小，來我院就診，B超顯示該處皮下見大小約33*17mm的不均質回聲腫塊，以低回聲為主，邊界欠清，CDFI可及少量短條狀血流信號。當時即做了個細針穿刺，病理報告不能明確，后收入院手術切除。

淺表軟組織腫塊的超聲診斷思路

明確病史和必要的體格檢查
判定位置
性質
關系

皮膚結構示意圖

概述：

體表皮下結節(jié)是肉眼可見或可觸及的突出體表的腫塊，一般指位于皮膚、皮膚附件、皮下組織等的體表腫塊。包括非真性腫瘤的腫瘤樣腫塊和來源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤。常見疾病有脂肪瘤、血管瘤、皮脂腺囊腫、皮樣囊腫、纖維瘤及纖維瘤樣病變、神經纖維瘤、黑素瘤、皮膚癌、瘢痕組織、淋巴管瘤、外傷后或注射后脂肪壞死等。

超聲檢查淺表軟組織腫塊的敏感性較高，但特異性相對較差，腫塊的類型及良惡性的鑒別相對困難。近年來隨著超聲技術和醫(yī)生認知水平等的不斷提高發(fā)展，在診斷淺表軟組織腫塊特異性方面的在不斷提高，臨床運用方面日趨廣泛。

表皮樣囊腫定義

表皮樣囊腫又稱角質囊腫，漏斗部囊腫、表皮包涵囊腫，是最常見的皮膚囊腫之一，其囊壁為內含角質透明顆粒的層狀鱗狀上皮包繞形成的囊腫，其囊內主要為干酪樣粘稠的角化物，常為單發(fā)，多發(fā)者見于Gardner綜合征患者。

本病可發(fā)生于任何年齡，兒童和中青年相對好發(fā)，男女發(fā)病比例約1.2:1。

表皮樣囊腫屬于瘤樣病變。

因創(chuàng)傷導致的表皮樣囊腫，又稱之為植入性囊腫，常見于手掌、指端。

結節(jié)部位見隆起皮膚呈半球形，正常皮色，質硬，有彈性，可移動，一般直徑約0.5cm-3cm，生長緩慢，一般無自覺癥狀，囊壁破裂或繼發(fā)感染時常伴紅腫、疼痛。

病因：

表皮樣囊腫的發(fā)病機制尚不明確，盡管來源于皮膚的表皮樣囊腫可能與外傷有關，但現在大部分的觀點都支持表皮樣囊腫可能是一種單胚層源性的真性良性腫瘤。

其病因包括創(chuàng)傷植入、毛囊損傷、皮脂腺破裂、發(fā)育缺陷、遺傳、人類乳頭狀病毒（57、60型）感染等。

認識的誤區(qū)：

既往臨床醫(yī)師常用的 “皮脂腺囊腫”實際上就是角質囊腫，這其中絕大部分是表皮樣囊腫。表皮樣囊腫和皮脂腺囊腫在某種程度上就是一個病，只不過后者是一個被誤用多年的詞，現在一般的醫(yī)院病理科已經摒棄“皮脂腺囊腫”這個不準確的詞語。

表皮樣囊腫部位

表皮樣囊腫可發(fā)生于全身任何部位的皮膚或皮下軟組織，尤其好發(fā)于頭頸部及軀干。

表皮樣囊腫的標本：

表皮樣囊腫聲像圖特點：

結節(jié)的位置：均位于皮下及皮下組織，和皮膚關系密切。
結節(jié)的邊界：邊界清晰，少數邊界不清。
結節(jié)的形態(tài)：橢圓形、類圓形，少數形態(tài)不規(guī)則。
結節(jié)的內部回聲：均勻細點狀低回聲；點狀低回聲夾雜小無回聲區(qū)；或點狀、短線樣高回聲；混合回聲，內部回聲不均。
彩色多普勒：所有未合并感染的表皮樣囊腫囊內無血流信號。當破裂合并急性感染時囊腫周邊可及血流信號增多。當合并慢性感染性肉芽腫時囊腫內可見豐富血流信號，血流信號走行規(guī)則，無馬賽克現象。

表皮樣囊腫的超聲分型

根據表皮樣囊腫組織成熟度不同、囊內角化物含量以及是否合并感染破裂，超聲聲像圖可分為3種：均質回聲型，不均質回聲型、混合回聲型。

其中混合回聲型又可分為：I型，II型，III型。

均質回聲型

均質回聲型：聲像圖表現為皮下圓形、橢圓形、分葉型囊性低回聲，囊壁光整境界清晰。囊腫淺表和皮膚層關系密切。

不均質回聲型

不均質回聲型：外形及囊壁均與均勻型大致相同，但其內部低回聲內夾雜小無回聲，或點狀、短線狀高回聲，內部回聲與囊腔內角化物有關。

混合I型：

I型，破裂時局部囊壁可見連續(xù)性中斷，囊周圍回聲混亂，境界模糊

混合型II：

II型，洋蔥皮征，表現為多發(fā)環(huán)形高回聲與低回聲交替層狀排列

混合型III：

III型，合并慢性感染時表現為類實性低回聲，境界清晰不規(guī)則。

左肩部表皮樣囊腫：

患者，女性，54歲，無意中發(fā)現左側肩部結節(jié)3天，就診，超聲檢查發(fā)現：左側肩部皮下

一大小約13*6mm的低回聲結節(jié)，內部回聲尚均，界清，CDFI無血流信號。

左手掌：

患者，男性，63歲，發(fā)現左手掌虎口處皮下結節(jié)半個月就診，超聲檢查發(fā)現：左側左手掌虎口處皮下一大小約8*6mm的低回聲結節(jié)，內部回聲欠均，界尚清，CDFI無血流信號。

右側頜面部：

患者，男性，69歲，發(fā)現右側頜面部皮下結節(jié)2個月就診，超聲檢查發(fā)現：右側頜面部處皮下一大小約38*21mm的低回聲結節(jié)，內部回聲略欠均，可見點狀強回聲，界尚清，CDFI無血流信號。

右臀部：

患者，男性，29歲，發(fā)現右臀部皮下結節(jié)3天就診，超聲檢查發(fā)現：右側臀部處皮下一大小約42*27mm的低回聲結節(jié)，內部回聲不均，可見少許無回聲區(qū)，界尚清，CDFI無血流信號。

右側膝關節(jié)內側：

腰部：

右上臂：

鑒別診斷

一、皮樣囊腫

皮樣囊腫是指囊壁除鱗狀上皮外,尚有真皮,不等量的皮下組織和皮膚附件,如毛囊、皮脂腺、汗腺等，由于這些結構均來源于外胚層，皮樣囊腫是一種特殊的成熟畸胎瘤。好發(fā)于青少年，生長緩慢，呈圓球狀，常位于皮下或粘膜下的較深部位或肌肉間隙。

超聲表現：均為類圓形或橢圓形囊性包塊，囊壁回聲較明顯，CDFI：內部一般無血流信號。內部回聲可因囊腫內容物構成的成分不同而不同。因其成份相對復雜，其內部回聲不均勻，相對雜亂，強弱不等。

二、皮下脂肪瘤

超聲表現：橢圓形或扁圓形，加壓探頭易變形，一般為高回聲，回聲均，并可見與皮膚平行的短條狀線狀回聲，60%邊緣清晰，其中部分有高回聲包膜，絕大多數后方回聲不減弱，有時可見增強，部分皮下脂肪瘤內部結構和周邊脂肪相似，呈等回聲，CDFI通常無血流信號。

三、皮下血管瘤

超聲表現：一般為含有小腔的混合回聲結節(jié)，呈低回聲或無回聲，可見有高回聲分隔，結節(jié)邊界清，CDFI通常有豐富血流信號。

診斷要點：

表皮樣囊腫的診斷要點：一看位置，表皮樣囊腫起源于皮膚表皮層, 包塊的局部與表皮層聯系緊密,局部真皮層變薄甚至缺如；二看邊界，邊界十分清晰(感染和破裂除外)；三看囊內，表皮樣囊腫內容物為軟化程度不同的角化上皮，超聲上顯示為細密的腺體樣強回聲并伴裂隙樣低回聲；四看血流，CDI無血流信號。

小結：

表皮樣囊腫盡管為囊性結節(jié)，可由于病理學的改變，超聲聲像圖表現也具有多樣性，超聲對此病具有一定的特征性，診斷價值較高，因此通過本節(jié)課的學習能提高大家對該疾病的診斷正確率，減少誤診和漏診的發(fā)生。

由卞福寶老師講解的《肩關節(jié)超聲表現及掃查技巧》在即時超聲千聊直播間播出，歡迎大家收聽

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