早讀 | 橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療要點，這篇幫你整理好了！
橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見的骨折之一，分為輕度和重度。對于輕度沒有移位的骨折，可通過簡單固定和適當(dāng)鍛煉進(jìn)行恢復(fù)；對于移位較重的骨折，需通過首發(fā)復(fù)位、夾板或石膏固定等方法處理；對于關(guān)節(jié)面明顯破壞的嚴(yán)重骨折，可能需要采取手術(shù)治療。
上海市同濟(jì)醫(yī)院李海豐主任，通過這次案例課程的講解，跟大家分享關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的處理、治療、手術(shù)技巧等方面的知識。希望大家能夠熟悉橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療流程，掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療的指征、橈骨遠(yuǎn)端手術(shù)入路特點，學(xué)會各種技術(shù)如何來進(jìn)行復(fù)位等。今天早讀我們就將案例課第八期的課程筆記分享給大家，趕緊看起來！基本信息：54歲女性患者。跌倒后右腕腫痛活動受限4小時。這位病人是一個平素身體相對健康的女性，從事家務(wù)勞動，而且是右手從事主要的勞動，跌倒后右腕腫脹疼痛，沒有手部感覺運動血運的障礙，相對來說屬于比較簡單的腕部損傷。此病人這種低能量造成的腕部腫痛，大多數(shù)情況下不會合并全身其他部位的損傷，此時除了考慮到手腕骨折的情況，還要考慮到腕部重要血管、神經(jīng)的損傷情況；局部腫脹的情況；軟組織是否有挫傷，甚至是開放等問題。接下來則需進(jìn)行最初步的輔助檢查，即影像學(xué)檢查。X-ray：腕關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及斜位正位片：累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折，干骺端似乎有部分粉碎，尺骨莖突也有骨折。側(cè)位片：可看到關(guān)節(jié)面向背側(cè)的傾斜。斜位片：下尺橈關(guān)節(jié)及骨塊移位等情況。通過正側(cè)位斜位影像可以看出，這是一個尺橈骨遠(yuǎn)端的骨折，且關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜。需要強(qiáng)調(diào)的是，通過斜位相可以發(fā)現(xiàn)一些特殊的，傳統(tǒng)正側(cè)位可能無法獲得的信息。這里分享另外一位病人的斜位片，讓大家了解到斜位片的重要性。通過正位和側(cè)位似乎看到了橈骨遠(yuǎn)端有不連續(xù)的情況，但看似關(guān)節(jié)面平整，橈骨莖突的高度以及掌傾角度都正常，因此如果僅從正位和側(cè)位片上來看，這是骨折但移位不是很嚴(yán)重，可以采取保守治療。而斜位相可以看到累及的DRUJ，即下尺橈關(guān)節(jié)的骨塊，同時下尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬......這種情況若采取保守治療，可能會造成病人后續(xù)的功能障礙，貽誤治療時機(jī)。回到原病例，首先要對病人進(jìn)行復(fù)位和臨時的固定。對于需要手術(shù)治療的病人，很多時候醫(yī)生會忽略了手法復(fù)位的重要性，其實這是不對的，即使需要手術(shù)治療，前期的手法復(fù)位和臨時固定也非常重要。目的：恢復(fù)解剖關(guān)系、緩解疼痛、防止損傷加重手法復(fù)位及石膏臨時固定后，給其進(jìn)行了X線片的復(fù)查，通過正側(cè)位片可以看到，畸形得到了部分糾正，關(guān)節(jié)面看著也不錯，骨質(zhì)也基本上恢復(fù)到了正常解剖的關(guān)系。那么接下來該如何處理，是繼續(xù)石膏固定？還是做進(jìn)一步診斷和治療？對于關(guān)節(jié)周圍的骨折，CT檢查非常關(guān)鍵，影像學(xué)屬于平面成像，而CT是三維立體成像，可以幫助醫(yī)生從不同的角度來了解骨折的移位以及骨塊的大小，這對治療有重要的指導(dǎo)作用。本次病例中的這位病人復(fù)位后CT上可以看到，累及關(guān)節(jié)面的骨折，背側(cè)干骺端是粉碎的。CT三維立體重建也可以看到復(fù)好位之后，掌側(cè)緣還可以，背側(cè)粉碎比較明顯。患者因素 | 醫(yī)生干預(yù) |
骨折類型、粉碎程度、移位情況 全身、局部狀況 骨質(zhì)疏松 合并損傷 患者對功能的要求 | 技術(shù) 可用的資源： ·內(nèi)固定器 ·C-Arm ·關(guān)節(jié)鏡 |
對于橈骨遠(yuǎn)端來說，保守治療的方法就是閉合復(fù)位，也可采用石膏夾板等外固定形式。
復(fù)位可以有閉合復(fù)位、有限切開復(fù)位和完全切開復(fù)位；
固定可以有外固定，如外固定架、經(jīng)皮克氏針，也可以有內(nèi)固定；
對于比較復(fù)雜的病例還可能涉及混合固定，比如用外固定架來維持腕的長度和力線，然后用鋼板來固定骨折塊等。
橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)指征（2009年AAOS指南）3、背傾> 10?, 掌傾>20? (L view)；4、關(guān)節(jié)面臺階或分離> 2mm。再看這位病人，閉合復(fù)位、石膏固定后影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，橈側(cè)傾斜好像還可以，關(guān)節(jié)面看似平整，掌傾角度基本達(dá)到零度，算是可接受的狀態(tài)，那這種情況是不是可以進(jìn)行保守治療？這里不得不強(qiáng)調(diào)一個重要的指標(biāo)——穩(wěn)定性。復(fù)位后還要考慮到是否穩(wěn)定，即手法復(fù)位之后是否能夠抵抗再移位的能力。因為忽略了復(fù)位后穩(wěn)定性，很多病例往往在術(shù)后2周內(nèi)就發(fā)生了明顯的移位。預(yù)示橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定的5大因素 通過這些方面的綜合考量和分析，這位病人同意采取手術(shù)治療。掌側(cè)手術(shù)入路
背側(cè)手術(shù)入路
聯(lián)合入路
掌側(cè)入路 | 背側(cè)入路 |
骨面平坦，利于放置鋼板 軟組織豐富 旋前方肌覆蓋鋼板 不能顯露關(guān)節(jié)面 | 能顯露關(guān)節(jié)面、直接復(fù)位 骨突，不利于放鋼板 伸肌腱并發(fā)癥 軟組織覆蓋少 |
采用掌側(cè)入路，然后用橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，這也是大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折所采取的一個治療方案。Henry 入路：橈側(cè)屈腕肌和橈動脈之間的入路。正中神經(jīng)探查入路：探查正中神經(jīng)的同時，可對橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行處理。大多數(shù)沒有正中神經(jīng)損傷的情況下，無需使用此入路，因為可能造成正中神經(jīng)掌皮支的損害。這是手術(shù)時的照片，可以看到此病人右手淡黃色的部位就是橈側(cè)的屈腕肌，其一側(cè)是橈動脈，通過間隙進(jìn)入，將橈側(cè)屈腕肌拉向尺側(cè)，橈動脈拉向橈側(cè)，即可顯露深處的組織——旋前方肌。大多數(shù)情況下，只要橈骨遠(yuǎn)端骨折粉碎不嚴(yán)重，軟組織損傷不是很嚴(yán)重，可以看到完整外形的旋前方肌時，就需要進(jìn)行旋前方肌剝離，從它的橈側(cè)邊緣剝離下來。此處注意切取旋前方肌時，一定不要在肌腹的位置上去切，因為這種肌纖維切斷后，想重新再縫合起來會非常困難，故完全可以在其肌肉的止點，甚至切一部分橈側(cè)屈腕肌的腱膜，這樣才能剝離出完整的旋前方肌。李海豐醫(yī)生的經(jīng)驗是在橈側(cè)緣再縫3針到4針，然后向尺側(cè)牽拉，這樣旋前方肌可以整塊翻起，還能保護(hù)住正中神經(jīng)，再用霍夫曼拉鉤將其撬開之后，即可完全顯露橈骨遠(yuǎn)端，且不損傷旋前方肌。如果旋前方肌非常完整，往往都能夠縫回到原來的止點，對橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)鋼板有良好的覆蓋，這時將旋前方肌拉向尺側(cè)橈動脈，顯露橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。而掌側(cè)無法直接顯露關(guān)節(jié)面，這時就可以用一些輔助工具，比如克氏針，通過撬撥牽引、克氏針等技術(shù)，將粉碎的骨塊拼在一起，然后借助霍夫曼拉鉤以及骨鞘，使得骨折掌側(cè)面得到良好的復(fù)位。復(fù)位后的正位片上可以看到關(guān)節(jié)面比較平整，橈骨莖突的高度得到了恢復(fù)，但是干骺端還有部分粉碎。
從側(cè)位片上可以看到其力線良好，但是關(guān)節(jié)面仍有很大的背傾，且背側(cè)的干骺端是粉碎的。那么如何通過掌側(cè)入路來復(fù)位背傾的關(guān)節(jié)面？關(guān)節(jié)面基本恢復(fù)完整
利用角穩(wěn)定的鎖定鋼板作為杠桿
掌側(cè)鋼板糾正背傾移位
在關(guān)節(jié)面基本完整或者是基本恢復(fù)完整的情況下，可以利用鎖定鋼板的角穩(wěn)定作用，通過掌側(cè)來糾正背側(cè)的移位，也就是說通過排釘?shù)倪h(yuǎn)端螺釘，起到杠桿撬撥的作用。從正位片上看，好像復(fù)位還比較滿意，側(cè)位片上有背側(cè)干骺端的粉碎，以及關(guān)節(jié)面的背傾。從掌側(cè)復(fù)好位，克氏針臨時固定，然后在鋼板的遠(yuǎn)端臨時打入幾枚螺釘，遠(yuǎn)端的鎖定螺釘形成一個撬棒，然后在近端將鋼板近端的干骺端和骨干進(jìn)行壓縮復(fù)位。這個螺釘當(dāng)時是先預(yù)設(shè)的，沒有打到骨頭里面，讓鋼板的尾端不要靠近骨干，這樣鋼板才能和骨干形成一定的角度，通過這個角度，固定好遠(yuǎn)端螺釘后，把螺釘拆掉，鋼板復(fù)位再打上這個螺釘，原先的鋼板和骨干的夾角，就是將此關(guān)節(jié)面抬起的角度，從而達(dá)到通過掌側(cè)鋼板來撬撥復(fù)位背側(cè)關(guān)節(jié)面的效果。橈骨遠(yuǎn)端的三柱理論：尺側(cè)柱、中間柱和橈側(cè)柱，也被稱為內(nèi)側(cè)柱、中間柱和外側(cè)柱。橈腕關(guān)節(jié)是從力學(xué)上它分為這么三個柱，橈側(cè)柱其實就是橈骨遠(yuǎn)端的舟骨窩。因此在尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療過程中，就要考慮到主要是哪個柱的損傷，然后固定時需要有哪些柱的固定作用。2010年JBJS上一項屬于level II水平的前瞻性臨床研究，認(rèn)為尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，只要橈骨固定之后，下尺橈關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，無論尺骨的莖突、骨折的水平，以及移位程度是什么樣的，都不影響腕關(guān)節(jié)的功能。換而言之，對于尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，只要橈骨取得了良好的固定，下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，尺骨莖突可不固定。下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性實驗
可以目測，也可以通過影像學(xué)來取得客觀的證據(jù)。通過此病例中這位病人的影像學(xué)結(jié)果，可看到其下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，尺骨有向背側(cè)半脫位，因此需對莖突進(jìn)行固定。這里李醫(yī)生采用的是細(xì)克氏針技術(shù)。關(guān)于尺橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的康復(fù)，可根據(jù)骨折固定的堅定強(qiáng)度，以及下肢橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等，制定個性化的康復(fù)方案。術(shù)后一年的隨訪，可以看到她取得了相對比較好的腕關(guān)節(jié)功能，無論是掌屈、背屈，還是旋前旋后，以及腕部的功能、外形，都取得了比較滿意的治療效果。仔細(xì)的術(shù)前評估：病史、體檢、影像學(xué)資料；
考慮骨折的類型、不穩(wěn)定因素；
掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療指征；
綜合患者、醫(yī)師、醫(yī)療資源等因素，制定治療方案。
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