开心六月综合激情婷婷|欧美精品成人动漫二区|国产中文字幕综合色|亚洲人在线成视频

上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治篩查方案適用于在我國開展上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治的地區(qū)。技術(shù)方案的核心內(nèi)容是，針對來自基層/社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)院就診的上消化道癌高危人群進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，對發(fā)現(xiàn)的可疑病變進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查，在一次內(nèi)鏡檢查中可發(fā)現(xiàn)上消化道不同部位（食管、賁門、胃和十二指腸）的病變，使篩查及診斷一步完成。內(nèi)鏡檢查前必須做好充分準(zhǔn)備，去除黏液與氣泡，必要時(shí)輔以色素內(nèi)鏡、電子增強(qiáng)內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡等檢查。對發(fā)現(xiàn)的上消化道高級別上皮內(nèi)瘤變及早期癌患者行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，對癌前病變及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療后的患者應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，所有病變診斷及轉(zhuǎn)歸的判定均以組織病理學(xué)檢查為依據(jù)。本技術(shù)方案的重點(diǎn)是針對上消化道高危人群進(jìn)行篩查及早診，對發(fā)現(xiàn)可干預(yù)的癌前病變及早期癌及時(shí)予以內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。

技術(shù)方案的工作目標(biāo)為：圍繞上消化道癌高危人群內(nèi)鏡檢查率、高危人群內(nèi)鏡檢查年增長率、內(nèi)鏡規(guī)范檢查達(dá)標(biāo)率、診療時(shí)效達(dá)標(biāo)率、項(xiàng)目檢出率、早診率、治療率及癌前病變與早期癌內(nèi)鏡微創(chuàng)治療率等核心指標(biāo)，建立試點(diǎn)工作效果綜合評價(jià)體系。利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)平臺、醫(yī)院信息化系統(tǒng)、腫瘤隨訪登記系統(tǒng)、死因監(jiān)測系統(tǒng)等，收集上消化道癌發(fā)病及死亡數(shù)據(jù)，做好上消化道癌患者及高危人群流行病學(xué)調(diào)查及機(jī)會性篩查工作相關(guān)信息的收集、整理、分析和對患者的篩查依從性、篩查效果及干預(yù)措施等進(jìn)行評價(jià)。

技術(shù)方案工作考核指標(biāo)為：針對來自基層/社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)院就診的上消化道內(nèi)鏡診治人數(shù)中隨機(jī)抽查至少5%，要求上消化道內(nèi)鏡規(guī)范檢查達(dá)標(biāo)率≥95%。

針對來自基層/社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)院就診的上消化道癌高危人群進(jìn)行規(guī)范的上消化道內(nèi)鏡檢查。

符合以下第1條和第2-7條中任一條者屬于，上消化道癌高危人群，建議進(jìn)行機(jī)會性篩查：

1. 年齡≥40歲，男女不限；

2. 上消化道癌高發(fā)地區(qū)人群；

3. 幽門螺桿菌感染者；

4. 有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、進(jìn)食不適、腹痛、腹脹、反酸、燒心等；

5. 患有上消化道癌前疾病的（如食管低級別上皮內(nèi)瘤變、Barrett’s食管：賁門腸上皮化生、低級別上皮內(nèi)瘤變；胃重度慢性萎縮性胃炎、重度腸上皮化生和低級別上皮內(nèi)瘤變、慢性胃潰瘍、

胃息肉、胃黏膜巨大皺褶征、良性疾病術(shù)后殘胃10年、胃癌術(shù)后殘胃6月以上等）；

6. 有明確的上消化道癌家族史者；

7. 具有上消化道癌高危因素如重度吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌、惡性貧血者等。

身體健康，無心，腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病的患者。正在服用抗凝血藥物者須停藥一周后檢查出凝血功能正常者方可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

（一）嚴(yán)重心臟病，心力衰竭；

（二）重癥呼吸道疾病，呼吸困難，哮喘持續(xù)狀態(tài)；

（三）咽后壁膿腫，嚴(yán)重脊柱畸形，或主動(dòng)脈瘤患者；

（四）身體虛弱不能耐受內(nèi)鏡檢查，或難以鎮(zhèn)靜自控者；

（五）上消化道腐蝕性炎癥急性期，或疑為上消化道穿孔者；

（六）大量腹水、嚴(yán)重腹脹，或有重度食管靜脈曲張者；

（七）妊娠期婦女；

（八）有出血傾向者（出凝血功能不正常）。

來自基層/社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)院就診的上消化道癌高危人群接受內(nèi)鏡檢查，都必須參加知情同意程序，由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)達(dá)標(biāo)的工作人員向參加篩查的對象介紹篩查的目的、意義以及參加篩查的獲益和可能的危險(xiǎn)，宣讀知情同意書（附表1），回答對象提出的問題，在自愿的原則下簽署知情同意書。如有心、肝、肺、腎等異常的，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，以排除禁忌證，并將檢查結(jié)果填入體格檢查表中（附表2）。

內(nèi)鏡檢查的詳細(xì)操作流程見第四節(jié)。

1、如果在食管黏膜、賁門區(qū)黏膜、胃黏膜和十二指腸粘膜發(fā)現(xiàn)任何陽性或可疑病灶，應(yīng)在相應(yīng)區(qū)域分別咬取活檢，咬取活檢的塊數(shù)，視病灶大小及多少而定?；顧z標(biāo)本經(jīng)規(guī)范處理后，送病理檢查，并出具病理診斷報(bào)告。

2。如果經(jīng)白光內(nèi)鏡、電子增強(qiáng)內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡規(guī)范檢查后食管未發(fā)現(xiàn)任何可疑區(qū)域，不取活檢；對賁門、胃、十二指腸球部及十二指腸部分降部全部黏膜規(guī)范仔細(xì)觀察后，如未發(fā)現(xiàn)任何可疑形態(tài)學(xué)改變，可不取活檢。

根據(jù)臨床治療及隨訪原則，對患者進(jìn)行治療及隨訪?；颊呓邮芘R床治療后應(yīng)填寫治療情況登記表。應(yīng)該治療的患者如果拒絕臨床治療，請患者簽署拒絕治療知情同意書。

1、應(yīng)充分向受檢者解釋內(nèi)鏡檢查的重要性，以及操作過程中可能的不適和配合的方法。

2、詳細(xì)詢問病史和服藥史，判斷有無禁忌證或相對禁忌證。

3、檢查前受檢者禁食、禁水6小時(shí)以上。

4、檢查前20分鐘口服去泡劑及去黏液劑（如西甲硅油、二甲硅油及鏈霉蛋白酶等），以去除上消化道內(nèi)黏液與氣泡。

1。檢查前5分鐘給予1%利多卡因5ml （或利多卡因膠漿10ml ） 含服，或咽部噴霧麻醉。

2、有條件的地區(qū)，在麻醉醫(yī)師配合下可以使用鎮(zhèn)靜麻醉下內(nèi)鏡檢查（無痛胃鏡）。

內(nèi)鏡消毒程序?yàn)樗?、酶洗、清洗?%堿性戍二醛等消毒滅菌劑浸泡消毒和清洗干燥五個(gè)步驟，具體應(yīng)嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范（2017 年版）》進(jìn)行。其它附件如噴管和牙墊等亦需經(jīng)過清洗和消毒才可使用。活檢鉗等配件必須滅菌后方可使用，或者使用一次性物品。

受檢者左側(cè)臥位，醫(yī)生同受檢者簡短而親切地交談，安撫和鼓勵(lì)受檢者，以期配合檢查。然后經(jīng)口緩慢插入內(nèi)鏡。從口腔、口咽、下咽及喉部開始觀察，慢慢地推進(jìn)內(nèi)鏡，仔細(xì)觀察每1cm的食管黏膜狀態(tài)。觀察未經(jīng)內(nèi)鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀態(tài)，謂之“進(jìn)鏡觀察”。內(nèi)鏡進(jìn)入賁門時(shí)，一定要對賁門癌的高發(fā)位點(diǎn)（賁門嵴根部黏膜胃體側(cè)區(qū)域，食管胃交界線下2厘米內(nèi)，10點(diǎn)至3點(diǎn)處）黏膜狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)的觀察。胃黏膜要注意觀察黏膜色澤、隆起凹陷、光滑度、黏液附著、自發(fā)出血、黏膜蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等。再推進(jìn)內(nèi)鏡至十二指腸降部后緩慢退出，邊退鏡邊仔細(xì)規(guī)范觀察，仔細(xì)觀察整個(gè)上消化道黏膜，謂之“退鏡觀察”。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位、形態(tài)及范圍等，并詳細(xì)描述，同時(shí)拍照記錄。檢查過程中，如有黏液和氣泡應(yīng)用清水或去泡劑和去黏液劑及時(shí)沖洗，再繼續(xù)觀察。上消化道內(nèi)鏡規(guī)范化檢查操作示意圖。（詳見附錄7）

1、食管觀察

從食管入口到食管胃交界線處，食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài)：

1.1 紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦；

1.2 糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶；

1.3 斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；

1.4 結(jié)節(jié)，直徑在1cm以內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶；

1.5 黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài)；

1.6 局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截?cái)嗟忍攸c(diǎn)。

2、賁門觀察

內(nèi)鏡達(dá)賁門時(shí)，一定要對賁門癌的高發(fā)位點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)的觀察，觀察該處胃黏膜狀態(tài)。異常黏膜表現(xiàn)主要為充血、出血、粗糙、不規(guī)則、皺縮、糜爛、隆起、凹陷和斑塊狀等。所有病例除進(jìn)行正位觀察外還均須進(jìn)行內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)觀察賁門，即內(nèi)鏡進(jìn)入胃內(nèi)反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡從胃內(nèi)逆向觀察賁門，較容易暴露和發(fā)現(xiàn)賁門病灶。須詳細(xì)記錄賁門病灶距齒狀線的距離、時(shí)鐘方位、大小和形態(tài)。由于賁門部位的病變?nèi)菀茁┰\，因此強(qiáng)調(diào)所有病人除正位觀察賁門外均需進(jìn)行賁門反轉(zhuǎn)位的觀察，同時(shí)對可疑病灶處進(jìn)行準(zhǔn)確活檢。

3、胃部觀察

插入胃腔后，內(nèi)鏡直視下對胃底、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及部分降部依次全面觀察，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，仔細(xì)觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等。觀察時(shí)可應(yīng)用反轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)鏡身等方法。胃鏡檢查正常部位的觀察及拍照記錄請參照正常胃部內(nèi)鏡所見及標(biāo)準(zhǔn)照片。

4、十二指腸觀察

進(jìn)鏡到十二指腸降部，退鏡觀察十二指腸乳頭、十二指腸球部降部交界部、十二指腸球部前壁、十二指腸球部后壁、十二指腸球部小彎側(cè)、十二指腸球部大彎側(cè)并拍照。

5、上消化道早期癌內(nèi)鏡輔助診斷技術(shù)

5.1 碘液染色（食管癌高危人群：40歲以上，食管癌高發(fā)區(qū)，重度吸煙飲酒者，具有食管癌家族史的原則上必須進(jìn)行碘染色）。當(dāng)“進(jìn)鏡觀察”和“退鏡觀察”完成后，將內(nèi)鏡置于距門齒20cm左右處。經(jīng)活檢管道插入噴管，自上而下或自下而上從噴管注入1. 2%~1. 5%碘液20ml，使碘液均勻噴灑在全食管黏膜上，染色前應(yīng)注意清洗食管黏膜表面的黏液。噴完碘液后立即用10- 20ml清水沖洗食管壁，沖洗和吸凈食管內(nèi)殘留的碘液和黏液，進(jìn)入胃腔吸凈碘液，從而減少碘液給病人帶來的不適感，然后退鏡至食管腔，觀察食管黏膜染色情況。如果染色不滿意，可再注入10ml碘液，強(qiáng)化染色。食管碘染色是碘與食管鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原結(jié)合后的表現(xiàn)。正常食管黏膜被染成棕褐色（稱之為著色）；病變處黏膜因異型增生細(xì)胞內(nèi)糖原被不同程度地消耗，與碘結(jié)合減少，呈現(xiàn)不同程度的黃色（稱之為不著色）；而含有大量糖原細(xì)胞的糖原棘皮癥被染成深棕色（即過染）。對碘染色后的食管黏膜，應(yīng)仔細(xì)觀察，尤其注意邊界清晰的不著色區(qū)。詳細(xì)記錄不著色區(qū)距門齒的距離、大小、時(shí)鐘方位和狀態(tài)。然后，根據(jù)病灶的大小對不著色區(qū)域進(jìn)行多點(diǎn)活檢。

5.2 靛胭脂染色

常規(guī)胃鏡檢查完成后，如發(fā)現(xiàn)可疑病變，進(jìn)鏡至胃竇部位，用0.2%靛胭脂，由胃竇至胃體、賁門依次噴灑，進(jìn)行染色輔助觀察。染色前應(yīng)注意清洗胃黏膜表面黏液，噴灑時(shí)盡量使染色劑在胃

黏膜上涂布均勻，沖洗后進(jìn)行觀察。正常胃黏膜的小區(qū)清晰可見，胃底腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：規(guī)則、厚、有光澤、淡紅色。幽門腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：不規(guī)則、薄、暗淡黃色。異常胃黏膜區(qū)域，染色劑將出現(xiàn)異常沉積，使得該部位染色加重（即陽性所見），病變區(qū)域與周圍正常組織境界明顯。當(dāng)視野不清或病變部位染色效果不佳時(shí)，可以即刻沖洗后再次染色，以獲得理想的染色效果。對病變部位進(jìn)行拍照記錄后，活檢。操作結(jié)束前吸凈殘留靛胭脂。

5.3 窄帶成像技術(shù)（Narrow Band Imaging， NBI）

NBI技術(shù)是利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜。它利用波長390~445nm的藍(lán)光可被黏膜毛細(xì)血管吸收、530~550 nm的綠光可被黏膜毛細(xì)血管下的血管吸收的原理，能夠突出顯示黏膜表面的微血管，增加病灶與背景之間的對比效果，提高微小和淺表病灶的檢出能力，使內(nèi)鏡下對早期癌的檢出率和正確診斷率明顯提高。

5.4 放大內(nèi)鏡（有條件者可使用）

放大內(nèi)鏡直接觀察食管及胃黏膜表面形態(tài)，根據(jù)食管上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管袢的分型及胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)可進(jìn)一步鑒別病變良惡性及食管病變可能的浸潤深度，可指導(dǎo)靶向活檢及判斷是否符合治療適應(yīng)癥，與染色劑配合使用效果更好。

1、早期食管癌內(nèi)鏡下分型

根據(jù)食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（IPCL） 進(jìn)行分型，IPCL 形態(tài)可反映組織的異型增生和腫瘤浸潤的深度，IPCL 分型可參考井上分型、有馬分型及AB分型。

井上分型

IPCL常見異常包括擴(kuò)張（延長）、蛇形、直徑不同、形狀不均一

IPCL I型（正常） IPCL形態(tài)正常（碘染色著色）

IPCL II 型（食管炎癥） IPCL 擴(kuò)張或延長（碘染輕度不染）

IPCL 1II 型（低級別上皮內(nèi)瘤變） IPCL 輕微改變（碘染色不著色）

IPCLIV型（高級別上皮內(nèi)瘤變） IPCL 出現(xiàn)擴(kuò)張（延長）、蛇形、直徑不同、形狀不均一四種變化中的2種或3種（碘染色不著色）

IPCL V型（癌） IPCL出現(xiàn)擴(kuò)張（延長）、蛇形、直徑不同、形狀不均一這四種變化（碘染色不著色）

IPCL V型分4個(gè)亞組

IPCL V-1 型（EP） IPCL 出現(xiàn)擴(kuò)張（延長）、蛇形、直徑不同、形狀不均一

IPCL V-2型（LPM） 在IPCL V-1型基礎(chǔ)上延長

IPCL V-3 型（mm/sml） IPCL 形態(tài)在上述基礎(chǔ)上進(jìn)一步破壞

IPCL Vn型（sm2）新生腫瘤血管形成

有馬分型

Typel （正常）細(xì)的、線性的乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢

Type2 （炎癥或異型增生）擴(kuò)張的血管伴有樹枝樣或螺旋型擴(kuò)大，乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢結(jié)構(gòu)保存完好，排列比較規(guī)則。

Type3 （EP、LPM）乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢的破壞，不規(guī)則的螺旋型血管，點(diǎn)狀的破碎的血管，血管排列不規(guī)則。

Type4 （LPM- SM）不規(guī)則的或多層網(wǎng)狀血管

Type4亞型

ML多層血管

IB不規(guī)則分枝血管

R網(wǎng)狀血管

AVA無血管區(qū)

AB分型

Type A（7-10μm） 血管形態(tài)沒有變化或變化輕微正常

Type B血管形態(tài)高度變化 SCC

B1（20- 30μm）擴(kuò)張、蛇行、直徑不同、形狀不均一的環(huán)狀血管浸潤深度EP、LPM

B2難以形成環(huán)狀的異常血管 浸潤深度MN、SM1

B3 （>60μm）高度擴(kuò) 張形態(tài)不整的血管（周圍B2的約3倍）浸潤深度SM2

Avascular area（AVA） type B包圍的無血管區(qū)域

AVA-small <0。5mm浸潤深度 EP、LPM

AVA- middle 0。5mm -3。0mm浸潤深度 MM、SM1

AVA- large >3。0mm浸潤深度 SM2

2、早期胃癌內(nèi)鏡下分型

根據(jù)2002年巴黎分型，早期胃癌即type-0型胃癌，根據(jù)病變的形態(tài)特征可分為息肉狀及非息肉狀兩大類。息肉狀病變在內(nèi)鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其周圍黏膜，手術(shù)標(biāo)本顯示其隆起高度超過周圍黏膜厚度的兩倍（>2。5mm）。此型尚可分為有蒂及無蒂兩類，通常以0- Ip及0-Is表示。非息肉狀病變可分為平坦型和凹陷型兩大類，分別以0-Ⅱ和0-Ⅲ表示，根據(jù)病變與周圍黏膜的高低差異0-Ⅱ型可進(jìn)一步區(qū)分為：0-Ⅱa， 淺表隆起型；0-Ⅱb， 淺表平坦型；0-Ⅱc，淺表凹陷型。此外，還有混合型，如0-lla+lle 等。

根據(jù)日本國立癌中心數(shù)據(jù)，臨床常見的早期胃癌多表現(xiàn)為0- Ⅱ型，而0-Ⅱ型中又以0-Ⅱc及0-Ⅱc為主的混合型最為多見（78%），而0-Ⅱa與0-Ⅱb少見（17%），而0-Ⅰ型與0-Ⅲ型最少見（分別占3%與5%）。

0-Ⅰ型與0-Ⅱa型的區(qū)別在于病變隆起的高度不同，以2.5mm為界區(qū)分，可參考活檢鉗閉合時(shí)的厚度（約2. 5mm）進(jìn)行判斷。0-Ilc型與0 III型的區(qū)別在于病變凹陷深度不同，以1.2mm為界區(qū)分，可參考活檢鉗打開時(shí)一個(gè)鉗瓣的高度（約1.2 5mm） ，最終診斷需要根據(jù)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理診斷才能準(zhǔn)確判斷。

3、早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)

根據(jù)內(nèi)鏡下觀察，早期胃癌多為隆起型胃癌與凹陷型胃癌。

3.1 隆起型早期胃癌（0-Ⅰ型、0-Ⅱa型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)：

3.1.1 多為單發(fā)境界明顯的隆起性病變；

3.1.2 亞蒂或無蒂，有蒂者較少見；

3.1.3 表面黏膜充血、發(fā)紅，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，表面黏膜的改變是診斷隆起性早期胃癌的要點(diǎn)；

3.1.4 判定病變浸潤深度：據(jù)日本學(xué)者統(tǒng)計(jì)，1cm以下病灶100%是黏膜內(nèi)癌，而1 -3cm之間80%為黏膜內(nèi)癌；直徑較大的病變可根據(jù)病灶的側(cè)面和非癌黏膜間的角度和表面形態(tài)進(jìn)行輔。助診斷，角度越銳其浸潤深度越淺，而角度越鈍其浸潤深度越深；病變浸潤較深時(shí)，其活動(dòng)性較差，即伸展性差（可在胃內(nèi)反復(fù)充氣、抽氣進(jìn)行病變部位空氣動(dòng)力學(xué)觀察判斷）

3.2 凹陷型早期胃癌（0-Ⅱc型、0-Ⅲ型） 內(nèi)鏡下表現(xiàn)：

3.2.1 病變凹陷面內(nèi)黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結(jié)構(gòu)消失，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，部分病變可見凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結(jié)構(gòu)，而這種表現(xiàn)往往預(yù)示為分化差的癌；

3.2.2 凹陷表面黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜褪色，或者紅白相間，偶而有出血；

3.2.3 病變部位僵硬，伸展性較差。

3.2.4 病變周圍黏膜凹凸不平，可有“蠶食樣改變”周圍黏膜可有隆起，隆起周圍黏膜皺襞肥大，中斷甚至融合。

胃的NBI及放大的分型早期胃癌NBI及放大觀察主要應(yīng)用VS分類，MV（microvascularpattern） ：微血管結(jié)構(gòu)、MS （microsurface pattern） ：表面微細(xì)結(jié)構(gòu)。MV包括上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)（SECN） 、集合靜脈 （CV） 、微血管。MS包括隱窩開口（CO）、隱窩邊緣上皮（MCE） 、中間區(qū)域（IP）、白色不透光物質(zhì)（WOS）、亮藍(lán)嵴（LBC）等。當(dāng)存在邊界十不規(guī)則表面微結(jié)構(gòu)或微血管構(gòu)造時(shí)，考慮為早期胃癌，文獻(xiàn)報(bào)道97 %胃早癌會有上述表現(xiàn)。

參考“中國慢性胃炎共識意見”（2017年，上海）。

（一）活檢標(biāo)本處理

1。標(biāo)本前期處置：活檢標(biāo)本離體后，立即將活檢組織展平，使黏膜均勻展開并貼附在濾紙上。

2。標(biāo)本固定：立即置于10%福爾馬林緩沖液中固定；固定時(shí)間需在6~72小時(shí)內(nèi)。

3。石蠟包埋：去除濾紙，將組織片垂直定向包埋。

4。HE制片標(biāo)準(zhǔn)：修整蠟塊，要求連續(xù)切6到8個(gè)組織面，撈取在同一張載玻片上；常規(guī)HE染色，封片。

（二）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR） /內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD） 標(biāo)本處理

1、大體檢查及記錄：測量并記錄標(biāo)本大小（最大徑×最小徑×厚度），食管胃交界部標(biāo)本要分別測量食管和胃的長度和寬度。記錄黏膜表面的顏色，是否有肉眼可見的明顯病變，病變的輪廓是否規(guī)則，有無明顯隆起或凹陷，有無糜爛或潰瘍等，記錄病變的大小（最大徑×最小徑×厚度）、大體分型（附錄C）以及病變距各切緣的距離（至少記錄病變與黏膜側(cè)切緣最近距離）。多塊切除的標(biāo)本宜由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)內(nèi)鏡下病變的輪廓/碘不染色輪廓（食管鱗狀上皮病變）在標(biāo)本固定前進(jìn)行重建。

2、取材：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR） /內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）標(biāo)本應(yīng)全部取材。宜涂碘識別病變（碘不染色區(qū)）和最近側(cè)切緣，垂直于最近側(cè)切緣取材。黏膜側(cè)切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標(biāo)記。食管胃交界部標(biāo)本宜沿口側(cè)-肛側(cè)的方向取材。每間隔2- -3mm平行切開，全部取材，按同一方向立埋。記錄組織塊對應(yīng)的部位。建議將多塊切除的標(biāo)本分別編號和取材，不需考慮側(cè)切緣的情況。

（一）食管癌及癌前病變病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 食管基底細(xì)胞增生 上皮基底細(xì)胞層增生厚度≥上皮全層的15%，細(xì)胞核增大，但細(xì)胞核無顯著異型性，細(xì)胞排列無極向紊亂。

2. 食管癌的癌前病變，包括鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變和腺癌的癌前病變，即鱗狀上皮和腺上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生。上皮內(nèi)瘤變和異型增生兩個(gè)名詞可通用。鱗狀上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生，是指以食管黏膜鱗狀上皮內(nèi)不同層次的異型鱗狀細(xì)胞為特征的癌前病變，根據(jù)病變累及層次，分為低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生（局限于鱗狀上皮下1/2），高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生（累及食管鱗狀上皮超過下1/2）。腺上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生，是指以食管腺上皮不同程度的細(xì)胞異型性和結(jié)構(gòu)異常為特征的癌前病變，主要見于Barrett食管，根據(jù)細(xì)胞異型性和結(jié)構(gòu)異常的程度，分為低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生和高級別，上皮內(nèi)瘤變/異型增生，分級標(biāo)準(zhǔn)同胃。

3. 食管黏膜內(nèi)癌即黏膜內(nèi)浸潤癌：癌細(xì)胞局限于黏膜固有層和黏膜肌層以內(nèi)。

4. 食管黏膜下癌浸潤癌侵透黏膜肌層，達(dá)到黏膜下層，未侵及食管固有肌層。

5. 早期食管癌局限于黏膜層和黏膜下層的食管浸潤性癌，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

6. 進(jìn)展期食管癌浸潤肌層或更深層次的食管浸潤性癌。

（二）賁門癌、胃癌及癌前病變病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 低級別上皮內(nèi)瘤變

黏膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度或中度異型性，與周圍正常腺體比較腺體排列密集，腺管細(xì)胞出現(xiàn)假復(fù)層，無或極少黏液，細(xì)胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂象。

2. 高級別上皮內(nèi)瘤變

黏膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)瘤變的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏黏液分泌，核分裂象活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。

3. 黏膜內(nèi)癌

即黏膜內(nèi)浸潤癌，異型腺上皮細(xì)胞團(tuán)巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤黏膜固有層間質(zhì)，局限于黏膜肌層以內(nèi)。

4. 黏膜下癌

浸潤癌侵透黏膜肌層達(dá)到黏膜下層，未侵及固有肌層。

5. 早期癌

早期胃癌是指癌組織僅限于黏膜層和或黏膜下層，無論淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。

6. 腺瘤

腺瘤是一種良性局限性的病變，由管狀和（或）絨毛狀結(jié)構(gòu)組成，表現(xiàn)為上皮內(nèi)瘤變。惡變頻率與腺瘤的大小和組織學(xué)分級有關(guān)。

7. 進(jìn)展期胃癌

進(jìn)展期胃癌是指浸潤肌層或更深層次的胃浸潤性癌。

1. 慢性萎縮性胃炎的診斷及分級

1.1 慢性萎縮性胃炎的定義

胃固有腺體減少，組織學(xué)上有兩種類型：

1.1.1 化生性萎縮，胃固有腺體被腸化腺體或假幽門腺化生腺體替代；

1.1.2 非化生性萎縮，胃固有腺體被纖維組織或肌性組織替代或炎性細(xì)胞浸潤，引起固有腺體數(shù)量減少。胃竇部黏膜出現(xiàn)少量淋巴濾泡，不能診斷慢性萎縮性胃炎，但胃體部黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡要考慮慢性萎縮性胃炎。

1.1.3 慢性萎縮性胃炎伴活動(dòng)性炎

慢性胃炎（包括慢性萎縮性胃炎）背景中有中性粒細(xì)胞浸潤。

1.1.4 慢性萎縮性胃炎的分級

輕度：固有腺體數(shù)量的減少不超過原有腺體的1/3，大部分腺體仍保留；

中度：固有腺體數(shù)量減少超過1/3但未超過2/3， 殘存腺體分布不規(guī)則；

重度：固有腺體數(shù)量減少超過2/3，仍殘留少量腺體或完全消失；活檢標(biāo)本取材過淺，未達(dá)黏膜肌層者不能診斷慢性萎縮性胃炎，亦不能分級。

2. 腸上皮化生的診斷及分級

2.1 定義：腸化腺體取代胃固有腺體。

2.2 分級：腸化腺體占胃黏膜腺體和表面上皮總面積的1/3以下為輕度；1/3-2/3 為中度；2/3以上為重度。

1、高級別上皮內(nèi)瘤變和黏膜內(nèi)癌

原則上應(yīng)采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)（MBM） 或射頻消融術(shù)（RFA） 進(jìn)行治療。

EMR、ESD或MBM后，病理報(bào)告有下列情況之一者，需追加治療（食管癌根治術(shù)/放療/化療）：

①病變黏膜下層浸潤深度≥200 μm；

②有脈管或淋巴管浸潤；

③分化較差；

④水平切緣和/或垂直切緣有病變累及。

2、黏膜下癌

原則上病變黏膜下層浸潤深度≥200μm，建議施行食管癌根治術(shù)或者放化療。

1、賁門、胃高級別上皮內(nèi)瘤變及早期癌

原則上應(yīng)采用ESD。術(shù)后視黏膜切除標(biāo)本病理診斷、基底切緣及。側(cè)切緣的情況決定是否需要進(jìn)一步的根治手術(shù)。

2、黏膜內(nèi)癌

臨床處置方法與腺癌的組織學(xué)類型和分化程度密切相關(guān)。

2.1 高分化、中分化腺癌，可行ESD， 術(shù)后視黏膜切除標(biāo)本病理診斷、水平及垂直切緣的情況決定是否需要進(jìn)一步的根治手術(shù)

2.2 術(shù)前病理診斷如為印戒細(xì)胞癌或低分化腺癌者，為內(nèi)鏡切除的相對適應(yīng)癥，需綜合各種實(shí)驗(yàn)室及臨床檢查進(jìn)行客觀判定并經(jīng)多學(xué)科討論后決定治療意見。

2.3 早期胃癌伴有一定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，因此，內(nèi)鏡治療前應(yīng)系統(tǒng)全面檢查，如有任何臨床轉(zhuǎn)移證據(jù)，建議行根治手術(shù)或者綜合治療。內(nèi)鏡治療后除定期復(fù)查切除局部外，也應(yīng)定期系統(tǒng)全面檢查。

ESD術(shù)后病理出現(xiàn)如下之一情況者，建議追加外科根治手術(shù)或綜合治療。

①病變黏膜下層浸潤深度≥500μm；

②有脈管和或血管及神經(jīng)浸潤；

③未化癌；

④水平切緣和/或垂直切緣有病變累及。

診斷為食管鱗狀上皮低級別上皮內(nèi)瘤變，Barrett’s 食管，賁門腸上皮化生、低級別上皮內(nèi)瘤變，胃重度慢性萎縮性胃炎、重度腸上皮化生、低級別上皮內(nèi)瘤變者，應(yīng)每3年隨訪一次，無論內(nèi)鏡下表現(xiàn)是否異常，原診斷病變部位均要活檢，新發(fā)現(xiàn)病變也需要活檢。診斷為食管、賁門和胃的高級別上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)進(jìn)行臨床治療，拒絕治療者每年隨訪一次。內(nèi)鏡微創(chuàng)治療后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪。

1、活檢后出血

活檢后出血是內(nèi)鏡檢查常見并發(fā)癥，多發(fā)生在賁門黏膜活檢后。內(nèi)鏡檢查時(shí)，遇到食管靜脈曲張和血管瘤等病變時(shí)切忌活檢。對有出血傾向和凝血功能異常者，檢查前需檢查出凝血功能，正常者方可考慮活檢。

1.1 食管黏膜活檢后出血較少見，如有發(fā)生，與賁門及胃黏膜活檢后出血的處理原則相同。

1.2 賁門黏膜活檢出血

1.2.1 原因：

①賁門區(qū)黏膜暴露不充分、圖像不穩(wěn)定，特別是高發(fā)位點(diǎn)顯露較困難。因此活檢鉗與黏膜常呈斜面（即切面）相交，在此位置上活檢，易造成黏膜撕裂傷。

②賁門區(qū)活檢時(shí)，空間定位不太準(zhǔn)確，加之腺上皮黏膜柔軟，常易導(dǎo)致活檢較深

③柱狀上皮黏膜較脆。

④賁門區(qū)黏膜下血管豐富。

1.2.2 預(yù)防：

活檢時(shí)，活檢鉗與擬咬取活檢的黏膜區(qū)位置關(guān)系很重要?；顧z前應(yīng)設(shè)法調(diào)整好活檢鉗與黏膜的位置?；顧z時(shí)應(yīng)注意打開后的活檢鉗一般要與活檢處黏膜平行。也可通過旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，將病灶旋轉(zhuǎn)到5點(diǎn)鐘方位，在此位置活檢一般比較容易?；顧z不宜過深。第二次活檢不得重復(fù)前次活檢點(diǎn)，以免過深?；顧z時(shí)，活檢鉗伸出短一點(diǎn)較好，避免揪起黏膜成傘狀，這樣易導(dǎo)致黏膜撕裂。要在直視下活檢，不要盲目活檢。首先應(yīng)看準(zhǔn)擬咬活檢的黏膜位置，咬住后不要立即抽出活檢鉗，應(yīng)核實(shí)活檢鉗咬取病變的情況（位置，大?。?、明確咬取的位置和大小合適后，然后再快速抽出活檢鉗，

活檢后內(nèi)鏡不要離開活檢位置，立刻檢查活檢后局部傷口的情況，有無黏膜撕裂、出血等跡象。上述一連串技術(shù)性動(dòng)作，實(shí)際上在幾秒鐘內(nèi)完成，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)熟練掌握該技術(shù)，直至養(yǎng)成習(xí)慣。

1.2.3 診斷：

內(nèi)鏡檢查及活檢后極少發(fā)生上消化道出血?；顧z后的出血絕大多數(shù)無需處理均能自凝。內(nèi)鏡檢查后發(fā)生的上消化道出血通常指內(nèi)鏡檢查后4- 8小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔血或便血。臨床檢查主要表現(xiàn)為脈搏100次/分以上，收縮壓<100mmHg，血紅蛋白和紅細(xì)胞下降，全身情況不佳，黏膜蒼白等癥狀，并有進(jìn)行性發(fā)展的跡象。出現(xiàn)以上情況可診斷為上消化道出血。

1.2.4 處理：

①內(nèi)鏡檢查術(shù)中，活檢出血通常數(shù)秒鐘后自動(dòng)停止。如果不停止可在出血點(diǎn)應(yīng)用內(nèi)鏡壓迫、局部沖洗或黏膜下注射腎上腺素鹽水，以及采取氬離子凝固（APC）、 熱活檢鉗電凝或鉗夾止血夾等措施進(jìn)行止血。

②確診為上消化道出血后，根據(jù)非靜脈曲張上消化道出血治療原則處理?；顧z導(dǎo)致的出血，一般傷口小，系微小血管損傷，經(jīng)及時(shí)規(guī)范處理后多很快止血。一般2-3天即可康復(fù)，極少發(fā)生持續(xù)出血現(xiàn)象。如果24小時(shí)以后仍有繼續(xù)出血癥狀，應(yīng)住院治療。

③如病人一般狀態(tài)允許，可再次進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尋找出血原因和出血點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)可采用前述內(nèi)鏡下止血方法處理。但上消化道出血有時(shí)常因食管和胃內(nèi)充滿血塊無法吸除影響觀察及內(nèi)鏡下治療。此時(shí)行內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)注意誤吸發(fā)生。

1.3 胃黏膜活檢后出血

1.3.1 多發(fā)生在胃底及胃竇部，預(yù)防：

 ①活檢時(shí)，活檢鉗與擬咬取活檢的黏膜區(qū)位置關(guān)系很重要?；顧z前應(yīng)設(shè)法調(diào)整好活檢鉗與對應(yīng)黏膜的位置。由于胃底與胃竇血管網(wǎng)較豐富，一定要避開可疑有血管的部位進(jìn)行活檢。對于部分胃底及賁門區(qū)域，可以采用反轉(zhuǎn)位進(jìn)行活檢。

②活檢不宜過深。

③活檢時(shí)，活檢鉗伸出短一點(diǎn)較好，避免拉起黏膜成帳篷狀，極易撕裂。

④要在直視下活檢，不要盲目活檢。首先應(yīng)看準(zhǔn)擬咬活檢的黏膜位置，咬住后要核實(shí)咬住的情況（位置，大?。?，然后抽出活檢鉗，活檢鉗抽出的動(dòng)作要迅速，利用鉗子與活檢管道的剪切力使活檢組織與胃壁分離，可以減小對胃壁的損傷，活檢動(dòng)作完成后內(nèi)鏡不要離開，立刻檢查活檢后局部傷口的情況，觀察有無撕裂出血跡象。

1.3.2 診斷：

①內(nèi)鏡檢查術(shù)中，活檢出血通常數(shù)秒鐘后自動(dòng)停止。如果有持續(xù)性出血，可用內(nèi)鏡壓迫或冷卻的腎，上腺素生理鹽水沖洗出血點(diǎn)，必要時(shí)可采用注射針于出血點(diǎn)處黏膜下注射腎上腺素生理鹽水、止血夾鉗夾出血點(diǎn)、內(nèi)鏡下氬離子凝固（APC） 或熱活檢鉗電凝等措施止血。

②內(nèi)鏡檢查術(shù)及活檢后出血，通常指內(nèi)鏡檢查或活檢后4-8小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔血或便血。脈搏100次/分以上，收縮壓< 100mmHg，未稍血血紅蛋白和紅細(xì)胞下降，全身情況不佳，黏膜蒼白等癥狀，并有進(jìn)行性發(fā)展的跡象。出現(xiàn)以上情況可診斷上消化道出血。

③如條件允許，可再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尋找出血原因和出血點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)可采用前述止血方法處理。但常因食管和胃內(nèi)充滿血塊無法觀察。此時(shí)行內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)注意誤吸發(fā)生。

1.3.3 處理：

確診為上消化道出血后，根據(jù)非靜脈曲張上消化道出血治療原則處理。給予靜脈補(bǔ)液、抑酸、止血藥物等處理，嚴(yán)格臥床休息，禁食水。因活檢出血，傷口小，微小血管損傷，經(jīng)及時(shí)處理可很快止血，一般2- 3天即可康復(fù)。極少發(fā)生持續(xù)出血現(xiàn)象，如果24小時(shí)以后仍有繼續(xù)出血癥狀，應(yīng)住院治療。

2、嘔吐造成賁門和食管下段黏膜撕裂出血

這種現(xiàn)象可發(fā)生于內(nèi)鏡檢查過程中和結(jié)束后，多由于胃內(nèi)氣體和液體過多且病人劇烈惡心。嘔吐所致，導(dǎo)致賁門和食管下段突然膨脹、黏膜撕裂出血。這種損傷嘔血量一般較大。同樣需按非靜脈曲張上消化道出血治療原則處理。如進(jìn)鏡檢查后證實(shí)為黏膜撕裂，可內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾封閉撕裂處黏膜，一般均可止血。這種損傷通常發(fā)生在賁門或食管下段黏膜。為避免賁門和食管下段黏膜撕裂出血，術(shù)者應(yīng)在內(nèi)鏡檢查時(shí)和結(jié)束前，隨時(shí)注意吸凈胃內(nèi)殘留液體和氣體。

3、關(guān)于碘過敏反應(yīng)

近年來國內(nèi)外較為廣泛地開展食管黏膜碘染色，以早期發(fā)現(xiàn)食管病變。到目前為止，還未見到碘過敏反應(yīng)的確切報(bào)告。一些內(nèi)鏡醫(yī)生在臨床工作中曾遇到一些情況，如碘染色后出現(xiàn)食管痙攣、胃黏膜水腫和皮疹等，但尚需進(jìn)一步觀察和積累經(jīng)驗(yàn)。但當(dāng)?shù)馊旧笫彻艹霈F(xiàn)痙攣時(shí)，切忌強(qiáng)行退出內(nèi)鏡，以免損傷黏膜；此時(shí)應(yīng)采取注入溫水等措施，待食管痙攣緩解后再退出內(nèi)鏡。

4、心腦血管意外等

個(gè)別受檢者，內(nèi)鏡檢查過程中或檢查后，發(fā)生心、腦血管意外，如心梗、腦溢血等突發(fā)病癥。這些患者大多有高血壓、心臟病等基礎(chǔ)病史，內(nèi)鏡檢查過程中受檢者由于過度的緊張、反應(yīng)明顯等因素導(dǎo)致血壓升高可能為誘因之一。因此，術(shù)前詢問高血壓、心腦血管疾病史以及測量血壓十分必要，由此可以評價(jià)受檢者能否承受內(nèi)鏡檢查。如有相關(guān)病史，檢查者可在檢查過程中通過語言安慰或助手輕撫患者肩膀與手臂，分散受檢者注意力，盡量避免受檢者過度緊張，其次檢查者的動(dòng)作一定要輕柔，盡量降低病人的反應(yīng)，此外醫(yī)生對受檢者及家屬交待內(nèi)鏡檢查可能存在的風(fēng)險(xiǎn)也是十分必要的。

1、腹痛

腹痛是ESD術(shù)后常見癥狀，常為輕、中度，治療主要為口服常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI），2次/天，共8周。術(shù)后第1天禁食，第2天進(jìn)全流食，然后連續(xù)3天進(jìn)軟食。

2、出血

出血發(fā)生率約為7-10%，是最常見的并發(fā)癥，多為少量出血，出血量大且需輸血者僅占極少比例。出血分為術(shù)中出血和延遲出血。

2.1 術(shù)中出血

（1）預(yù)防：術(shù)中出血多因操作中損傷黏膜下血管所導(dǎo)致。因此，操作中預(yù)防出血比出血后處理更加重要，包括黏膜下注射液中加入腎上腺素生理鹽水收縮血管，術(shù)中對黏膜下血管應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾電凝預(yù)處理等。術(shù)后應(yīng)常規(guī)給與口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，2次/天，連續(xù)8周，術(shù)后禁食水24小時(shí)，術(shù)后第2天進(jìn)流食，第3天進(jìn)軟食。

（2）診斷：由于在內(nèi)鏡直視下，術(shù)中出血診斷并無困難，內(nèi)鏡下觀察到持續(xù)的溢血和/或滲血即可做出診斷。

（3）處理：此種出血應(yīng)當(dāng)以內(nèi)鏡下止血為主要處理手段，止血時(shí)應(yīng)當(dāng)注意仔細(xì)觀察出血部位，有條件者可以采用附有送水功能的內(nèi)鏡進(jìn)行噴水沖洗觀察，可有更好的視野以及更為確切的止血效果。發(fā)現(xiàn)出血部位后內(nèi)鏡下止血的方法多采用熱活檢鉗電凝止血，其它方法如內(nèi)鏡下氬離子凝固（APC）、 止血夾鉗夾止血可酌情使用。

2.2 延遲出血（術(shù)后30天內(nèi)消化道出血） 

（1）診斷：患者有嘔血，黑便或暈厥等癥狀（一般出血量> 50- 70ml即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲量>250- -3000ml即可出現(xiàn)嘔血），并伴有血壓下降大于20 mmHg，或脈率增快大于 20次/分鐘。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

①早期血象可無變化，若出血持續(xù)3-4天，則出現(xiàn)外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低等貧血的表現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降大于20g/L，則高度懷疑有延遲性出血，加之臨床嘔血、黑便等癥狀即可確診。

②患者可有高氮質(zhì)血癥，監(jiān)測血尿素氮的變化是判斷出血是否停止的一項(xiàng)有用指標(biāo)。胃鏡檢查是診斷上消化道出血重要的方法之一，可在出血后的24~48小時(shí)內(nèi)行緊急胃鏡檢查，以確定食管、胃或十二指腸有無出血性病變，其陽性率可達(dá)95%左右。

診斷為遲發(fā)性出血后，首先進(jìn)行失血量的判斷。一般出血量在1000 ml 以上或血容量減少20%以上，為大量出血。常伴急性循環(huán)衰竭，需補(bǔ)液、甚至輸血糾正?？杀憩F(xiàn)為顯性出血（嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭）和隱性出血（糞隱血試驗(yàn)陽性）。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其它相關(guān)指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15- 20mHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分鐘），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓<90mmHg、心率>120次/分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。

（2）處理：

確診為延遲性出血后應(yīng)在24~ 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查是延遲性出血最有效的治療手段，檢查同時(shí)備好止血藥物和器械，相關(guān)處理方法參見前述內(nèi)鏡下止血方法。對于大量失血

有內(nèi)鏡檢查禁忌證者則不宜作此項(xiàng)檢查：如心率>120次/分鐘，收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低> 30 mm Hg、血紅蛋白<50 g/L等，此類患者應(yīng)立即建立快速靜脈通道補(bǔ)液或血漿糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70 g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。內(nèi)鏡止血治療后轉(zhuǎn)為內(nèi)科保守治療，應(yīng)用抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑80mg靜脈注射，以后8mg/小時(shí)，持續(xù)靜滴72小時(shí)，可選用生長抑素（思他寧） 250ug在3-5分鐘內(nèi)靜脈推注，然后以250 ug/小時(shí)的滴速，持續(xù)靜滴3天，以鞏固療效。必要時(shí)可加用止血藥物，如立止血或止血敏等。

（3）手術(shù)指征：

經(jīng)上述多種方法治療后12個(gè)小時(shí)內(nèi)不能止血者，或止血后又反復(fù)出血，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍底有暴露大血管出血或較為嚴(yán)重的動(dòng)脈出血，可考慮行外科手術(shù)治療。

3、穿孔

內(nèi)鏡黏膜切除（EMR） 或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）過程中，有1%左右發(fā)生食管穿孔，胃的穿孔已少見，僅為0。3%。

3.1 食管穿孔

食管穿孔有三種情況，分述如下。

（1）食管全層及胸膜均被切除

此型穿孔很少發(fā)生。病情特點(diǎn)：食管腔與胸腔穿通，出現(xiàn)張力性氣胸癥狀，進(jìn)行性皮下氣腫，呼吸困難、紫紺、心率過速、血壓下降甚至呈休克狀態(tài)。

處理：立刻行胸腔減壓，床旁胸腔引流（肋間插入引流管，接密封水瓶），然后急診食管切除手術(shù)。該組病人一經(jīng)確診，應(yīng)迅速手術(shù)，千萬不可拖延。

（2）食管全層切除，未傷及胸膜。

絕大部分穿孔屬此型。病情特點(diǎn)：因胸膜完整未受損傷，穿孔處食管腔只與縱隔相通，臨床癥狀為前胸和頸部皮下氣腫，無明顯全身癥狀或癥狀較輕。因此，該組病人預(yù)防縱隔感染是治療的關(guān)鍵。

診斷方法：

如發(fā)現(xiàn)切除的黏膜標(biāo)本內(nèi)面有肌肉組織，內(nèi)鏡觀查黏膜切除的創(chuàng)傷面不是粉紅色平整的肌層傷面，而是一個(gè)較深的黑洞，仔細(xì)觀察，洞底可見胸膜（識別方法：可見胸膜下含有黑色碳末的肺

組織隨呼吸活動(dòng)），同時(shí)有皮下氣腫，可以診斷為穿孔。

處理措施：

預(yù)防縱隔感染的關(guān)鍵是防止唾液和氣體經(jīng)穿孔處進(jìn)入縱隔，需應(yīng)用鈦夾等內(nèi)鏡下閉合裝置將穿孔進(jìn)行封閉。之后，在食管腔穿孔上方3- 5cm處放置一胃管，同時(shí)放置第2支胃管于胃內(nèi)，持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后禁食、禁水、靜脈營養(yǎng)、抗生素治療等。術(shù)后第10天內(nèi)鏡檢查，觀察食管穿孔局部愈合情況，決定何時(shí)進(jìn)食。

預(yù)防方法：

 EMR、 MBM 和ESD是內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)，隨著經(jīng)驗(yàn)積累、操作熟練，并發(fā)癥將會減少。根據(jù)EMR操作流程，為避免穿孔，有兩點(diǎn)需要注意：

①黏膜下注射鹽水時(shí)，要充分抬舉病灶范圍的黏膜，并要超出病灶周圍邊緣至少約為0。5cm。這樣，吸入套帽內(nèi)的黏膜應(yīng)充分游離于固有肌層的黏膜，避免帶入固有肌層組織。

②根據(jù)病灶大小，選擇不同型號的透明帽。因?yàn)橥该髅钡拇笮〖赐该髅眱?nèi)的容量，決定吸入的黏膜量。吸入透明帽內(nèi)的黏膜適量，將會避免由于吸入黏膜過量，造成挾帶肌層的可能。

③下一塊病變的切除應(yīng)緊鄰上一切除創(chuàng)面下界，避免吸入已切除創(chuàng)面的固有肌層。根據(jù)MBM操作流程，為避免穿孔，需要注意：①套扎前和套扎后均應(yīng)適當(dāng)充氣使食管腔舒展，避免吸入過多黏膜。②套扎后用內(nèi)鏡前端的透明帽反復(fù)推動(dòng)套扎圈的根部，至少3次。③下一塊病變的切除應(yīng)緊鄰上一切除創(chuàng)面下界，避免吸入已切除創(chuàng)面的固有肌層。

ESD操作時(shí)需注意：

①操作者應(yīng)及時(shí)沖洗或吸清腔內(nèi)的氣體以保證良好的視野。

②充分的黏膜下注射，判斷黏膜下層與固有肌層的分界再進(jìn)行剝離。

③根據(jù)病變特征選擇合適的操作器械，從而避免穿孔的發(fā)生。

（3）隱性穿孔

即黏膜和部分內(nèi)環(huán)肌層被切除。但食管縱肌層保存完好。在無黏膜保護(hù)的狀態(tài)下，如果食管腔內(nèi)氣壓過高，則縱肌層的肌纖維膨脹成柵欄狀，氣體有可能從肌纖維間隙被擠壓至縱隔。此時(shí)，在X線照片上可見食管周圍有氣泡狀影像， 但此時(shí)病人一般無臨床癥狀。隱性穿孔一般不需處理。如果X線片上氣泡影較多，可放置一胃管在食管腔內(nèi)，持續(xù)吸引，降低食管腔內(nèi)氣壓，避免氣體繼續(xù)外溢。禁食、禁水48小時(shí)一般均可治愈。

3.2 胃穿孔

（1）術(shù)中穿孔

診斷：當(dāng)發(fā)生術(shù)中穿孔時(shí)，內(nèi)鏡下直觀表現(xiàn)為胃壁塌陷，黏膜皺襞皺縮，內(nèi)鏡下充氣無法將胃壁充開，當(dāng)發(fā)生此類情況時(shí)應(yīng)當(dāng)高度懷疑術(shù)中穿孔。詳細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面有無瘺口，觀察是否有皮下氣腫出現(xiàn)。如內(nèi)鏡下能夠觀察到胃壁外大網(wǎng)膜或胃壁外臟器則可更加肯定穿孔的發(fā)生。有條件者可拍攝患者左側(cè)臥位X片，觀察是否有腹部游離氣體出現(xiàn)以便及時(shí)確診。。

治療：以內(nèi)鏡下處理為主。發(fā)現(xiàn)術(shù)中穿孔后，應(yīng)立即充分吸引胃腔內(nèi)氣體，并以止血夾封閉穿孔，當(dāng)穿孔較大時(shí)可利用大網(wǎng)膜將其封閉。由于術(shù)前患者大多禁食或進(jìn)行過腸道準(zhǔn)備，穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕，金屬夾縫合穿孔后氣腹可以很快得到控制，保守治療一般均能成功。

術(shù)后治療：

①監(jiān)測血壓、血氧飽和度和心電圖等重要生命體征；

②術(shù)后持續(xù)胃腸減壓；

③嚴(yán)重穿孔氣腹可能導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征（ACS），從而引起呼吸功能受損或休克等，因此當(dāng)腹腔內(nèi)高壓時(shí)，應(yīng)使用14G穿刺針在腹部B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺抽氣減壓；

④由于術(shù)前禁食及胃酸的抗菌作用，胃腔內(nèi)相對為無菌狀態(tài)，因此在穿孔封閉后，只需預(yù)防性靜脈使用抗生素2天。

（2） 術(shù)后遲發(fā)性穿孔

診斷：ESD術(shù)后遲發(fā)性穿孔更為少見。潰瘍穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為3種類型，即急性、亞急性和慢性。穿孔的類型主要取決于切除病變部位。如胃的前壁或上下緣的潰瘍，容易產(chǎn)生急性穿孔；位于胃后壁的潰瘍，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制往往產(chǎn)生慢性穿孔。急性穿孔可表現(xiàn)為較典型的穿孔癥狀，穿孔前潰瘍癥狀常有加重，突發(fā)上腹部劇烈持續(xù)的疼痛，并迅速蔓延至全腹，可伴有惡心嘔吐或合并有休克癥狀：腹肌緊張強(qiáng)直呈板樣硬（但老年人腹肌松弛，故肌強(qiáng)直不明顯），有明顯壓痛及反跳痛；肝濁音區(qū)縮小或消失；腸鳴音減弱或消失；直腸指診檢查右側(cè)有壓痛。慢性穿孔則上述癥狀表現(xiàn)不典型。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。輔助檢查：X線檢查膈下有游離氣體存在，B超及腹膜腔穿刺可發(fā)現(xiàn)腹腔積液，即可明確診斷。

處理：術(shù)后遲發(fā)性穿孔往往是微小穿孔，極少出現(xiàn)大的穿孔，主要仍以內(nèi)科保守治療為主，措施為：

①監(jiān)測血壓、血氧飽和度和心電圖等重要生命體征，

②持續(xù)胃腸減壓、禁食、半臥位，直至肛門排氣，腸鳴音恢復(fù)，腹膜炎體征明顯減輕為止；

③抑制胃酸分泌藥物的應(yīng)用；

④維持水電解質(zhì)平衡及靜脈高營養(yǎng)；

⑤應(yīng)用抗生素進(jìn)行感染控制；

⑥如持續(xù)保守治療不能有效，則可考慮急診手術(shù)治療。

4. 狹窄

4.1 食管腔狹窄

如切除病變范圍小于食管全周的3/4，術(shù)后食管很少發(fā)生狹窄，無吞咽困難等癥狀，更無需擴(kuò)張。如切除病變范圍大于食管全周的3/4，75-9 0%的患者術(shù)后食管發(fā)生狹窄，且有不同程度的吞咽困難，這些病人需要術(shù)后擴(kuò)張，術(shù)后2個(gè)月開始擴(kuò)張，每兩周一次，擴(kuò)張3- 4次后一般狹窄均明顯緩解，可正常進(jìn)食。

4.2 胃腔狹窄

EMR及ESD術(shù)后胃出現(xiàn)狹窄的幾率較低，出現(xiàn)狹窄的主要部位在胃竇及幽門，多為全周切除，如無臨床癥狀，無需處理。如有不同程度的幽門梗阻，內(nèi)鏡下擴(kuò)張可作為一種處理方法，一般均可緩解。

在國家衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防控制局癌癥早診早治項(xiàng)目（農(nóng)村）專家委員會數(shù)據(jù)管理及評估專家組領(lǐng)導(dǎo)下，上消化道癌早診早治項(xiàng)目（農(nóng)村）數(shù)據(jù)管理工作組具體負(fù)責(zé)上消化道癌篩查及早診早治項(xiàng)目數(shù)據(jù)管理、使用及評價(jià)等工作。各省級項(xiàng)目技術(shù)支持與管理單位負(fù)責(zé)本省項(xiàng)目數(shù)據(jù)管理、使用及評價(jià)。所有篩查醫(yī)院必須統(tǒng)一使用上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)上報(bào)篩查數(shù)據(jù)和圖片，并指定專人負(fù)責(zé)，做好數(shù)據(jù)上報(bào)、整理、分析與利用。

本項(xiàng)目收集的資料包括篩查醫(yī)院臨床所有胃鏡檢查病例的基本情況、內(nèi)鏡和病理檢查結(jié)果、隨訪和治療結(jié)果及相應(yīng)圖片資料等。篩查醫(yī)院按數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的導(dǎo)入字段模板格式從醫(yī)院信息系統(tǒng)批量導(dǎo)出或先導(dǎo)出再按導(dǎo)入模板格式匯總，經(jīng)質(zhì)控員檢查合格后按每月一次進(jìn)行資料上傳，篩查發(fā)現(xiàn)的陽性病例同時(shí)上報(bào)內(nèi)鏡和病理報(bào)告單及圖片資料。

實(shí)行依申請導(dǎo)出機(jī)制，規(guī)范數(shù)據(jù)導(dǎo)出，保障數(shù)據(jù)使用安全。各級數(shù)據(jù)導(dǎo)出需經(jīng)癌癥早診早治項(xiàng)目（農(nóng)村）專家委員會數(shù)據(jù)管理及評估專家組授權(quán)同意；數(shù)據(jù)導(dǎo)出使用管理遵循誰導(dǎo)出、誰負(fù)責(zé)和誰使用、誰負(fù)責(zé)的原則。

所有與項(xiàng)目有關(guān)的文件、報(bào)告、方案或信息都要嚴(yán)格保密。未經(jīng)專家委員會授權(quán)，各省級項(xiàng)目支持單位、各項(xiàng)目單位和個(gè)人不得對外發(fā)布任何信息，并對信息保密。同時(shí)，配置服務(wù)器的省份應(yīng)做好相關(guān)安全防護(hù)工作。

為保證項(xiàng)目順利實(shí)施并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，必須對項(xiàng)目中的每一環(huán)節(jié)采取嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，包括篩查階段的質(zhì)量控制、人員培訓(xùn)的質(zhì)量控制、現(xiàn)場工作的質(zhì)量控制等。

所有參與項(xiàng)目工作的醫(yī)務(wù)人員均須接受培訓(xùn)。培訓(xùn)后由培訓(xùn)單位進(jìn)行考核，并對考核合格人員頒發(fā)合格證書，方可參加此工作。培訓(xùn)合格證書存放于醫(yī)療機(jī)構(gòu)備查。實(shí)施項(xiàng)目的內(nèi)鏡、病理等專業(yè)人員需按國家規(guī)定持證上崗并按方案培訓(xùn)合格后方可進(jìn)行項(xiàng)目工作，相關(guān)資格證書復(fù)印件報(bào)省級管理機(jī)構(gòu)備案。對出現(xiàn)工作質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的地區(qū)首先進(jìn)行整改，連續(xù)2年工作質(zhì)量不達(dá)標(biāo)應(yīng)暫停開展項(xiàng)目工作。出現(xiàn)其它問題，經(jīng)省級管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為不再適合開展工作的地區(qū)，可經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門同意后予以調(diào)整。

（1）制定明確的管理方案和技術(shù)方案。各省、市級行政管理機(jī)構(gòu)和技術(shù)管理機(jī)構(gòu)制定詳細(xì)的項(xiàng)目管理方案和技術(shù)方案，做到分工明確、責(zé)任到人，保證工作質(zhì)量。重點(diǎn)做到流程合理、優(yōu)勢互補(bǔ)、職責(zé)清楚、合作發(fā)展。

（2）人員資質(zhì)和培訓(xùn)。嚴(yán)格保證各個(gè)環(huán)節(jié)工作人員具備所需的工作資質(zhì)和工作背景，經(jīng)過培訓(xùn)合格后方可進(jìn)行項(xiàng)目工作。各省在全國培訓(xùn)會以后，應(yīng)對各省的具體工作方案開展省級和市級具體工作人員的培訓(xùn)，考核合格后方可開始工作。

（3）現(xiàn)場工作的質(zhì)量控制。在現(xiàn)場工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置質(zhì)控員，以保證工作完成的質(zhì)量。如：內(nèi)鏡檢查完成后需經(jīng)質(zhì)控員確認(rèn)所有篩查信息完整無誤后方可結(jié)束篩查。

（3）突發(fā)事件的處理。突發(fā)事件由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)立即妥善處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施落實(shí)，同時(shí)應(yīng)立即報(bào)告給上級衛(wèi)生行政部門。

加強(qiáng)對隨訪人員的隨訪管理，內(nèi)鏡檢查應(yīng)安排專人定時(shí)通知隨訪人員進(jìn)行隨訪。隨訪應(yīng)嚴(yán)格按照技術(shù)方案制定的隨訪原則進(jìn)行隨訪。

國家衛(wèi)生健康委員會疾控局癌癥早診早治項(xiàng)目（農(nóng)村）專家委員會每年組織國家級專家（項(xiàng)目管理、內(nèi)鏡及病理等專業(yè)），對項(xiàng)目參與單位進(jìn)行項(xiàng)目督導(dǎo)、評估和考核（具體參考《上消化道癌早診早治項(xiàng)目（農(nóng)村）督導(dǎo)評估方案》）。省、市級技術(shù)管理單位每年對參與單位進(jìn)行不少于一次的項(xiàng)目督導(dǎo)，并在項(xiàng)目年度工作結(jié)束時(shí)給予評估和考核。

項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)生的突發(fā)事件由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)立即妥善處理，同時(shí)應(yīng)立即報(bào)告省級衛(wèi)生健康部門、國家項(xiàng)目辦和國家衛(wèi)健委疾控局。

我國為上消化道癌的高發(fā)國家，其危害在高發(fā)地區(qū)尤甚。對上消化道癌的防治雖經(jīng)數(shù)十年的努力，治療效果并不理想。這主要由于上消化道癌早期沒有典型癥狀，因癥狀而就診者已多屬于中晚期，而中晚期癌癥的臨床治療效果不佳且花費(fèi)大。因此，在高危人群中積極開展預(yù)防、篩查和早診早治是改變上消化道癌防治現(xiàn)狀的重要策略與舉措。大量的篩查實(shí)踐及臨床觀察都支持在。上消化道癌高危人群中開展食管癌、賁門癌和胃癌的篩查，以早期發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期癌。經(jīng)過十多年的努力，在我國上消化道癌高發(fā)區(qū)開展人群篩查，目前項(xiàng)目已覆蓋全國29個(gè)省市，194個(gè)市縣區(qū)，已使145萬人享受到了免費(fèi)的國家惠民項(xiàng)目篩查，發(fā)現(xiàn)患者23，290例，其中有74。 0%的患者為早期癌，有83。0%的患者得到了規(guī)范、有效和合理的治療，取得明顯成效。

由于目前在上消化道癌高發(fā)區(qū)開展的上消化道癌高危人群篩查覆蓋面少，不能使更多人群享受到上消化道癌篩查適宜技術(shù)，為此上消化道癌機(jī)會性篩查的推廣，能讓更多百姓享受到惠民工程帶來的益處。機(jī)會性篩查方法是應(yīng)用內(nèi)鏡對基層/社區(qū)、體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)院就診高危人群進(jìn)行全面檢查，是提高成本效益的篩查方法，該方法敏感度高，特異型強(qiáng)，技術(shù)要求較高，但效果好，可同時(shí)完成篩查及診斷，可以查出不同程度的癌前病變和早期食管癌、賁門癌和胃癌。內(nèi)鏡檢查是技術(shù)性比較強(qiáng)的操作，技術(shù)的培訓(xùn)與掌握需要較長的時(shí)間，篩查方案的實(shí)施也需要流行病學(xué)、內(nèi)鏡、病理等多學(xué)科協(xié)作。因此，該方案適合于我國上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治的項(xiàng)目點(diǎn)。經(jīng)過大量上消化道癌人群篩查的實(shí)踐證實(shí)，上消化道癌適宜技術(shù)的篩查完全適合在人群中應(yīng)用和推廣，而對于機(jī)會性篩查的實(shí)施尚處于探索階段，鼓勵(lì)機(jī)會性篩查項(xiàng)目單位在項(xiàng)目實(shí)施過程中，加強(qiáng)對本篩查方案的科學(xué)評價(jià)，以促進(jìn)上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治的健康發(fā)展。

附錄1 篩查用表

表1 上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治知情同意書（參考）

表2 上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治體格檢查表 注：有關(guān)內(nèi)鏡、病理、治療與隨訪等篩查用表參照“上消化道癌機(jī)會性篩查及早診早治網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)”制定的表格執(zhí)行。