橈骨遠(yuǎn)端骨折非常常見，約占全身骨折1/6。是臨床上最常見的骨折之一。治療的主要目的是重建橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)，包括恢復(fù)橈骨高度、整復(fù)關(guān)節(jié)面臺階或分離、恢復(fù)掌傾角和尺偏角、維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定等，從而盡可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目前尚無足夠的臨床證據(jù)證明哪種方法最佳，不同骨折類型存在不同治療方案。
橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療
對功能的需求：
1.保守治療OR手術(shù)治療
隨著解剖、力學(xué)、材料、新的內(nèi)固定物的出現(xiàn)，最主要是患者對功能的要求不斷進(jìn)步，現(xiàn)在有一種橈骨遠(yuǎn)端骨折從保守的趨勢到手術(shù)治療轉(zhuǎn)化的特點。當(dāng)然，這不是說所有的橈骨遠(yuǎn)端骨折都需要手術(shù)，一大部分人通過保守治療，有一部分需要通過手術(shù)治療來改善功能，提高生活質(zhì)量。
另外，病人對功能的要求是非常重要的因素，對醫(yī)生的治療決策有很大影響。比如老年人退休后對于功能沒有特殊要求，即使骨折移位很明顯，但患者只要求無痛的、對日常生活沒有影響的、可以活動的腕關(guān)節(jié)，這樣的患者可以通過保守治療來達(dá)到。
如果患者是做技術(shù)工作，或者是白領(lǐng)，需要經(jīng)常用到手、鼠標(biāo)，這時候需要一個良好的可以自由活動的無痛的腕關(guān)節(jié)，盡可能早的恢復(fù)功能，在這樣的情況下，尤其是骨折移位明顯、關(guān)節(jié)面受累的情況下，保守治療并不是最佳選擇。
、
2.治療方式的選擇：
1）患者因素
骨折本身的情況
全身狀況
骨質(zhì)疏松?
局部軟組織情況
對功能的要求
2）醫(yī)生干預(yù)
理念、技術(shù)
可用的資源
3.治療方案：
1）保守：
閉合復(fù)位
石膏 /夾板
2）手術(shù)：
閉合/切開
內(nèi)/外 固定
混合固定
保守治療
閉合復(fù)位或者石膏、夾板、外固定，對于所有的患者來說都是有意義的，哪怕是移位非常明顯、關(guān)節(jié)面已經(jīng)劈裂、塌陷的患者，用常規(guī)人的觀念，這種病人手法復(fù)位不可能達(dá)到良好的治療效果。但我們還是需要給患者一個手法復(fù)位，原因就是手法復(fù)位可以快速緩解患者的疼痛，讓移位的骨塊基本恢復(fù)到相對正常的位置，為下一步治療提供良好的條件。
1.手法復(fù)位：
手法復(fù)位之后有石膏、外固定夾板，每種方式都有其優(yōu)點，石膏是目前最常應(yīng)用的，可以起到很好的塑形作用，而且現(xiàn)在的高分子石膏可以很好的貼附皮膚，同時可以減少刺激感。而小夾板應(yīng)用非常方便，對于移位明顯的骨折，通過不跨關(guān)節(jié)的固定可以起到早期的輔助，減少患者的疼痛，利于觀察患肢末梢血運。
2.石膏：
1）短臂-長臂：效果相似
對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，有些學(xué)者認(rèn)為長臂石膏可以起到良好的效果，但最新文獻(xiàn)顯示，不管是長臂石膏還是短臂石膏，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效是相似的。因此，為了不增加患者的不適或痛苦，沒有必要對患者進(jìn)行長臂石膏固定。
關(guān)于石膏固定的位置，有些人認(rèn)為旋前，有些認(rèn)為應(yīng)該中立，這其實應(yīng)該是根據(jù)骨折移位的類型和方向來決定的。
2）Colles: 避免極度屈尺偏位
Colles骨折即橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位的骨折，而且是橈骨骨折中占比最高、最常見的骨折，這跟大多數(shù)人跌倒時伸手姿勢有關(guān)。所以，為了糾正向背側(cè)移位、向尺側(cè)移位，需要掌屈尺偏，在復(fù)位時采取牽引、掌屈尺偏來糾正橈骨遠(yuǎn)端短縮和側(cè)方移位，固定時不能因為要維持骨折的穩(wěn)定而采取極度掌屈尺偏位，因為這對腕管內(nèi)正中神經(jīng)的卡壓有一定的副作用。
再移位率高: ? 6w
有文獻(xiàn)證實橈骨遠(yuǎn)端骨折再移位的發(fā)生風(fēng)險很高，有人統(tǒng)計，接近1/2的骨折在6周內(nèi)發(fā)生移位，這個比例相當(dāng)高。有時你認(rèn)為很穩(wěn)定的骨折，只采用石膏固定，但到6周后仍有移位的發(fā)生。
3.手術(shù)指征：
橈側(cè)傾斜≥15?(AP view)
橈骨短縮 >3 mm (AP view)：與健側(cè)對比
背傾 > 10?, 掌傾>20? (L view)
關(guān)節(jié)面臺階或分離 > 2 mm
此標(biāo)準(zhǔn)是臨床上大多數(shù)學(xué)者所接受、認(rèn)同的，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者來院后，有上述傾向，通過手法復(fù)位、石膏臨時固定后，發(fā)現(xiàn)仍然沒有達(dá)到理想的標(biāo)準(zhǔn)，這時候就需跟患者商量需要進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)，來達(dá)到更好的復(fù)位。
是否穩(wěn)定？
如果是初始骨折的患者來院，發(fā)現(xiàn)患者的骨折很嚴(yán)重，經(jīng)過閉合復(fù)位、石膏外固定得到很好的復(fù)位，這時候如何判斷復(fù)位后是否穩(wěn)定呢？也就是說復(fù)位后發(fā)生再移位的風(fēng)險有多高？
骨折不穩(wěn)定的因素：
危險因素≥3個
(1) 初始背側(cè)成角 > 20°
(2) 背側(cè)干骺粉碎
(3) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折
(4) 合并尺骨莖突
(5) 年齡 >60 y
（Lafontaine M, et al Stability assessment of distal radius fractures. Injury 1989）
此時需要明確的跟患者溝通，雖然經(jīng)過前期的保守治療取得了初步滿意的效果，但發(fā)生再移位的風(fēng)險非常高，建議患者采取進(jìn)一步的外科干預(yù)。
橈骨高度丟失 : > 6.5 mm
橈偏角丟失: > 6.5°
年齡 >52
（Tahririan MA etal. J Res Med Sci 2013）
以上都是學(xué)者們根據(jù)不同的研究結(jié)果得出的結(jié)論，大家不需要記住這些死的教條，但是需要知道：在初始移位比較嚴(yán)重，存在干骺端粉碎骨折沒有支撐、患者年齡比較大、骨質(zhì)疏松的情況下，發(fā)生骨折再移位的風(fēng)險比較高，治療時需謹(jǐn)慎。
手術(shù)治療
閉合復(fù)位 + 克氏針
閉合復(fù)位 + 外固定架(+/-克氏針)
ORIF +/-(骨加強)
ORIF +外固定架+/-(骨加強)
挽救性手術(shù)
…
1.閉合復(fù)位 + 克氏針：
優(yōu)點：簡單、損傷小，患者易接受，無需二次手術(shù)
缺點：
再移位風(fēng)險高：25-33%
針道感染
針?biāo)蓜印⒁莆?/p>
刺激軟組織
2.閉合復(fù)位 + 特殊空心螺紋釘：
指征:
不穩(wěn)定
關(guān)節(jié)外
其他固定的輔助
3.閉合復(fù)位 + 外固定架(+克氏針)：
跨關(guān)節(jié)：
牽引過度：
復(fù)位丟失
不跨關(guān)節(jié)：
適用局限:
更好的影像學(xué)和臨床結(jié)果
4.ORIF：
入路: 掌側(cè) V 背側(cè) V 聯(lián)合?
內(nèi)固定:
克氏針
螺釘
鋼板螺釘 （傳統(tǒng)鋼板、鎖定鋼板）
張力帶
髓內(nèi)釘
掌側(cè)：
病例為掌側(cè)緣剪切骨折，通過切開復(fù)位內(nèi)固定，取得了比較好的療效。
背側(cè)：
病例為向背側(cè)移位，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)了明顯塌陷，通過背側(cè)入路，用鈦鋼板固定，取得了良好的治療效果。
5.三柱理論：這是必須知道且對治療有意義的理論
混合固定(Plate+EF)
6.掌側(cè)緣極遠(yuǎn)端 Fx：非常容易發(fā)生再移位，如若沒有很好的固定，則很難達(dá)到所需要的理想的內(nèi)固定。
月骨窩
長、短橈月韌帶附著
導(dǎo)致橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)
普通掌側(cè)鋼板– 固定不牢固
合并尺骨莖突骨折：
DRFx內(nèi)固定后
DRUJ 穩(wěn)定
無論尺骨莖突骨折水平和移位程度,
不影響腕關(guān)節(jié)功能
尺骨莖突fx：
關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端是否需要骨加強?
自體 V 異體 V 人工合成
結(jié)構(gòu) v 充填
可注射骨水泥
沒有可靠的證據(jù)支持或反對植骨……大家可以根據(jù)自己在臨床手術(shù)時遇到的實際情況進(jìn)行選擇。
來源：本文為好醫(yī)術(shù)作者原創(chuàng)整理自李海豐教授《橈骨遠(yuǎn)端骨折診療技術(shù)專題課程》課件！
